李男君江苏省盐城市第一人民医院医保办，江苏盐城 224001



基于PDCA循环的医院医保管理研究

李男君
江苏省盐城市第一人民医院医保办，江苏盐城 224001

［摘要］目的 遵循持续改进的理念，建立医院医保PDCA循环管理模型，完善医保管理的长效工作机制。方法 针对医院医保管理的现状，根据PDCA循环理念建立管理模型，通过医保管理计划、实施、控制以及修订环节的建立，实现医保管理质量的持续改进。 结果 建立和完善医院医保管理模型后，医务人员对医保管理的依从性和患者对医保政策的知晓率明显提高，参保患者对医疗服务的满意度不断提高，不满意率及投诉率较前明显下降。结论 基于PDCA循环的医院医保管理，可有效控制医保的费用，维护医患双方的权益，促进医保管理质量的持续改进，使有限的医保资金发挥尽可能大的效能。

［关键词］PDCA循环；医院；医保管理

在医疗改革不断深入的背景下，基本医疗保险覆盖面积不断扩大，如何有效控制医疗保险的费用，保障参保患者的合法权益，促进医院经济的良性运行，已经成为医院医保管理的重要内容。PDCA循环理论在医院的质量管理中具有标准化与科学化的使用价值。其理念可运用于医院的各个管理部门，并取得较好成效。基于PDCA循环的原理，同样也可以应用于医院的医保管理中。

1 PDCA循环概述

从管理的角度来看，PDCA循环是一种全面质量管理的质量控制方法，管理理念的提出主要基于螺旋式上升与持续性改进的科学管理方法总结。PDCA循环管理理念适用于医院的质量管理的所有活动。包括计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）几个阶段［1］。实施步骤为：第一，分析现状。分析管理活动现状，找出现管理中的存在问题；第二，分析管理活动中产生问题的原因；第三，找出不同原因问题的关键性影响因素；第四，制定问题解决措施并提出具有针对性的改进计划；第五，落实计划和措施；第六，根据计划的要求检查执行情况；第七，总结经验，把最好的效果经验提炼为实际的参照标准；第八，将尚未解决或新出现的问题列入下一循环系统中。在医院医保管理活动中，利用PDCA循环思想，可充分体现现代医院医保管理的动态性和系统性。分析医院医保管理的实施过程，即整体规划、分步实施、实时检查、实现结果系列过程，在医院医保管理中应用PDCA循环，可提高医保管理的计划性、规范性和科学性。

