钱益　陈靓　严栋梁　臧宏　邵伟斌

腹腔镜胆总管切开探查后胆总管Ⅰ期缝合术的临床探讨

钱益陈靓严栋梁臧宏邵伟斌

目的 探讨腹腔镜胆总管切开探查后胆总管Ⅰ期缝合术的临床效果。方法 选择2011年2月～2015年2月我院收治的62例实施胆总管切开探查后胆总管Ⅰ期缝合术患者为研究对象，其中阴性患者11例，合并胆道蛔虫者5例。胆囊结石合并胆总管结石者51例。结果 患者手术成功，无严重并发症，取出单枚结石者共计44例，取出2枚结石者10例。取出三枚以上结石者6例。结石直径为（0．8±0．2）cm。术中平均出血量为（81．6±15．9） m l。结论 对于胆囊结石合并胆总管结石者实施腹腔镜胆总管切开探查后胆总管Ⅰ期缝合术进行治疗，可以取得显著效果。并发症少，疗效显著。

胆结石；腹腔镜；胆总管探查；I期缝合

和以往相比，我国腹腔镜技术正趋于完善，手术种类也有所增加[1]。对于胆总管结石疾病，腹腔镜胆管探查术的应用也越来越普遍，但患者在进行完手术之后，需要长时间在体内留置T管，这也对患者造成了相当大的痛苦，为了全面解决该项问题，结合实际情况，本文选择我院收治的62例实施胆总管切开探查后胆总管Ⅰ期缝合术患者为研究对象，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年2月～2015年2月我院收治的62例实施胆总管切开探查后胆总管Ⅰ期缝合术患者作为研究对象。术前MRCP检查本组患者均为胆囊合并胆管结石，经探查之后，阴性患者11例，合并胆道蛔虫者5例。合并高血压者15例，合并糖尿病者21例。51例患者的胆红素与转氨酶指标上升。患者结石直径均在1.0 cm以下，年龄22～78岁，平均年龄为（44.69±4.31）岁，男性33例，女性29例。排除标准：急性胰腺炎者，其他器官器质性病变者，十二指肠肿瘤者，胆总管畸形者，血液病者，急性感染性疾病者。

1.2方法

经检查后，患者确认不存在手术禁忌，利用各套管穿刺部位与腹腔镜胆囊切除手术（LC）四孔法对患者实施临床治疗[2]。在进行手术的过程中，使用电凝钩对胆囊管加以分离，沿着胆囊管的方向朝向汇合部位进行解剖，对肝十二指肠韧带腹膜作剪开处理，全面暴露胆总管，使用左手将胆囊加以提抓，钳向外上部位牵拉胆囊壶腹。使用胆管切开刀从胆囊管汇合位置将胆总管切开。长度规格为1.1～1.5 cm，在进行该项步骤以前，应规避横跨的变异血管，在切开胆总管之后，使用抓钳夹切口上部胆总管，同时从胆总管位置起使用分离钳自下而上进行挤压，从胆总管切口内取出结石[3]。后从剑突下穿刺孔放入胆道镜，使用取石网分离出胆管内结石。在腹腔镜的指引下，虫体从剑突下穿刺孔内进入到刮匙内刮出。之后利用胆道镜对胆总管下部位置进行畅通处理，使用5-0可吸收线以间断性缝合方式对胆总管加以处理，边距2 mm，针距1 mm。在聚合位置0.5 cm处使用钛夹对胆囊管实施封闭切断，切除胆囊，确认不存在胆漏之后，在Winslow孔置入24号硅胶引流管，并从患者的右侧肋下缘穿刺引出。

1.3观察标准

对患者手术结果进行分析，其中包含取出结石数量、结石规格、手术时长、并发症发生情况等。

2　结果

本案例中所有患者均实施腹腔镜胆总管切开探查后胆总管Ⅰ期缝合术进行治疗，在此其中取出单枚结石者共计44例，取出2枚结石者10例。取出三枚以上结石者6例。结石规格为0.4～1.6 mm，平均直径为（0.8±0.2）cm。术中出血量为21.6～144.6 ml，平均值为（81.6±15.9）ml。

在本组案例中，发生胆漏者共计8例。胆液漏出量为88.6～152.6 ml，术后1周漏出量减少，在完成手术之后，患者11.9～13.1 d内拔管，住院时长为5.2～19.1 d，平均天数为（8.4±1.6）d，患者治愈。

3　讨论

现如今，LC已经成为了胆囊切除的重要手术方式[4]。对于胆道结石病例者，绝大部分患者罹患此病的原因为胆囊结石，相关统计证实，非原发性但总管结石的发生率6.7%～11.2%。对于该疾病患者，实施腹腔镜下胆总管探查术I期缝合患者依从性良好，恢复迅速，住院时间段，费用少。

