张红彬，曹万龙

·短篇论著·

膛线枪伤与非膛线枪伤临床特点及诊治的分析

张红彬，曹万龙

目的 分析和探讨膛线枪伤与非膛线枪伤的临床特点及诊治。方法 笔者收集2012年9月～2014年10月援非期间收治的83例枪伤患者，按枪支类型分为膛线枪伤和非膛线枪伤两组。回顾性研究两组病例在伤情程度、损伤部位、伤道、损伤特点、治疗措施及效果上是否存在差异，探讨造成两组差异的原因和诊治原则。结果 膛线枪伤组合并内脏血管神经损伤、重伤、休克的比例明显高于非膛线枪伤组(P<0.01)，差异具有显著性意义。两组在损伤部位的差异无显著性(P>0.05)。膛线枪伤组的手术率、死亡率明显高于非膛线枪伤组，而完全治愈率明显低于非膛线枪伤组。结论 膛线枪伤比非膛线枪伤伤情更为严重，死亡率亦相对更高，分析其原因主要为枪支自身特性造成。了解两类枪伤临床特点的差异，对指导临床诊治具有一定的实践意义。

枪伤； 膛线枪； 非膛线枪； 诊治

国内枪支管理严格，枪伤在和平时期相对较少，特别是膛线枪伤更少见。但在国外一些枪支管理混乱、治安相对较差的国家，如一些非洲国家，枪伤却比较常见。笔者回顾性分析2012年9月～2014年10月在非洲国家佛得角首都医院(普拉亚中心医院)从事医疗援助工作期间，该院所收治的83例枪伤临床特点及诊治情况，报告如下。

临床资料

1 病例分组

本组共83例枪伤患者，按枪支类型分为膛线枪伤和非膛线枪伤两组。膛线枪伤组37例，年龄15～65岁，平均28.3岁；非膛线枪伤组46例，年龄13～71岁，平均26.8岁。

2 枪弹类型

膛线枪伤中长枪8例、短枪29例，枪弹直径为0.45～0.75cm类圆锥形。非膛线枪伤中38例为自制滑堂枪，枪弹直径为0.5～0.6cm单发球形钢珠弹；8例为霰弹枪，弹丸为数十枚直径为0.1～0.2cm细小钢珠。

3 受伤部位

两组病例依据损伤部位分为头面颈部枪伤、胸部枪伤、腹部枪伤、臀部及四肢枪伤、复合部位枪伤。

4 伤道及损伤情况

比较两组枪伤中子弹伤道特点以及合并内脏、神经、血管损伤和休克情况。盲管伤深度依据影像检查子弹距弹入孔的直线距离来粗略判断。

5 伤情程度

依据创伤严重度评分(ISS)法确定伤情程度。将所有病例分为轻微伤和轻伤(ISS<16分)、重伤和极重伤(ISS>16分)。

6 诊治措施及效果

诊断主要根椐受伤病史、体征和X线、B超或CT等影像检查以及血液检查等。治疗采取非手术治疗和手术治疗两种方式。对于生命体征平稳，且无合并内脏、大血管或神经损伤表现以及休克者，先采取非手术治疗，仅局部伤口消毒处理、防治感染并严密观察。反之，采取积极手术探查，处理内脏、大血管、神经等损伤，并积极防治感染或抗休克治疗。非手术治疗过程中转为手术探查的病例归入手术治疗组。治疗效果评价分为治愈、好转、死亡。损伤完全恢复，并无明显后遗症为治愈；留有明显后遗症或需再次手术为好转。

7 统计学分析

应用IBM SPSS统计学软件，采用χ2检验，P<0.05为差异具有显著性，P<0.01为差异具有高度显著性。

结 果

1 两组损伤部位分组及构成比

经χ2检验，两组损伤部位的差异无显著性(P>0.05)，见表1。

2 两组伤道及损伤情况比

数据表明膛线枪伤组的穿透伤、内脏神经血管损伤及休克发生率明显高于非膛线枪伤组。盲管伤平均深度膛线枪伤组为8.6cm，非膛线枪伤组为3.8cm。经统计学分析，以上差异均具有高度显著性(P<0.01)，见表2。

3 两组伤情程度分组及构成比

结果表明，膛线枪伤组重伤、极重伤占比(30.12%)明显高于非膛线枪伤组(13.25%)，两组损伤程度的差异具有高度显著性(P<0.01)，见表3。

4 两组治疗措施及效果比较

结果表明膛线枪伤组的手术率、死亡率明显高于非膛线枪伤组，而完全治愈率明显低于非膛线枪伤组。经统计学分析，两组手术率、治愈率及死亡率的差异均具有高度显著性(P<0.01)，见表4。

表1 损伤部位的分组及构成比(n,%)

表2 两组伤道及损伤情况的比较(n,%)

表3 伤情程度的分组及构成比(ISS评分)(n,%)

表4 两组的治疗措施及效果比较(n,%)

