贾 巍 张红真 王文娟 赵光远 姜玉荣 尹长恒

(河北省哈励逊国际和平医院，衡水市 053000，E-mail：hypwkjw@126.com)

论著·临床研究

粗针穿刺活检在乳腺癌术前诊断中的应用及新辅助化疗前后分子生物学指标的变化▲

贾 巍 张红真 王文娟 赵光远 姜玉荣 尹长恒

(河北省哈励逊国际和平医院，衡水市 053000，E-mail：hypwkjw@126.com)

目的 探讨超声引导下粗针穿刺活检(CNB)在乳腺癌患者术前诊断中的应用价值，以及新辅助化疗前后分子生物学指标的变化。方法 选取142例疑诊乳腺癌患者均术前于超声引导下行CNB。47例患者CNB病理确诊后可直接行乳腺癌改良根治术，未经免疫组化检测，将其CNB的病理检查与术后病理检查结果进行对比分析；其余95例患者经CNB病理确诊及检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体2(Her-2)、细胞增殖抗原Ki-67等分子生物学指标后，采用TE方案(表柔吡星+紫杉醇)行新辅助化疗，化疗结束后再行手术治疗，比较化疗前后ER、PR、Her-2、Ki-67表达情况。结果 47例直接行乳腺癌根治术患者中，CNB 病理诊断准确率为91.48%(43/47)，假阴性率为0；95例术前行TE方案化疗的患者中，化疗后ER、PR、Her-2、Ki-67表达不同程度减弱，其中化疗后Ki-67的阳性转阴性比例及表达减弱比例均高于其他3个指标。结论 超声引导下CNB可于术前明确乳腺癌病理诊断，对治疗方案的制定有重要指导意义。经TE方案新辅助化疗后，Ki-67表达阳性转阴性率显著升高。

乳腺癌；粗针穿刺活检；新辅助化疗；细胞增殖抗原Ki-67；雌激素受体；孕激素受体；人类表皮生长因子受体2

近年来，我国乳腺癌的发病率逐年增高，已位居恶性肿瘤首位，年增长率高达4%，对患者的身心健康造成严重威胁[1]。手术前明确病理诊断是提高乳腺癌患者治愈率与生存率的关键。超声引导下粗针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)作为一种微创技术，能够安全准确地取得足量乳腺组织进行病理诊断，已成为术前明确病理诊断的重要方法[2]。病理组织学诊断及免疫组织化学检测可以为判断乳腺癌患者是否需要术前新辅助化疗及化疗药物选择提供重要依据。本研究术前应用超声引导下CNB对乳腺癌患者进行穿刺病理及免疫组化检查，并将检测结果与术后的检测结果进行比较，以探讨CNB在乳腺癌术前诊断中的临床价值，以及新辅助化疗前后乳腺癌患者分子生物学指标的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年3月至2014年11月我院收治的疑诊乳腺癌女性患者142例，年龄28～69岁，中位年龄48岁，绝经前103例(72.53%)，绝经后39例(27.46%)。142例患者均于术前行超声引导CNB并获得病理诊断，其中47例(33.09%)CNB确诊后可行根治术治疗并且无降期保乳要求，未经免疫组化检测直接行一期乳腺癌改良根治术；95例(66.9%)经雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)、细胞增殖抗原Ki-67检测后行TE(表柔吡星+紫杉醇)方案新辅助化疗。

1.2 术前穿刺活检方法 采用GE公司Logqic 5超声诊断仪，配有穿刺引导装置，定位探头频率为5～12 MHz，穿刺活检使用16 G活检针。患者穿刺前常规检查血常规、出血时间及凝血时间及常规超声检查。患者取仰卧位，充分暴露乳腺穿刺部位，以乳头为中心放射状进行扫查，并检查双侧腋窝处。选取皮肤与病灶间最优距离为进针途径。常规消毒穿刺区域，用2%利多卡因局部麻醉后，于超声引导下将16G穿刺针逐渐送入，当针尖到达肿块内缘时，推进针芯入肿块内部后激发活检针，迅速拔针，取出标本组织，每个病灶取出组织条4～5条，一般为1.5～2.0 cm长，对于较大肿块，经同一穿刺针道不同方向取材。标本立即固定于10%甲醛溶液，行常规苏木精-伊红(hematoxylin-eosin，HE )染色病理学诊断，免疫组化法检测分子生物学指标(ER、PR、Her-2、Ki-67)，同时针芯中组织送病理检查。穿刺完毕后无需缝合，常规消毒后无菌贴粘贴即可。

1.3 新辅助化疗方案 本研究对进行乳腺癌新辅助化疗的95例患者均采用紫杉醇联合蒽环类化疗药物的TE方案。化疗药物具体剂量：每周期表柔吡星的总量75 mg/m2(于每周期第1、2天分次静脉滴注)、紫杉醇总量175 mg/m2(于每周期第2天静脉滴注)，21 d为1个周期，全部病例化疗后48 h均给予粒细胞集落刺激因子支持治疗。本组95例患者均在完成4个TE周期化疗、评估疗效后实施手术治疗。

