台声洋

溃疡型肠结核并肠穿孔的临床误诊分析

台声洋

目的 探讨溃疡型肠结核并肠穿孔的临床误诊原因及防范措施。方法 回顾性分析2013年～2015年我院收治的2例溃疡型肠结核并肠穿孔误诊病例资料，分析误诊原因，总结方法误诊的措施。结果 1例误诊为克罗恩病，1例误诊为回盲部肿瘤，均经手术及病例证实为溃疡型肠结核并肠穿孔。2例患者经手术及抗结核治疗后痊愈。结论 溃疡型肠结核并肠穿孔起病慢，早期症状及体征不典型，应认真鉴别诊断，保证诊断的准确率。

溃疡型肠结核；肠穿孔；临床误诊

肠结核可分为增殖型、溃疡型、纤维硬化型和溃疡增生型[1]，该病是由结核分枝杆菌造成的特异性感染，主要病灶位置为回盲部，还会引起肠道周边感染，出现一系列并发症。溃疡型肠结核是常见病之一，当溃疡侵犯黏膜层、肌层和浆膜层后，就会引起肠穿孔。溃疡型肠结核早期的临床症状不典型，多表现为普通消化不良症状，但在急性期患者会出现不同程度的发热、盗汗、腹痛、腹泻等症状，严重影响患者的生活质量。由于患者早期症状不显著或存在长期腹痛病史，因肠穿孔引起的临床表现易被忽视，引起临床误诊。本院出现2例溃疡型肠结核并肠穿孔误诊患者，现报道如下。

1　病例资料

1.1病例1

2　结果

2例患者术后均经病理诊断为溃疡型肠结核，术后经胃肠减压、抗感染、抗结核等常规治疗，腹痛、腹泻等症状消失，住院时间7～15 d，半年后痊愈。

3　讨论

3.1临床特点

肠结核常继发于开放性肺结核、喉结核，少数经盆腔结核或结核性肠系膜淋巴结炎等腹腔内结核直接蔓延或血行传播感染。肠结核分为增殖型、溃疡型、纤维硬化型和溃疡增生型四类，其病变位置以回盲部为主，可累及肠道的任何位置。溃疡型肠结核早期症状不典型，与消化道症状相似，在急性进展期以不同程度的发热、盗汗、腹痛、腹泻、消瘦等症状体征为主。溃疡型肠结核最常见的症状是腹泻，患者排便次数增加，每日4～6次，糊状或水样粪便为主，在肉眼下无明显脓液或脓血。伴随疾病的加重，病变范围会扩大，患者腹泻次数增多，粪便有恶臭，且肉眼下可见脓液，但血便较少。腹痛症状出现在右下腹位置，腹泻中痛感较为强烈，还会引起脐部周边疼痛，一些患者在进餐时也会出现腹痛，便后腹痛会得到一定的缓解。并发肠阻梗的患者也会出现右下腹绞痛、腹胀、肠鸣音亢进等症状，多数伴有肠蠕动波[2]。合并局限性腹膜炎或是肠系膜淋巴结核的患者，腹部会出现揉面感，右下腹有中等大小的包块，用手可直接触及。结核菌血症患者的症状表现为发热、盗汗、倦怠、消瘦等，严重时还会引发脂肪肝、水肿等症状[3]。

3.2临床诊断

临床诊断标准如下[4-5]：（1）年轻患者中，有肠外结核或开放性结核史，或与肺结核患者密切接触者；（2）出现腹痛、腹泻或便秘等消化道症状，伴有发热、盗汗等全身症状者；（3）出现右下腹压痛，或伴包块，或无明显诱因的肠阻梗；（4）经血液检查，有中度贫血，淋巴细胞增高，血沉增高者；（5）有糊样粪便，没有粘液或脓血，经常规镜下检查存在少量红细胞和脓细胞。痰液检查显示阴性、结核杆菌检查显示阳性者；（6）X线下显示，钡剂在病变肠段呈现出明显的激惹状态，充盈不佳，且排空速度快。钡剂在病变肠段的上下部位显示出较好的充盈，回肠末端出现钡剂潴留积滞。当病变肠道处于充盈状态，肠道粘膜皱襞呈现粗乱形态，肠壁边缘呈现不规则或锯齿状。肠腔变窄、肠段收缩异常、回盲肠无角度等现象也会呈现出来；（7）当病变部位处于结肠上段时，可辅助纤维结肠镜检查，能够判断肠组织内溃疡的具体位置和性质。