2 PDCA循环医院医保管理模型的实施

在医院医保管理实践中，PDCA循环理念从以下几个具体的实施阶段分步落实。

2.1 计划阶段

根据医院医保管理的实际情况，就PDCA循环计划阶段的几个步骤，同时可将医院医保管理计划阶段分解成为医保管理现状的分析、医保管理目标的确定以及医保管理重点几个步骤。首先，分析医保管理现状。由于社会医学模式的改变以及患者疾病谱的变化，人均寿命的延长，使得慢性疾病、重症患者的比例逐年增加，有效的医保资金与人民群众不断增长的医疗需求相比，越来越捉襟见肘。大医院人满为患，“战时状态”成为常态，多年以来的公费医疗体制逐渐退出，而社会群众的健康需求在不断提高，部分患者因支付医疗费用时能力的限制，优质医疗资源的匮乏，使人民群众的医疗需求得不到满足。“看病贵，看病难”成为社会群众热议的话题。由于分级诊疗体制尚未健全，小病到大医院成为普遍现象。大型公立医院接受就诊患者数量每年都以较快速度在增长，尤其是医院各项基础设施逐步完善，诊疗水平与技术不断提高，医生专业技术越来越成熟的情况下，来医院就诊的医保患者数量在不断增长［2］。迅速发展的医疗技术挽救了部分重症及疑难病症的生命，但随之而来的问题是医疗费用迅速增长，不仅群众负担明显增加，医保资金的压力也成为医保管理的一个突出的难题。如何合理使用有限的医保资金，为广大人民群众提供良好的医保服务，合理控制医保费用的任务显得非常紧迫。该院是本市唯一的一所大型的集医疗、教学、科研、康复和预防为一体的三级甲等综合性医院，其人才技术、学科建设、设备设施等方面在省内也具有一定地影响力。在新医改的形势下，该院作为本市最大的公立医院，其公益性质不能削弱，政府要求的社会服务、对口支援等任务都需要一定的经济支持，而药品零差率政策的实施，也使医院能获取的利润空间不断缩减，政府补偿不能到位，使医院面临越来越大的经济压力。为保证医院的健康发展必须加强精细化管理，降低运行成本，向管理挖潜力，向管理要效益。因此，必须转变观念，在为患者提供优质医疗服务的同时，加强经济管理。而医保费用的管理是医院经济管理中的重要部分，应当在提高医疗质量、服务水平的同时，有效地控制医保费用，提高参保患者的满意度，保证医院的良性运行和发展。其次，确定医院医保管理的目标。在新医改的形势下，医院医保管理的目标最终确定为不超支、争取略有结余。具体来说就是要增强医护人员医保政策的知晓率，同时加大对参保患者的政策宣传，且有效地指导和帮助各临床科室医保管理指标的完成。最后，明确医保管理重点。随着分级诊疗管理措施的不断推广，小病下基层的理念会逐步地为社会群众所接受。作为本市最大的三级甲等综合性医院，该院会有越来越多的重症患者、病情比较复杂的患者就诊，由于病情救治的需要，医疗费用的增长幅度会不断加大。参保患者的医保费用也会迅速增长。对此，首先要加强对临床合理用药的管理，从源头上控制费用的增长。同时，重视参保患者的权益保护，尽可能为患者提供多层次的诊疗方案，提高患者自主选择的空间。在诊疗费用的使用上，要保障参保患者的知情同意权，尤其是使用较多的全自费及自理比例的药品、医用材料，不仅要事先告知，征得同意，而且要根据规定，签署相关协议后方能使用，减少、避免因费用交待不清引起的医患矛盾纠纷。

2.2 实施阶段

PDCA循环理论在医院医保管理实践中的运用，通过医保政策的宣传、设立和调整医保考核的方案、建立医保沟通机制，加强监督检查。首先，加大医保政策的宣传。除通过政策宣传单、告示栏、电子屏外，另外还通过会议、医院信息系统等途径对医务人员进行有定期或不定期的医保政策培训，通过考核强化培训效果，提高临床医护人员和职能科室人员的政策知晓率，方便他们随时解答患者疑问。其次，设立医保考核方案。根据各科室的收治病种，在保证治疗、合理诊疗的基础上，遵循超支扣费，节省奖励的原则设定定额指标，制定医保考核方案。再次，建立有效的医保管理沟通机制。形成有问题反馈、解决、再总结的沟通联络体系，从而为参保患者快速解决医保问题［3］。最后，加强日常监督检查。通过医院信息系统，对医保费用进行实时监控。发现指标超额，及时反馈数据给科室负责人，在科室层面分析原因，及时调控医疗行为。通过人工抽查、联合督查的方法，加强医保费用管理的日常监督检查，对使用频率相对过高的药品和医用材料进行筛查，查找原因，提出整改对策。

2.3 检查阶段

首先，制定绩效评价标准，根据评价标准进行考核，评价PDCA循环管理效果。评价绩效标准的制订，主要可分为医务人员“三合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药的执行情况，医保政策知晓率、医保指标绩效以及参保患者的权益保护等情况。通过标准化评价体系的建立，客观评价医保管理行为，将医保管理纳入规范化、标准化的科学化、管理体系。

2.4 处理阶段

将PDCA循环应用于医院医保管理中，实现管理质量的持续改进。而在实际工作中，随着医改的深入，医保政策的调整及医保服务对象的不同，社会的发展，群众需求的提高，往往会带来一些新的问题，这就需要我们审时度势，及时修订政策，调整方案，解决问题。如在医保指标与支付方式发生改变的情况下，就需要修改医保管理总体方案，修订相应的政策，适应医保发展的需要。