讨 论

1 临床特点

膛线枪伤常发生于战争时期，但平时也偶有发生，它与非膛线枪伤有许多不同的临床特点。子弹造成组织器官损伤的原因主要为机械破坏和热力损伤。以上结果表明，膛线枪比非膛线枪造成的伤道更深，更容易造成内脏、神经及大血管的损伤或休克，所以伤情往往更严重，愈后相对较差，且死亡率也更高。分析其原因主要有：绝大多数膛线枪支所发射子弹精度高，初速度大，动能大，伤口深，能击穿胸腹壁甚至颅骨，损伤内脏、重要血管神经，危及生命；子弹高速旋转会带动伤道周围组织一起旋转，并产生热量，加重组织或器官损伤。非膛线枪伤多为自制枪支，常见的有单发滑堂枪或多发霰弹枪，子弹动能相对较小，伤口浅，较少伤及内脏、神经或大血管，而霰弹枪伤口浅，但弹孔多、体表伤口创面大且不规则，虽不易危及生命，但伤口处理较为困难。

2 诊治

根椐受伤病史、伤口检查以及X线片或CT等影像学检查，枪伤的诊断相对容易。但要诊断具体造成何种损伤并不容易，子弹可以损伤弹道经过的任何器官、组织，没有固定手术方式或处理方法，治疗相对复杂。首先要仔细全面查体，同时观察伤口大小、深浅、方向，迅速初步判断有无内脏或重要神经血管损伤。伤口有活动出血或休克表现时，应积极伤口止血及抗休克，动物实验表明早期死亡的主要原因是枪弹伤导致的失血性休克[1]。同时进行急诊抽血、X线片、B超或CT检查等相应检查，尽快查明损伤情况和程度，交相应专科处理。若有损伤涉及多个部位或重要器官，常需要多学科协作处理。子弹能够取出的尽量取出，但取出困难时，尤其是霰弹，霰弹枪弹丸分布范围广，不强求必须取出，以免进一步加重组织损伤。因为研究表明弹丸存留体内的多少与感染发生率无明确关系[2]。枪伤伤口相对较深，多为盲道伤，孙同柱等[3]认为即使在低温条件下枪弹伤后及时清创对于防止伤口感染、促进愈合非常必要，故及时彻底清创才是预防感染的关键。因此，无论子弹是否取出，都应仔细清洁伤口，并肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，适当给予抗生素预防感染。伤口放置引流对防止感染和促进愈合也非常重要，近年来负压封闭引流技术(VSD)对处理各类伤口方面应用效果良好，陈克明等[4]实验结果表明VSD在处理早期穿透性枪伤可起到抗感染、解压和促进愈合作用，并使坏死组织和未失活组织之间的界限易于辨认，便于后期清创。枪伤大多数需要急诊手术治疗，但对于重伤和极重伤伤员应采用损害控制性手术，损害控制性手术是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略[5]，手术均应以挽救生命、减少伤残为最终目的。

[1] 梁朝革,贾连顺,陈长青，等.猪椎体火器伤早期死亡原因的实验研究[J].创伤外科杂志,2005,7(3):207-210.

[2] Luce EA，Griffen WO．Shotgun injuries of the upper extremity[J].J Trauma,1978,18(7):487-491.

[3] 孙同柱,付小兵,周宝桐，等.低温条件下犬后肢枪伤后伤道骨骼肌组织SDH活性的改变[J].创伤外科杂志，2001,3(4):293-294.

[4] 陈克明,葛宝丰,白孟海，等.封闭负压引流早期处理软组织贯通枪伤实验研究[J].创伤外科杂志，2011,13(3):164-166.

[5] 李德辉，孙备.腹部操作控制手术的研究进展[J].中华实用外科杂志，2006,26(8):638-640.

(本文编辑： 黄利萍)

Analysis of clinical features,diagnosis and treatment between rifled and non-rifled gunshot wounds

ZHANGHong-bin,CAOWan-long

(Department of General Surgery,First People’s Hospital of Zigong,Zigong 643000,China)

Objective To analyze and discuss the clinical characteristics,diagnosis and treatment between rifled and non-rifled gunshot wounds. Methods A total of 83 patients suffering from gunshot wounds were admitted during our Africa support from Sep.2012 to Oct.2014.They were divided into two groups,the rifled gunshot wounds group and non-rifled gunshot wounds group. The difference of the injury degree and sites between the two groups was analyzed retrospectively. Then the reasons for the differences caused by the two groups were found out. Besides,the principles of diagnosis and treatment were explored. Results The proportions of internal organs injury,vascular injury,nerve injury,serious injury and shock in rifled gunshot wounds group was significantly higher than those of the non-rifled wound group,with significant difference between the two groups(P<0.01).The difference of the injury site between the two groups was not statistically significant(P>0.05). Conclusion Rifled shot gun causes more serious injury and high mortality rate than non-rifled shot gun,mainly caused by the individual characteristics of the firearm. Understanding the difference between the clinical features of the two types of gunshot has certain practical significance for clinical treatment.

gunshot wounds; rifled gun; non-rifled gun; diagnosis and treatment

1009-4237(2016)11-0689-03

643000 四川，自贡市第一人民院普外科

R826.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.015

2015-04-20；

2015-12-09)