李文忠 朱立强 任永刚 张建国 王菊梅



颅内血肿微创术救治重症老年脑出血的临床研究

李文忠 朱立强 任永刚 张建国 王菊梅

【摘要】目的 探讨颅内血肿微创术救治重症老年脑出血的疗效。方法 采用颅内血肿微创术对60例重症老年高血压性脑出血进行救治，研究救治理念、时机和并发症处理。结果 生活基本自理: 13例（21.67%），监护或扶持下步行19例（31.67%），坐轮椅16例（26.67%），植物人状态或死亡12例（20.00%）。结论 掌握手术适应证、时机，防治并发症，是提高手术成功率，降低病死率和致残率的前提；颅内血肿微创术是一种方便、快捷、损伤小、安全有效的救治手段。

【关键词】颅内血肿微创术；老年；高血压性脑出血

Objective To observe clinical effect of intracerebral hemorrhage microinvasive operation on treating severe cerebral hemorrhage. Methods The 60 cases of severe hypertensive cerebral hemorrhage were treated by intracerebral hemorrhage microinvasive operation . The curing theory ，operation time，reheamorrage and treatment of complication were analyzed. Results 13 cases were self-caring on basic life（21.67%），19 patients walking by care or offer aid（31.67%），16 patients wheelchair-confide（26.67%），12 permanent plant living state or died（20.00%）. Conclusion Mastering surgical adaptation syndrome ，timing of surgery，prevention and curing of rehemorrhage is to increase success ratio of surgery and to reduce the mortality. Hard-tunnel microinvasive operation is a convenient，little damage，safe and effective means of treatment.

【Key words】 Intracerebral hemorrhage microinvasive operation，Elderly patients，Hypertensive cerebral hemorrhage

我国脑卒中的发病率约为73.7/10万～75.1/10万［1-2］，居我国死亡原因第二位；其中高血压性脑出血是老年常见致残、死亡原因之一，占全部脑卒中的20%～30%，发病后1个月内的病死率为35%～52%，因而给家庭、社会带来严重的负担［3-4］。所以，如何以最微小的损伤和最快的速度清除血肿，成为能否挽救老年高血压性脑出血患者生命的关键。我院自2001年10月～2014年6月应用颅内血肿微创术救治60例重症老年脑出血，取得了一定疗效，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

本组60例老年患者，均符合第四次全国脑血管病学术会议制定的标准，并经头颅CT证实，男39例，女21例，年龄62～85岁。52例有高血压病史，糖尿病史16例，冠心病23例。入院时表现为嗜睡23例，浅昏迷22例，中度昏迷15例，合并脑疝形成12例。入院测血压150～180/90～110 mm Hg 38例，180～200/110～120 mm Hg 14例。＞200/120 mm Hg 8例。出血部位：基底节区33例，脑叶出血16例，丘脑出血11例。出血量：根据CT田氏公式计算，依据出血量的多少分为中等量出血（30～50 ml）28例，大量出血（50～70 ml）23例，超大量出血（70 ml）9例。其中并发天幕裂孔疝者共发生18例，重度肺部感染者21例（21/60，占35.00%）。发病距手术时间：超早期（＜6 h）5例，早期（7～24 h）33例，急性期（24～72 h）17例，＞72 h 5例。

1.2病例入选标准

适应证：（1）基底节区脑出血＞25 ml；（2）脑叶出血＞30 ml，（3）丘脑出血＞10 ml，（4）小脑出血＞10 ml，（5）脑室内出血引起阻塞性脑积水、脑室铸型。

禁忌证：脑干功能衰竭、凝血机制障碍、有严重的出血倾向、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿、严重的心肺肾等脏器功能不全、家属不同意者。

1.3术前工作流程

1.3.1一般准备 术前应对患者的全身情况，能否耐受手术进行密切的观察，尤其注意呼吸、血压、心率、意识、瞳孔的变化，迅速完善术前相关检查，评估患者是否适合手术。确定为手术适应证的患者，应以图示方式说明手术操作过程、利弊，手术的目的及可能发生的风险，以取得患者家属的理解，完善术前签字后进行诸如备皮等术前准备。

