丁红 许晓跃 童松林 高益斌

（温州医科大学附属慈溪医院浙江慈溪 315300）

●论著●

正骨手法结合MIPPO技术重建肱骨近骨折端内侧柱稳定的临床应用*

丁红 许晓跃 童松林 高益斌#

（温州医科大学附属慈溪医院浙江慈溪 315300）

目的：探讨正骨手法闭合复位结合经皮微创固定（MIPPO）重建肱骨近端骨折内侧柱稳定的临床研究。方法：采用正骨手法闭合复位结合经皮锁定钢板固定重建肱骨内侧柱稳定治疗肱骨近端骨折34例。记录术后3、6、12个月骨折恢复情况，内固定是否松动断裂，肱骨头有无缺血坏死，内固定取出时间和内固定取出后局部骨质情况以及有无再骨折。术后应用Constant-Murley评分系统对肩关节进行评定。结果：术后所有患者切口均愈合并获随访，时间8～21个月，平均16.7个月。1例患者术后出现腋神经损伤症状，6个月后症状消失；1例患者术后2个月出现肱骨头内翻畸形，但螺钉尚在肱骨头内，未予翻修，骨折畸形愈合，术后12个月拆除内固定，肩外展功能受限明显；1例患者术后1年出现肱骨头缺血性坏死，二期拆除内固定，行肱骨头置换；余患者术后6～9个月骨性愈合，摄片复查骨皮质连续，重塑良好。总分比较：3个月与6个月比较，P＜0.05，差异有统计学意义。术后12个月根据Constant-Murley评分，总分75～88分，良21例，中13例。结论：正骨手法整复经皮微创锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折，重建内侧柱稳定，具有创伤小、血循破坏少、固定可靠等优点，是治疗肱骨近端骨折的有效方法。

肱骨近端骨折；正骨手法；骨折固定；外科手术；微创性

肱骨近端骨折是肩部骨折中常见的骨折类型，骨折端常粉碎。传统手术入路及复位方法存在显露范围过大，周围软组织剥离过多，术后出现内固定失败、骨不连、肱骨头坏死等弊端，疗效不满意，分析其原因多与肱骨近端内侧柱固定欠稳定有关[1]。如何选择合理的固定位置，以缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能，是所有骨科医师所面临的问题。我院自2012年1月～2015年6月采用正骨手法复位结合肩部“T”型切口、经皮插入钢板的微创钢板接骨（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPPO）技术进行固定，重建内侧柱稳定，治疗肱骨近端骨折34例，取得较好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本组男18例，女16例；年龄45～67岁，平均56.6岁；车祸伤9例，摔伤23例，重物砸伤2例；左侧15例，右侧19例，均为闭合骨折；合并有肩关节脱位5例；合并有糖尿病、高血压及帕金森症等内科疾病32例，术前均积极控制血糖、血压等。入院患者术前均行肱骨近端螺旋CT及三维重建检查。按Neer分型：二部分骨折17例，三部分骨折15例，四部分骨折2例。

1.2 手术方法消毒铺巾完毕后，先予正骨手法整复：如为外展型，则在牵引下向下用力拔伸，以纠正重叠及成角畸形，同时按压骨折远端外侧，其余四指重叠于腋下。进行对抗崁压捺正，使骨折断端对合；内收型骨折则作对抗牵引5 min后，渐渐将骨干转为外展位继续拔伸，使其重叠及成角畸形得到纠正，以一手第2～5指置于患者腋下，另一手手掌按压于肩部，采用端托推按手法，使骨折端良好对合。两种手法需对内侧柱的连续性加以评定，必要时行克氏针临时固定，在内侧柱恢复后再行固定。固定取肩峰下前外侧纵切口4 cm，纵行切开三角肌下滑囊，显露完整肩袖上缘。取合适规格肱骨近端锁定钢板置于大结节下0.5 cm，结节间沟后方1 cm处紧贴骨骼向肱骨远端插入，并于远端做一长约3 cm纵向切口暴露钢板远端，确定钢板平行于肱骨干。取同规格的钢板作模板，近端4～6枚锁定螺钉、远端3枚螺钉固定。中间两螺孔不上螺钉，以免引起腋神经损伤。伤口内常规不放置引流。见图1～图4。图1患者，男性69岁，入院时摄片示肩关节脱位伴肱骨大结节骨折；图2术中于手法整复后，大结节基本复位；图3予克氏针临时固定，钢板经皮固定后透视位置；图4术后摄片检查示骨折断端位置良好，钢板固定牢固。