1.4 手术后标本采集 术前超声定位标记病灶部位，外科手术切除乳房或病灶标本后于离体15 min内获取肿瘤标本；超声不能发现的病灶，结合化疗前的病历资料，取大体标本连续切开以寻找病变部位。所有标本分别常规切片HE染色进行病理组织学诊断，用免疫组化方法对95例行TE方案化疗的患者检测ER、PR、Her-2、Ki-67的表达情况。

1.5 免疫组织化学结果判定

1.5.1 ER、PR：阳性染色为细胞核内出现棕黄色颗粒。采用美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)与美国病理医师学会(College of American Pathologists，CAP)组成的国际专家组于2010年6月联合制订并发布的《ASCO/CAP乳腺癌激素受体免疫组化检测指南》[3]为具体判读标准。根据整张切片的平均着色强度将染色强度分为弱、中等和强3个等级。本研究将ER或PR肿瘤细胞核的着色>1%定义为ER或PR表达阳性，着色1%～25%癌细胞内颗粒呈淡黄色记录为ER(+)或PR(+)，着色25%～50%癌细胞内棕色颗粒较深记录为ER(++)或PR(++)，着色>50%癌细胞内棕色颗粒量多呈深棕色记录为ER(+++)或PR(+++)；将ER或PR肿瘤细胞核的着色<1%定义为ER或PR表达阴性，记录为ER(-)或PR(-)。

1.5.2 Her-2：阳性反应为细胞膜染色呈黄色或棕黄色。免疫组化判读标准参照2007年ASCO/CAP联合发布的乳腺癌Her-2检测指南共识[4]以及2009年中国乳腺癌HER-2检测指南[5]：Her-2阳性记录为(+++)，指>30%的肿瘤细胞的胞膜呈均匀、连续的强染色；Her-2表达状况不确定记录为(++)，指<10%的肿瘤细胞有完整的胞膜染色，但是染色不均匀，或者强度较弱；少数情况下≤30%的肿瘤细胞所呈现强的、完整的胞膜染色，也判读为(++)；如出现Her-2(++)则进一步查Fish明确有无基因扩增；Her-2阴性记录为(-)～(+)，指任何比例的肿瘤细胞有微弱的、不完整的胞膜染色或无着色。1.5.3 Ki-67：阳性标志是细胞核出现棕黄色颗粒。阴性：<14%的肿瘤细胞胞核染色阳性；低表达：14%～25%肿瘤细胞胞核染色阳性；中表达：>25%～50%肿瘤细胞胞核染色阳性；高表达：>50%肿瘤细胞胞核染色阳性。

1.6 统计学分析 釆用SPSS 17.0软件分析统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 直接手术的47例患者术前CNB与术后病理诊断结果比较 47例乳腺癌CNB后直接行乳腺癌改良根治术患者中，术前CNB病理结果中浸润性导管癌31例(65.95%)、小叶癌5例(10.63%)、导管原位癌6例(12.76%)、导管内癌3例(6.38%)、黏液腺癌2例(4.25%)；术后病理诊断为浸润性导管癌35例(74.46%)、小叶癌5例(10.63%)、导管原位癌5例(10.63%)、黏液腺癌2例(4.25%)。35例浸润性导管癌中，CNB误诊为导管内癌3例、导管原位癌1例，无漏诊病例，CNB后病理诊断准确率为91.48%(43/47)，假阴性率为0。

2.2 新辅助化疗的95例患者化疗前后免疫组化结果比较 142例患者中95例(66.9%)乳腺癌经TE方案新辅助化疗后ER、PR、Her-2、Ki-67的表达不同程度减弱(见图1)。化疗后Ki-67的阳性转阴性比例及表达减弱比例较高，见表1。

表1 95例患者TE方案 化疗前后ER、PR、Her-2及Ki-67表达变化

A1 化疗前ER表达(+++) A2 化疗后ER表达(++) B1 化疗前PR表达(+++) B2 化疗后PR表达(++)

C1 化疗前Her-2表达(+++) C2 化疗后Her-2表达(+) D1 化疗前Ki-67表达(++) D2 化疗后Ki-67表达(-)

图1 TE方案新辅助化疗前后典型免疫组化图片比较(SP40，×10)

3 讨 论

随着女性乳腺癌发病率不断升高，发病年龄也日趋年轻化，较早地筛查乳腺癌对于降低患者的死亡率、提高患者生活质量就显得尤为重要。当前，彩色多普勒超声检查已成为筛查乳腺结节的主要方法。但对于乳腺结节较小的情况下，乳腺癌的超声影像学特征表现并不十分显著，从而使得声像表现介于良性和恶性间的肿块不能够获得明确诊断[6]。超声引导下CNB是乳腺癌病变的微创检查方法，其定位准确、取材量大，不仅能进行组织学病理检查，还可行免疫组化检测，避免了手术切除活组织检查造成的创伤，该方法已逐步成为乳腺癌早期诊断以及手术前活检替代术中冰冻切片的重要方法[7]。目前，术前穿刺细胞学检查自应用于术前乳腺癌检测，引起了国内外学者的广发关注，已成为术前诊断乳腺癌的重要检查手段[8]。