1.3.2定位 采用CT片定位法，常规头颅CT扫描时用龙胆紫划眶耳线（OM线）为基线，选取血肿最大层面为穿刺层面，取其中心点为穿刺终点，按比例计算出其距前额、基线的距离及深度。用直角筛板在头颅上行三维测量定位穿刺点，避开血管搏动明显处用龙胆紫标记穿刺点。

1.4手术操作

手术一般在神经科重症监护室进行，事先准备好各种器具及监护设备等。手术时患者的体位、消毒及手术的具体操作步骤参考文献［5］。患者选仰卧位或侧卧位，常规碘伏消毒皮肤，常规消毒铺巾，选择血肿中心距颞叶距离等同或相当的YL-1型穿刺针上电钻，待丙泊酚注射液20 ml（200 mg）缓慢推注麻醉满意后充分暴露穿刺线，在穿刺点处按设定穿刺方向直线进针，钻颅时注意旋进方向为顺时针旋转，快速钻透颅骨及硬模，撤去钻头，更换塑料针芯逐渐将穿刺针置入血肿腔内，缓慢拔出针芯，接引流管缓慢抽吸，首次抽吸血肿量的20%～50%，确认无新鲜出血后注入1～2万单位尿激酶夹管，4 h后开放冲洗，间隔4 h后重复。一般术后保留引流管反复冲洗引流2～5 d，置管过程中需根据抽吸的情况反复调整穿刺针，术后反复冲洗过程中需严密注意引流量及颜色变化，一直到患者生命脉体征平稳、颅内高压得到控制，复查头颅CT血肿基本吸收时拔出穿刺针。

1.5注意事项

（1）术前谈话要仔细，对手术过程及可能的风险解释到位，争取患者和家属的充分理解和支持，对手术持怀疑或观望态度不宜实施手术；（2）手术靶点定位要精确，需两人核实数据后把图上距离换算成实际距离后，在头部皮肤标定穿刺点；（3）操作过程中需注意无菌观念；慎防颅内感染；（4）手术中动作轻柔、准确，勿施暴力；（5）首次抽吸血肿以颅内压降到正常水平为准，剩余血肿通过“等量交换”的冲洗方法排出，以提高手术安全度；（6）防止颅内积气，关键的问题在于首次抽吸血肿时不宜过快、过多，使其形成颅内负压，在抽吸和冲洗过程中，随时使管腔内充满液体，接注射器时要注意关闭阀门，以免空气进入颅内。

2　结果

半年随访结果：生活基本自理：13例（21.67%），监护或扶持下步行19例（31.67%），坐轮椅16例（26.67%），植物人状态或死亡12例（20.00%）。死亡的主要原因是脑干功能衰竭或以肺部感染为主要并发症的多器官功能衰竭。

3　讨论

颅内血肿微创穿刺清除术是指使用我国独创的专利产品，进行颅内血肿穿刺清除治疗的一种技术方法。近20年，已在全国范围内成功救治了上百万脑出血患者，大大降低了脑出血患者的病死率、致残率，为脑出血治疗开辟了一条新的途径［5］。该技术使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿剌针穿剌颅内血肿、辅以生化酶血肿液化技术对血肿进行液化，治疗过程安全，不需开颅，仅需在头颅相应部位钻一小孔，损伤小，能快速清除血肿，对年老体弱患者尤为适用，我院自2001年10月，应用“颅内血肿微创清除术”，取得较好的疗效，现结合有关文献对相关问题做深入探讨。

3.1建立急救绿色通道

医务人员要有“时间就是脑”的意识，救治老年高血压脑出血患者需分秒必争。首先医院牵头建立急救绿色通道，患者的接诊、CT、化验、术前准备等迅速畅通；其次对诊断明确、经评估为手术适应证者，主诊医师应用最通俗的语言使患者家属明白手术的意图和预后，尽快签订手术知情同意书，其三强调老年体质差、合并症多、生命预期短等因素，以坚定是否救治的决心，切忌中途变卦。