图1

图2

图3

图4

1.3 术后处理术后常规应用抗生素3 d预防感染，采用颈腕吊带屈肘悬吊3周，术后第3天开始被动功能锻炼，包括被动前屈、外旋及大云手、小云手运动，逐渐增加活动范围。术后第3周增加被动内收、内旋动作，当X线片证实骨折线模糊或骨痂丰富时，逐渐增加抗阻力练习，骨折愈合满意后，可进行肩关节抗阻力下的功能锻炼。

1.4 疗效及功能评定标准术后3、6、12个月行门诊随访，患侧肩关节X线片检查，观察骨折恢复情况，内固定是否松动断裂，肱骨头有无缺血坏死，内固定取出时间和内固定取出后局部骨质情况以及有无再骨折。肩关节功能主要应用Constant-Murley评分[2]，总分100分。主观指标：疼痛15分，日常活动能力20分；客观指标：关节活动度40分，肌力25分。90分以上为优，80～90分为良，60～79分为中，60分以下为差。

1.5 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，定量资料利用K-S检验进行正态性检验，数据以（）表示。正态分布数据使用重复测量的方差分析进行统计检验。

2 结果

术后所有患者切口均愈合并获随访，时间8～21个月，平均16.7个月。1例患者术后出现腋神经损伤症状，6个月后症状消失；1例患者术后2个月出现肱骨头内翻畸形，但螺钉尚在肱骨头内，未予翻修，骨折畸形愈合，术后12个月拆除内固定，肩外展功能受限明显；1例患者术后1年出现肱骨头缺血性坏死，二期拆除内固定，行肱骨头置换；余患者术后6～9个月骨性愈合，摄片复查骨皮质连续，重塑良好。总分比较：3个月与6个月比较，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。术后12个月根据Constant-Murley评分，总分75～88分，良21例，中13例。

表1 Constant-Murley肩关节功能评分比较（分，）

表1 Constant-Murley肩关节功能评分比较（分，）

时间疼痛日常活动能力关节活动度肌力总分3个月6个月12个月16.6±3.7 17.8±2.6 12.9±2.4 16.6±2.2 16.7±3.2 15.4±2.3 28.6±3.5 37.3±3.8 33.2±4.5 16.4±2.1 17.2±3.1 19.2±2.6 75.7±6.3 84.7±3.2 85.1±3.7

3 讨论

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈下1～2 cm以上部位的骨折，肱骨近端因有其特殊的解剖和生物力学特性，所以处理起来较棘手。分析其原因包括附着于大小结节骨块上的肩袖和胸大肌牵拉力；广泛的软组织剥离损伤肱骨近端丰富的血运，增加了肱骨头缺血坏死和骨折不愈合的概率；老年人肱骨结节和肱骨头的骨质疏松使获取牢固内固定的难度增大。这些因素使仅依赖骨质固定难以获取良好效果[3]。所以术中恢复肱骨内侧皮质的支持及正常的头干角是维持术后骨折稳定的重要措施。Gardner[4]等认为，内侧骨皮质的支持是维持骨折稳定的重要因素。钢板对侧（压力侧）存在骨缺损时内固定承受的应力比无骨缺损时增加5～10倍，而锁定钢板无法对内侧进行足够支撑，因此容易导致早期复位丢失。