胆总管切开探查放置T管引流为经典手术方式，在相当长的一段时间内，其凭借着治疗效果好的优点被应用于临床治疗。但患者在经过该手术治疗之后，可能会出现食欲下降，电解质失衡，乏力等现象，严重影响患者疾病转归[5]。

实施腹腔镜胆管探查术I期缝合的适应症为：（1）阴性胆探查者、胆囊结石合并胆总管结石；（2）结石规格在1.5 cm，明确诊断为胆总管结石者，直径规格为大于0.9 cm；（3）术者必须有熟练腹腔镜和胆道镜操作技巧；（4）经胆道探查后，确认结石已经取出完毕，不存在蛔虫，弹道下段畅通[6]。

并非所有患者都适应这种手术，腹腔镜胆总管I期缝合术的禁忌证为：（1）胆总管和肝内胆管存在残余结石；（2）肝十二指肠韧带和胆囊三角存在严重性粘连现象[7]；（3）胆总管结石直径在2 cm以上；（4）胆总管先天性狭窄。在急诊治疗的情况，如黄疸，胆道梗阻等，实施切开术减压完毕之后，由于肝脏功能受到损伤，愈合性变差，胆道壁发生水肿，将放置T管引流为适合[8-9]。

本研究认为，在对患者实施临床手术的过程中，使用胆管切开刀沿着患者的胆囊管汇入部分胆囊管和胆总管，并不需要在实际过程中识别胆总管长度，该部位切开长度有所减少，加上汇合部位体积变大，经过胆道镜检查之后取石，患者的乳头部和胆道壁水肿程度下降，在完成手术之后腹部压力降低。这种缝合技术优势较多，绝大部分患者，在经过这种手术方式之后，不会出现胆漏现象，即便发生也能够经过肝下引流管自愈，无需进一步治疗，不会发生弥散性腹膜炎。在本组患者中，发生胆漏者人数共计8例。在引流 2 d后胆漏停止，在引流11.9～13.1 d后无胆汁流出。不存在发热，腹痛，黄疸等表现的时候，可以考虑移除置管，如果在进行手术的过程之中，患者不具备实施该项手术条件，应谨慎使用该法加以治疗。

[1]张谦，刘云明．腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石Ⅰ期缝合术58例报告[J]．腹腔镜外科杂志，2011，16（11）：838-840．

[2]刘泽良，朱建方，何伟．腹腔镜下胆总管切开探查取石一期缝合术51例报告[J]．肝胆胰外科杂志，2015，27（3）：236-238．

[3]李承良，李青．腹腔镜胆总管切开取石术后胆道一期缝合临床分析[J]．临床医学，2015，35（2）：47-48．

[4]曹新岭，白磊，李涛，等．腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与“T”管引流的临床疗效分析[J]．新疆医科大学学报，2014，37（3）：339-342．

[5]黄振添，谢昭雄，陈佳佳，等．腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合的临床应用[J]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，4（6）：344-347．

[6]周娟娟，皇甫秀春．腹腔镜胆总管切开探查取石术的快速康复护理[J]．中国社区医师，2015，31（25）：150-151．

[7]姚金科，杨永光，曾宪成，等．腹腔镜胆总管切开探查一期缝合治疗肝外胆管结石29例[J]．中华普通外科学文献：电子版，2015，9（5）：41-43．

[8]万德礼，刘树清，吴云光，等．腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合临床效果分析[J]．中外医疗，2014，33（15）：28-30．

[9]高万宏．腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术效果观察[J]．中国继续医学教育，2015，7（19）：118-119．

Clinical Study of Laparoscopic Common Bile Duct Exp loration With Prim ary Suture of Comm on Bile Duct

QIAN Yi CHEN Liang YAN Dong liang ZANG Hong SHAO Weibin Department of Hepatobiliary Surgery, Nantong First People's Hospital, Nantong Jiangsu 226001, China

Ob jective To investigate the clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture of common bile duct after laparoscopic common bile duct exploration. Methods From February 2011 to February 2015 in our hospital 62 cases of common bile duct exploration in patients with common bile duct suture as the research object, including 11 cases of negative patients, 5 cases with biliary ascariasis. Gallbladder stone with common bile duct stones in 51 cases. Resu lts The patients were successfully operated, without serious complications, and 44 cases were removed with a single stone, and 10 patients with 2 stones were removed. Take out more than three stones in 6 cases. Calculus diameter was (0.8±0.2) cm. The amount of bleeding during operation was (81.6± 15.9) m l. Conclusion For the treatment of common bile duct stones after laparoscopic common bile duct exploration and laparoscopic common bile duct exploration, the results can be achieved. Less complication, significant effect.

Gallstone, Laparoscopic, Common bile duct exploration, I suture

R364．2+5

A

1674-9308（2016）31-0080-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．047

江苏省南通市第一人民医院肝胆外科，江苏 南通 226001