3.2手术时机的选择

关于手术时机的选择，学术界尚无统一的意见。但是，脑出血后的连续病理检查发现：脑出血6 h后血肿周边的脑组织随着时间的延长逐渐发生海绵样变性、坏死和水肿等一系列病理变化。依此理论，在继发性脑出血损害之前清除血肿，可以使血肿周围的脑组织发生继发性损害的风险降至最低。所以原则上讲越早清除血肿越好。如何适从呢？国内一项关于微创穿刺术治疗基底节区脑出血最佳手术时机的研究表明发病6 h之内实施颅内微创穿刺术并不增加术后再出血的发生率和病死率，且可提高日常生活能力。而临床实际工作中，手术时机的选择在相当程度上取决于对再出血风险的评估。超早期时，诱发再出血的风险较大；太迟，血肿对脑组织的压迫以及由于颅内压增高所致的脑外并发症的风险增加，对患者预后不良［6-7］。长期的临床实践将高血压脑出血手术分为三期，即：超早期指发病6 h内，早期指发病48 h内，延期手术指48 h后。手术时机的具体选择要依据手术的方法、患者状况、再出血的风险、患者就诊-医院的条件。鉴于83%的患者发生高血压脑出血的再出血或继续出血在6 h内，17%发生于6 ～24 h，很少一部分患者在24～48 h继续出血［8］。结合临床工作实际和我们的经验，建议颅内血肿微创术选择在发病7～24 h较为理想。

3.3慎防再出血

本资料再出血者4例（4/60，占6.67%），与文献报道的再出血率4%～16%基本一致［9］。一旦发现有少量新鲜出血时，勿过早拔针，可采用加有4℃生理盐水及肾上腺素的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少，直至停止，可不再做更多的处理，等待术后复查颅脑CT后进行进一步处理［10］。在此我们总结出五步操作法，可有效降低再出血风险，提高救治成功率。即“一划、二算、三量、四钻、五抽”，切记：划基线要直；图上数据换算要审；定位尺测量要准；钻孔时要稳；抽吸血肿要轻。

3.4合并症的治疗

老年尤其是高龄老年患者，脑出血前常患多种疾病，本组病例中既往有52例有高血压病史，糖尿病史16例，冠心病23例。因此，正确处理原有疾患对救治是否成功尤为重要。一是血压管理，围手术期可遵循：（1）脑出血患者不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压监测情况决定是否给予降血压治疗；（2）在降颅内压的同时，血压仍≥200/110 mm Hg可慎重平稳降血压，可将血压维持在发病前水平或180/105 mm Hg左右。二是控制血糖，血糖增高可能是原有糖尿病的表现或应激性反应。血糖多在发病后12 h内升高，且与脑出血的严重程度有关。当血糖增高超过11.1 mmol/L时应使用胰岛素将血糖控制在8.3 mmol/L左右。

3.5肺部感染处理

本组合并脑疝者达18例（18/60，占30%），重度肺部感染者21例（21/60，占35.00%），比文献报道［11］的颅内血肿清除术后肺部感染率为23.71%增高，可能与本组病例更为复杂有关。要解决这些致命难题，早期识别患者吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有益；有明显呼吸困难甚或窒息者，首先是迅速开放气道，本组病例7例气管插管术，14例行气管切开术，为手术赢得抢救时机后；其次是控制肺部感染，如使用抗感染药物不当，可导致其感染症状迁延反复或发生二重感染，并可造成病原菌的多药耐药。占检出菌株中比例较高的革兰阴性菌对美罗培南、阿米卡星等药物较敏感，在未证实病原菌种类的情况下，应首先考虑使用该类抗生素，对部分重症患者，应考虑联合应用万古霉素、伊曲康唑等对革兰阳性球菌、真菌敏感性较高的抗生素。其三应气管切开术后护理和基础护理，协助翻身、叩背并训练腹式呼吸，维持正常肺活量和肺功能等。

综上所述，使用的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针救治重症老年脑出血，其外径仅3 mm，与开颅手术相比，具有操作简单、历时短、损伤小，不需全麻等特点，效果优良。

参考文献

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【中图分类号】R651.1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）08-0079-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.054

作者单位:解放军第三二二医院神经内科，山西 大同 037006

Clinical study on Intracerebral Hemorrhage Microinvasive Operation inTreatment of Severe Cerebral Hemorrhage for Elderly Patients

LI Wenzhong ZHU Liqiang REN Yonggang ZHANG Jianguo WANG Jumei Department of Neurology，The PLA 322 Hospital，Datong Shanxi 037006，China

【Abstract】