肱骨近端骨折的治疗需要骨折端良好复位和稳定固定，肱骨近端骨折复位不佳会增加肩袖有效杠杆力臂，导致螺钉及其头部应力、内翻应力增加。骨折端解剖复位能减少内翻应力，干骺端内侧骨皮质的复位能为肱骨头提供有效支撑，大、小结节的复位有助于恢复肩袖肌正常张力，因此术中争取解剖复位非常重要[5]。骨折后肱骨头因关节面下骨小梁压缩，骨质量下降，骨折块复位后往往固定效果差，因此稳定固定尤其重要。稳定固定肱骨头有利于避免术后肱骨头内翻塌陷、螺钉穿出肱骨头等并发症的发生，亦有助于术后早期康复锻炼及患肩功能恢复。锁定钢板具有稳定的角稳定性，螺钉植入方向应分散以获得较强固定效果[6]。重建肱骨近端内侧柱支撑有利于预防术后内固定失败，因此术中必须重视，尤其对于复杂、肱骨干骺端内侧粉碎性骨折的患者。

本研究采用正骨手法能在闭合情况下复位肱骨近端骨折，重建内侧柱的稳定，减少对肱骨近端血供的破坏。选用的肩外侧的微创切口只纵行切开三角肌纤维，不剥离或较小剥离三角肌附着点，同时采用的MIPPO技术能经皮插入锁定钢板，能有效提高肱骨近端固定的稳定，能术后可早期行肩关节功能锻炼。本术式具有创伤小、出血少、固定牢固、恢复快的优点，值得在临床上推广。

[1]刘杰,李少华,李振华,等.经皮微创新型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,26(1):4-8

[2]Sproul RC,Iyengar JJ,Devcic Z,et al.A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Injury,2011,42(4): 408-413

[3]韦盛旺,赵友明,杨杰.锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后并发症的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(1):15-17

[4]Gardner MJ,Weil Y,Barker JU,et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3):185-191

[5]ShahN,IqbalHJ,Brookes-FazakerleyS,etal.Shoulder hemiarthroplasty for the treatment of three and four part fractures of the proximal humerus using Comprehensive?Fracture stem[J].Int Orthop,2011,35(6):861-867

[6]Hirschmann MT,Fallegger B,Amsler F,et al.Clinical longer-term results after internal fixation of proximal humerus fractures with a locking compression plate(PHILOS)[J].J Orthop Trauma,2011,25 (5):286-293

Intraoperative Technique Combined with MIPPO in the Treatment of Fractures of the Proximal Humerus with Locking Plate Fixation

DING Hong,XU Xiao-yue,TONG Song-lin,GAO Yi-bin#
(The Affiliated Cixi Hospital of Wenzhou Medical University,Cixi315300)

Objective:To investigate the clinical effects of intraoperative technique with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)technique in the treatment of proximal humerus fractures.Methods:From Jan 2012 to July 2015,34 patients with proximal humerus fractures were treated with intraoperative technique and locking plate osteosynthesis to rebuilt the lateral column stability.At the 3rd,6th and 12th months after operation,recorded the recovery of the fracture,and whether fracture fixation was loose and whether ischemic necrosis of the humeral head was present.The removing time of internal fixation and the local fractures after removing internal fixation were also observed,so did re-fracture.The function of the shoulder was assessed by Constant-Murley Score.Results:34 cases were followed up 8～21 months(averaged 16.7 months),1 case was found axillary nerve injury and the symptoms disappeared in 6 months.1 case was found varus deformity in the humeral head,1 caes developed ischemic necrosis of the humeral head;the others were cured in 6～9 months;Constant-Murley scores were significantly different between the 3rd month and the 6th month.In the end,21 cases were excellent,11 cases were good and 2 cases were normal according to the scores.Conclusion:The technique of intraoperative technique combined with MIPPO to rebuild the lateral column stability has the advantages of less blood loss,rapid recovery,less vascular damage and reliable fixation etc.It can effectively treat the proximal humerus fracture.

Proximal humeral fractures;Intraoperative technique;Fracture fixation;Surgical procedures;Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

R687.3

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.001

2016-10-28）

浙江省中医药管理局基金项目（编号：2015ZA190）

#通讯作者：高益斌，E-mail：doc_gyb@sina.cn