3 PDCA循环在医院医保管理中应用效果

PDCA循环管理方法主要是根据计划、实行、检查以及行动等顺序来实行高质量的管理，是质量计划的制定与组织实现的过程。综合来说，PDCA循环本就是程序化、标准化的工作模式，同时也是一种全面有效的质量管理方法。将PDCA循环应用于医院医保管理中，可提高管理的针对性，更全面保护患者的权益。而这些内容中，不仅包括了医保费用的控制，同时也包含医务人员对医保政策的了解程度和参保患者的知情权与同意权，这对持续改进医院医保质量具有非常重要的意义。

PDCA循环中的处理阶段就是将本阶段尚未解决的问题进入到下一环节中，可以说是一种无限循环的科学模式。从某些方面来说，PDCA循环就是大环套小环的管理模式。也就是说，将医院的医保管理看成是一个大PDCA循环，那么随后就会出现无数个小的PDCA循环［4］。为保证实际实施的效果，必须在实际操作中重视，不断修订和改进管理。在竞争越来越激烈的情况下，医院需要充分重视医保管理工作，降低成本，控制医保费用不合理增长，提高医院医保管理的水平。首先，适应医保支付方式，调整医保支付方式。根据临床路径模式来对单病种付费已经成为医保支付方式改革的主要方式。因此，加强临床路径的成本核算，同时加强与临床医师的沟通，促使其在实际工作中转变传统思想，积极主动控制医保费用。其次，借助信息技术平台，充分展现现代化的科学管理思想。在医院发展中，应与医院信息科加强沟通，增强管理权限，缩短获取信息的周期，增强医保数据的准确性，节约管理成本，提高医院医保管理的效率。

综上所述，基于PDCA循环的医院医保管理，可有效控制医保的费用，维护医患双方的权益。

［参考文献］

［1］李丹，徐林霞，何光彤.基于PDCA循环的医院物资配送质量管理［J］.中国医学装备，2013，10（7）：66-68.

［2］黄世国，徐丽.基于PDCA循环的建筑施工安全管理研究［J］.山西建筑，2012，33（4）：219-220.

［3］傅卓敏，王华，宋庆庆，等.某医院基于PDCA循环降低医保拒付率的做法浅析［J］.武警后勤学院学报：医学版，2015，18 （11）：898-899.

［4］夏磊，丁晶宏，张欣，等.以医院评审为契机 构建基于PDCA循环的医院质量管理体系［J］.中国卫生质量管理，2013，20 （5）：35-37.

［中图分类号］R197.3

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）05（b）-0004-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.004

收稿日期：（2016-02-17）

［作者简介］李男君（1992.11-），男，江苏盐城人，本科，研究实习员，研究方向：医疗保险。

Research on Medical Insurance Management of Hospitals Based on the PDCA Circulation

LI Nan-jun
Medical Insurance Office，Yancheng First People's Hospital of Jiangsu Province，Yancheng，Jiangsu Province，224001 China

［Abstract］Objective To build the PDCA circulation management model of medical insurance of hospitals following the idea of ongoing improvement and improving the long-term working mechanism of medical insurance management.Methods The management model was built aiming at the status of medical insurance management of hospitals and according to the PDCA circulation idea，and the ongoing improvement of medical insurance quality was realized through the building，implementation，control and revision link of the medical insurance management plan.Results The obedience of medical staff in the medical insurance management and awareness of patients to medical insurance policy were obviously improved after the building and improvement of medical insurance management model of hospitals，the satisfactory degree of insured patients to medical services was constantly improved，and the unsatisfactory rate and complaint rate were obviously decreased.Conclusion The medical insurance management of hospitals based on PDCA circulation can effectively control medical insurance cost，maintain the interests of both doctors and patients，promote the constant improvement of medical insurance management quality and make the limited medical insurance funds function as effectively as possible.

［Key words］PDCA circulation；Hospital；Medical insurance management