倪玉荣白城市 洮北区东风乡卫生院，吉林白城 137000



不合理应用抗菌药物的原因表现和应对措施

倪玉荣
白城市 洮北区东风乡卫生院，吉林白城 137000

［摘要］医务人员、患者和环境因素可导致抗菌药物的不合理应用。不合理应用抗菌药物表现为用药不对症，无指征用药；大量使用强效广谱抗菌药物，片面追求经济效益；不合理联合用药，易引起不良反应；主观用药，较少行病原学检查和药敏试验；未根据药动学/药效学用药，给药方案不合理。应根据不同问题，按照《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理抗菌药物；深入开展抗菌药物药敏试验，建立细菌耐药性监测网；积极开展药物治疗监测；有效控制细菌感染、医院感染以及药物毒副作用和耐药性，充分发挥抗菌药物在感染性疾病治疗中的作用。

［关键词］抗菌药物；合理应用；应对措施

抗菌药物是临床应用较为广泛，在感染性疾病防治中发挥了重要作用。目前抗菌药物种类繁多，由于各种原因临床不合理和滥用现象较为常见。这不仅增加了病人的经济负担，而且药物本身产生的不良反应也会损害病人的身心健康，更为重要的是细菌耐药菌株增多，最终导致治疗失败。中国是抗菌药物不合理应用和滥用最严重的国家之一，虽然国家出台了相关政策，但效果依旧不显著，频见抗菌药物引发不良反应的报道。如何解决不合理应用抗菌药物问题是值得关注的，医院规范管理抗菌药物是关键所在。

1 不合理应用抗菌药物的原因

1.1 医务人员因素

卫生技术人员药物和药物治疗专业知识掌握程度不够，专业信息更新不及时，对有关抗菌药物的新知识、新理论和不良后果认识不足，缺乏安全用药交代和指导等。

1.2 患者因素

有的患者依从性差，接受药物治疗时，往往急于求成，盲目听从他人或媒体的宣传，要求医生按照自己意愿开药，对药物的疗效期望过高。

1.3 环境因素

国内以药养医的大环境和药商的推销策略也促使不合理应用现象的加剧。有些医院和医生注重经济利益，而忽略了对抗菌药物合理应用的管理。

2 不合理应用抗菌药物的主要表现

2.1 用药不对症，无指征用药

抗菌药物适用于细菌感染，对无菌性炎症是无效。因此，抗菌药物的选择要严格掌握适应证，对发热原因不明、感冒和病毒性感染的患者不宜使用抗菌药物。目前上呼吸道感染90%为病毒感染所致，而应用抗菌药物的比例高达90%以上。抗菌药物联合抗病毒药治疗感冒发热成为常规是不稳妥的，应通过实验室检查确定发热病人是病毒性感染还是细菌性感染，方能针对性用药。

2.2 大量使用强效广谱抗菌药物，片面追求经济效益

有的医师对抗菌药物的认识存在误区，认为抗菌药物抗菌谱越广越好，甚至认为是新药、价格高的抗菌药物疗效较好。其实在选择抗菌药物时，应根据病情轻重、抗菌谱等多种因素来选择抗菌药物。主要表现为用药起点高，未能按照抗菌药物分级管理来使用药物，有时轻中度感染就直接使用二三线药物。

如门诊经常有病人因饮食卫生而致腹泻、伴有腹痛，无其他症状，医生选用喹喏酮类抗菌药物时，经常选择左氧氟沙星注射液静滴，其实可首选价格相对低廉的氟哌酸或环丙沙星注射液。轻易使用广谱高效抗菌药物，很容易破坏人体内的正常菌群，导致二重感染及其他不良反应，不利于以后的治疗。

2.3 不合理联合用药，易引起不良反应

受到医院条件的限制，难以及时进行细菌培养和药敏试验，医生为了达到良好治疗效果常常经验性地联合应用多种抗菌药物，但也存在一些不合理现象。如在病历中经常可见到头孢类抗菌药物与替硝唑联合使用，头孢类抗菌药物与替硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，不应同时联合应用。这样重复给药，不但无法观察药物的疗效，且造成资源浪费，易产生耐药菌株。

2.4 主观用药，较少行病原学检查和药敏试验

临床医生主观用药、经验性或臆断性用药较多，在对患者开药前较少进行病原学检查和药敏试验，而是靠临床经验和感染部位选用广谱抗菌药物，经治无效后才做致病菌培养，这易产生多重耐药菌株，使经验治疗转为目的治疗。国家要求使用抗菌药物前临床感染标本送检率应在30%以上，使用限制级抗菌药物送检率在50%以上，使用特殊级抗菌药物送检率在80%以上，但医院很难做到这一点，多数患者是在频繁更换药物疗效不佳时，才做细菌培养和药敏试验。

2.5 未根据药动学/药效学用药，给药方案不合理

抗菌药物的合理用药与临床疗效存在密切关系。药物通过各种途径进入人体后，在血液及组织中形成不同药物浓度，只有在感染部位的药物含量达到有效浓度时才能发挥其药理作用。那种只注意剂量，不注意给药方法、不研究血药浓度与效应关系的做法，往往造成治疗失败。