3.3误诊原因

虽然肠结核的症状较多，但多数都不典型，在诊断中可能会误诊为其他肠道疾病。根据我院误诊病例及相关研究，可将误诊原因总结如下[6-7]：（1）患者的临床症状缺乏特异性，通常表现为腹痛、腹胀、排便不规律等消化道疾病症状，造成诊断结果多为消化道疾病，忽略肠结核临床多样化表现及并发症。本组病例中，其中1例因右下腹疼痛伴腹泻，发热明显且消瘦而被误诊为克罗恩病；另1例患者B超显示右下腹肿块，实验室检查血沉诊断为结肠肿物，忽略肠结核；（2）就诊中未全面分析病情，直接从表面症状进行判断和治疗，没有开展进一步探查原因，造成多家医院就诊均未得到正确诊断。由于患者处于急性期，肠穿孔症状较为严重，就需要急诊手术，本研究2例患者均在误诊后开展手术治疗，术后进行病理检查才发现为溃疡型肠结核；（3）没有认识到辅助检查的局限性，选择不合理的辅助检查方式，过分依赖辅助检查结果。临床上将血沉、OT实验、钡剂灌肠造影、PPD、纤维结肠镜等作为肠结核的辅助检查方法，其中OT和PPD结核菌素试验在肠结核诊断中的应用效果显著，但如果患者的检测结果为阴性，也并不能完全排除病发肠结核的可能性，因为当患者处于早期病变或免疫力下降的情况下其结果为阴性。研究表明，结核菌素试验结果过高也可能遗漏部分患者。钡剂灌肠造影与X线胃肠钡餐造影，表现为X线钡剂跳跃现象，病灶部位出现黏膜紊乱，回盲肠无正常规角，病变位置充盈不满意。但其他类型的肠结核也存在同样的表现，这对溃疡型肠结核的诊断产生影响，造成定性诊断缺乏特异性，还会起到误导效果。PCR检测方法的敏感性位95.7%，准确性为86.7%，但在肠结核的诊断中存在缺陷，原因是结核位置处于肠黏膜和浆膜内部，运用活检只能获取黏膜层的病变组织，对浆膜层的病变组织难以获取，因此影响检查结果的阳性率；（4）对该病相关知识认识不足。由于肠结核的发病率较低，临床医生对相关知识缺乏重视，造成认知不足，警惕性不高。在诊断中医生也会出现思路狭窄，重视常见病和多发病，缺乏对此类疾病的全面考虑。

3.4防范措施

（1）防范漏诊的重点是正确鉴别诊断溃疡型肠结核，尤其是与克罗恩病、溃疡型结肠炎、肠肿瘤等疾病的鉴别。人体消化道任何部位都会发生克罗恩病，末端回肠和结肠的发病率最高，主要形态学特征包括炎性息肉、肠腔狭窄、间隙性或纵行溃疡、肿块等，并发腹腔脓肿、肠瘘机率高[8]。肠结核发病位置不涉及到全身，仅在回盲部和结肠部，是发生在全肠壁部位的炎性反应，具有不连续性、不规则性等特征，可见黏膜充血、溃疡等病灶形态，以局限病灶为主，或是呈现跳跃段病灶。溃疡型结肠炎患者的肠黏膜呈现浅表性溃疡，会附着血行或脓性分泌物，通过镜下观察不显著，需要进行病灶涂片检查，检查抗酸杆菌以明确疾病类型。肠肿瘤在肠道内呈弥漫性隆起，会造成肠壁增厚、肠腔变狭窄，这与增值型肠结核的表现较为相似。溃疡型肠结核呈现多处溃疡，可深入至肠浆膜层，镜下检查不明确，需要进行病理学检查；（2）临床应加强问诊和查体，对病情进行综合分析，并结合多项检查结果进行判断，当某项检查结果与临床症状不相符者，要及时进行讨论分析，减少误诊的发生；（3）临床医生应加强对肠结核疾病的认识和重视，系统地完善该类疾病的诊断标准，还要加强对克罗恩病、结肠炎等疾病的认识。（4）针对不明原因的肠道溃疡患者，在考虑克罗恩病等疾病的同时，还要结合肠结核原发病灶及并发症的相关信息，采用多项检查方法，将抗酸染色、痰涂片、结核菌素纯蛋白衍生物试验等检测方法相结合。针对肺部病变患者，要结合胸部X线、CT等诊断措施，对患者进行全方位检查。以上各项检查结果一旦出现阴性，可开展病理检查，同时要注意对多部位进行病理检查，最大限度的提高诊断准确率。