在临床应用中，为减少假阴性病例的发生，应以穿刺路径最短、所取活检组织最多为目的，尝试多角度观察乳腺病灶，多次取材，尤其对于直径<0.5 cm的病变更为重要[9]。de Lucena等[10]报告6次取材的准确率达96.6%。本研究中穿刺活检每个病灶取出组织条4～5条，极大提高了病理结果的准确率，也为患者的免疫组化检查提供了条件，可见穿刺活检取材宜≥4条。细针穿刺由于取材标本量不足，故不能充分显示病变的组织结构，国内学者报告了其假阴性率约为15%[11]。本研究采用了CNB进行取材，在47例CNB后直接行乳腺癌改良根治术的患者中，假阴性率为0，明显低于上述细针穿刺的假阴性率；而术前CNB诊断准确率为91.48%，提示CNB可达到开放性活检的效果。同时国内有研究表明，术前经皮穿刺活检并不会增加复发、转移风险，提示CNB具有较高的安全性[12]。

新辅助化疗是乳腺癌全身治疗的重要组成部分，但选择高效的化疗药物、制定个体化方案和预测治疗效果等方面仍需进一步研究[13]。临床研究显示蒽环类药物联合其他化疗药物(紫杉醇类等)的应用在乳腺癌新辅助化疗中取得显著的临床疗效，能使病理完全缓解率提高6%～16%[14]。有研究报告术前采用TE方案化疗有效率达81.1%，治疗后患者临床分期及淋巴结分期较治疗前亦有显著下降[15]。当前，临床上CNB是乳腺癌生物学信息获取的主要途径，其中ER、PR、Her-2、Ki-67等分子学信息是选择乳腺癌治疗方案的重要参考指标。新辅助化疗前后分子生物学指标的改变是由于新辅助化疗直接引起或肿瘤异质性所致。Ki-67的表达状况可反映肿瘤的增殖活性，有关乳腺癌术前新辅助化疗的研究结果显示，新辅助化疗后Ki-67的表达下降，阳性率降低[16]。本研究发现，新辅助化疗后ER、PR、Her-2、Ki-67表达均有不同程度减弱，且化疗后的Ki-67阳性转阴性比例及表达减弱比例较高，该结果与Faneyte等[17]的研究结果相似。

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Application of core needle biopsy to preoperative diagnosis of breast cancer and changes of molecular biology indices before and after neoadjuvant chemotherapy

JIAWei,ZHANGHong-zhen,WANGWen-juan,ZHAOGuang-yuan,JIANGYu-rong,YINChang-heng

(HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui053000,China)

Objective To explore the application value of ultrasound-guided core needle biopsy(CNB) in preoperative diagnosis in patients with breast cancer,and the changes of molecular biology indices before and after neoadjuvant chemotherapy.Methods Ultrasound-guided CNB was performed before surgery in 142 patients suspected as breast cancer.Forty-seven patients were definitely diagnosed by CNB pathological examination and received the modified radical mastectomy without immunohistochemistry examination,and the pathological result of CBN was compared with the pathological result after surgery.The other 95 patients received neoadjuvant chemotherapy using TE plan(epirubicin+ paclitaxel) after definite diagnosis by CBN pathological examination and molecular biology indices detection including estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR),human epidermal growth factor receptor-2(Her-2) and proliferating cell nuclear antigen Ki-67,and then received surgery following chemotherapy.The expressions of ER,PR,Her-2 and Ki-67 before and after chemotherapy were compared.Results Of 47 patients receiving directly radical mastectomy,the accuracy rate of CBN pathological diagnosis was 91.48%(43/47) and false negative rate was 0.Of 95 patients receiving TE chemotherapy before surgery,the expressions of ER,PR,Her-2 and Ki-67 decreased in vary degrees after chemotherapy,and the proportions of positive Ki-67 turned negative and Ki-67 with decreased expression were higher than those of the other 3 indices(P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided CNB can obtain a definite pathological diagnosis of breast cancer before surgery and has important guiding significance for making a therapy plan.After TE neoadjuvant chemotherapy,the proportion of positive Ki-67 turned negative increases significantly.

Breast cancer,Core needle biopsy,Neoadjuvant chemotherapy,Proliferating cell nuclear antigen Ki-67,Estrogen receptor,Progesterone receptor,Human epidermal growth factor receptor-2

河北省衡水市科技局科研基金(14021A)

贾巍(1981～)，女，硕士，主治医师，研究方向：乳腺疾病。

尹长恒(1963～)，男，本科，主任医师，研究方向：乳腺癌疾病诊治，E-mail：59912377@qq.com。

R 737.9

A

0253-4304(2016)09-1235-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.13

2016-04-19

2016-06-29)