如青霉素类、头孢菌素类、大多非典型β-内酰胺类、大环内酯类和克林霉素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间，因此其抗菌原则是将给药间隔缩短，剂量不需要大，达到有效浓度即可。但是临床上应用头孢西丁、注射用克林霉素等药物时，经常是1～2次/d给药，这很难最大限度地发挥药物疗效。科学的给药方案应采取间歇给药法，即将每次剂量溶于100 mL液体中滴注，3～4次/d给药，这能保证血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，增强抗菌作用，发挥繁殖期杀菌的优势。

3 解决抗菌药物不合理使用的办法

3.1 分级管理抗菌药物

医院应该按照《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物实行严格的分级管理。结合医院和各个科室实际，根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地经济社会发展、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行管理，及时了解临床抗菌药物使用情况，并加以管控，减少医院感染的发生和耐药菌株的产生。

3.2 深入开展抗菌药物药敏试验，建立细菌耐药性监测网

加强病原学诊断是合理使用抗菌药物的前提。抗菌药物的选择应以疾病的性质和病原菌为基础，同时还必须考虑到病原菌对抗菌药物的敏感程度、患者耐受力以及费用等因素。为了给临床治疗提供科学依据，对就诊时疑为细菌感染性病人，要尽可能在应用抗菌药物前做药敏试验，根据检验结果确定适当的给药方案、剂量和疗程，保证合理应用抗菌药物。

3.3 积极开展药物治疗监测

药物治疗监测包括药效学、药代动力学以及毒理学指标的观察。由于药物浓度和药物疗效密切相关，而有些抗菌药物治疗浓度和中毒浓度相近，过高的血药浓度会引起毒性反应，特别是对危重病人和婴幼儿，因此，有必要开展血药浓度监测，保证治疗方案个体化，不断提高药物疗效，避免和减少毒副作用的发生。

3.4 认真贯彻执行抗菌药物应用制度

医务人员应认真贯彻执行《抗菌药物应用的指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》，提高用药水平，正确认识合理使用抗菌药物的重要性；医院要加大投入，引进临床药学管理软件，临床药师通过勤查访多监测，常规点评临床用药，及时发现并反馈临床不合理用药现象；医院应加强宣传合理用药，监督检查医生处方合理性，发现并及时纠正出现的问题，提高临床合理用药水平和医疗质量，真正做到安全、有效、经济应用抗菌药物。

3.5 有效控制细菌感染、医院感染以及药物毒副作用和耐药性

为了有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，应做到：①单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗菌药物。②对发热患者，应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面监测结果选用抗菌药物。长期发热原因不明者不可任意使用抗菌药物。③尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗菌药物，因局部使用较多发生过敏及导致耐药菌株的早发。④抗菌药物的联合应用必须有严格明确的依据，应能达到协同的治疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目的。除特殊需要外，应以二联为宜，不得堆积用药。⑤在抗菌药物使用后体温正常、症状消失后72～96 h的一般细菌感染患者，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。⑥抗菌药物的使用应注意配伍禁忌及合理用药，严格控制抗菌药物的预防用药。⑦抗菌药物的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应证，使抗菌药物准确有效地发挥疗效。⑧为预防过敏反应的发生，应严格按药品规定要求做皮内过敏试验。对初诊者需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。⑨对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其他特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。18岁以下禁用喹诺酮类，糖尿病禁用加替沙星，3岁以下小儿尽量不用AG类。⑩应有专人统计抗菌药物临床应用的疗效、数量、副作用和耐药性，用以指导和制定合理应用的有关规定。

综上所述，要做到抗菌药物的合理应用，需要医院各个部门相互协作，要有专人负责、坚持长效管理，并采取科学有效的措施，提高相关人员对抗菌药物类药物的认识，从而避免抗菌药物的滥用，减少产生抗菌药物耐药的机会，最终达到安全、有效、合理使用抗菌药物的目的。

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［中图分类号］R97

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）05（b）-0140-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.140

收稿日期：（2016-02-26）

［作者简介］倪玉荣（1974.2-），女，吉林白城人，本科，主管药师，研究方向：药学。

Cause Manifestation and Countermeasure of Irrational Application of Antibacterials

NI Yu-rong
Taobei District Dongfeng Township Hospital of Baicheng，Baicheng，Jilin Province，137000 China

［Abstract］Medical staff，patients and environment factor can lead to the irrational application of antibacterials.The manifestations of irrational application of antibacterials are inappropriate medication，medication without signs，greatly using powerful broad spectrum antibiosis，pursuing the economic benefits one-sidedly，irrational combined mediation，easily causing adverse reactions，objective medication，fewer etiology examinations and drug sensitive tests，medication not according to pharmacokinetics/pharmacodynamics，irrational administration plan.We should hierarchically manage antibacterials according to antibacterials clinical application guidance principle，deeply develop antibacterials drug sensitive tests，build up bacterial drug resistance monitoring network，positively develop drug treatment monitoring，effectively control bacterial infection，hospital infection and drug toxicity and tolerance and fully make antibacterials play a role in infectious disease treatment.

［Key words］Antibacterials；Rational application；Countermeasure