[1]罗阿丽，王春宝，张萌涛，等．肠结核2例临床病理分析及文献复习[J]．吉林医学，2012，33（35）：7833-7834．

[2]杨维良．提高对回盲部结核的认识、诊断及外科治疗[J]．中华结直肠疾病电子杂志，2015，4（2）：119-121．

[3]徐丽红，郑勇，郑义，等．肠结核误诊克罗恩病原因汇总分析[J]．山东医药，2013，53（31）：56-59．

[4]杜娟．克罗恩病与溃疡性结肠炎、肠结核的临床鉴别诊断研究[D]．杭州：浙江大学，2013：8-9．

[5]李德强，黄修仁，陈江宁．宁波地区溃疡型肠结核合并肠穿孔的临床诊断及治疗[J]．中国地方病防治杂志，2015，30（2）：151．

[6]金恩鸿，高玉明，唐金福．溃疡型肠结核合并肠膀胱瘘误诊1例报告[J]．中国医学创新，2013，10（8）：9．

[7]戢丽娟，宋长杰．溃疡型肠结核并肠穿孔误诊病例讨论[J]．临床误诊误治，2014，27（5）：31-32．

[8]杨丽，马应杰，姜海波．不典型溃疡型肠结核与Crohn病的鉴别诊断[J]．临床误诊误治，2010，23（8）：756-757．

Analysing the Clinical M isdiagnosis Cases of Ulcerative Intestinal Tuberculosis Perforation

TAI Shengyang Department of Surgery, Community Health Service in Jinzhou District, Jinzhou Hubei 434100, China

Ob jective To explore the causes and preventive measures of the clinical misdiagnosis of ulcerative intestinal tuberculosis perforation. Methods Retrospective analysis of 2 cases of ulcerative intestinal tuberculosis perforation in our hospital from 2013 to 2015. Summarise the causes and the measures. Resu lts 1 case was m isdiagnosed as crohns disease, and the other was tumour in ileocecal region. They were cured by operation and anti tuberculosis treatment. Conclusion The symptoms and signs of the patients with ulcerative intestinal tuberculosis perforation were not clearly and typical, so it should be carefully identified to ensure the accuracy of the diagnosis.

U lcerative intestinal tuberculosis, Ulcerative perforation, Clinical m isdiagnosis

R 524

A

1674-9308（2016）31-0147-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．090

荆州市荆州区东城社区卫生服务中心外科，湖北 荆州434100

男，32岁。因发热、腹痛入院就诊，主诉腹痛、腹胀、排便不规律约半年，出现无诱因右下腹疼痛，长期大便不规律，便中带血。期间因腹痛、腹胀在外院就诊，诊断为肠炎、阑尾炎，服药治疗后症状缓解，后又复发，且伴腹泻症状，一日3～5次。1月前经消化道钡剂灌肠检查，显示结肠与回盲部出现多个充盈缺损区。并行纤维结肠镜检查，显示回盲肠部位出现水肿、充血、溃疡等病理改变，溃疡表面呈现脓性状态，经活检诊断为克罗恩病。实施抗生素及糖皮质激素治疗，病情无改善。1 d前入我院急诊，经腹部X线检查提示不全性肠阻梗、空腔脏器穿孔。予以剖腹探查术，并行肠断端端端吻合术，术后病理诊断为溃疡型肠结核并肠穿孔。经胸部X线检查及纤维支气管镜活检诊断为肺结核。术后给予胃肠减压、抗感染、抗结核等常规治疗，1周后伤口愈合，腹痛、腹泻等症状消失，出院。

1.2病例2

女，30岁。因右下腹肿块3个月就诊，主诉右下腹肿块3个月，同时伴有隐痛，临床症状表现为腹痛、腹部可触及包块，腹泻与便秘交替，出现倦怠、盗汗、贫血、消瘦等结核中毒症状，无发热。查体：患者消瘦，腹部平软，右下腹轻压痛、无反跳痛、可扪及一块状物；心肺检查无异常。血尿常规检查未见异常，胸部X线及心电图检查无异常，B超显示右下腹肿块。实验检查血沉，诊断为结肠肿物，行结肠肿物切除术，术中可见2～3 cm病变组织，呈现出环状、跳跃状狭窄，与克罗恩病相似，肠系膜淋巴结呈现肿大状态，术中切开淋巴结可见干酪样组织，粟粒状结节分布于病变肠管的表面位置。术后病理诊断为溃疡型肠结核，术后给予患者系统抗结核治疗约半年，痊愈。