刘运涛

连云港北亚华山骨科医院，江苏连云港222000



在椎间孔镜椎间盘摘除术教学中的运用形象思维教学的相关研究

刘运涛

连云港北亚华山骨科医院，江苏连云港222000

近些年，由于不断研发微创脊柱外科手术器械，加上临床不断改进微创脊柱外科手术方式，使得临床腰椎间盘突出症应用微创方式治疗越来越广泛。经皮椎间孔镜椎间盘摘除术是一类微创术式，在临床上广泛应用于腰椎间盘突出症微创治疗。该手术方法使用的椎间孔镜类似于脊柱内窥镜，管子上配备有灯，它从病人身体侧方或者侧后方通过平或者斜的方式进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。经皮椎间孔镜椎间盘摘除术治疗的主要优势在于术后康复快、手术创伤小、迅速恢复正常工作及生活、术后住院时间短等。该文主要分析椎间孔镜椎间盘摘除术教学中运用形象思维教学的方法。

椎间孔镜椎间盘摘除术；教学；形象思维；运用

经皮椎间孔镜椎间盘摘除术是在患者局部麻醉状态下通过一些特殊的通道系统，手术过程中通过正侧位进行反复透视实施手术，手术操作难度较大，所以做好手术医生的培训非常重要［1］。该文通过运用多种教学形式，如病例分析、专题讲座、术前讨论、手术演示、查阅资料、手术器械操作、手术观摩等，对医生的形象思维进行训练，指导运用，详细讲解该手术方式的手术相关技巧和局部解剖知识，能够保障手术教学效果。

1　椎间孔镜椎间盘摘除术概述

椎间孔镜下椎间盘摘除术的治疗作用机制是借助内窥镜实施椎间盘髓核摘除术治疗，该治疗方法是发展于经皮椎间盘自动切吸术。具体手术方式是先实施局部麻醉，然后实施腰椎侧后路经皮穿刺，建立手术工作通道，直径为7.5mm，通过椎间孔入路直接实施椎管内或椎间盘内置入，同时在内窥镜的引导下将脱出或突出的椎间盘致压物直接取出。因为手术操作是在局部麻醉基础上进行，手术过程中不会对腰椎重要骨关节韧带结构造成破坏，不会明显影响腰椎的稳定性，不用对硬脊膜囊和神经根形成牵拉，不会影响椎管内神经组织，同时不会使椎管出现明显的粘连以及出血，手术安全性非常高。椎间孔镜椎间盘摘除术不仅能够摘除传统病变椎间盘，而且又属于一种微创手术，不过椎间孔镜椎间盘摘除术也存在一个比较明显的不足，需要较长的手术时间，加上患者使用的是全麻手术，所以患者的疼痛感会比较明显。

1.1椎间孔镜椎间盘摘除术的手术禁忌证

①曾接受过反复硬膜外注射治疗的患者；②伴有腰椎轻度滑脱的患者；③向下、向上巨大脱出的患者；④由于上关节严重增生，而导致椎间孔狭小的患者；⑤伴有骨性椎管严重狭窄的患者［2］；⑥非椎间盘原因造成的神经压迫；⑦有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者；⑧伴有脊柱畸形、肿瘤的病例；⑨凝血功能障碍，有出血倾向的患者；⑩合并精神性疾病者。一般来说，椎间孔镜椎间盘摘除术对于旁中央型及椎间孔型的椎间盘突出的患者比较适用，但是对于游离或者较大的椎间盘突出不适用，如果患者存在多层面的突出物钙化、完全骨性椎管狭窄，第一选择应该为开放性手术［3］。

1.2椎间孔镜椎间盘摘除术的手术适应证

①腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍；②保守治疗有效，但症状很快复发，影响工作和生活；③出现神经根麻痹损害者；④中央型椎间盘突出合并马尾神经损害；⑤合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出；⑥突出物有钙化的椎间盘突出。

1.3椎间孔镜椎间盘摘除术的麻醉方法

椎间孔镜椎间盘摘除术一般都是选择局部麻醉方法，不需要进行全身麻醉，有效降低了手术费用，而且手术过程中可以与患者进行直接的交谈，了解患者的感受。需要注意的是，局部麻醉必须熟练掌握局部麻醉技巧。一些患者手术开始前接受过多种治疗，尤其是如果在椎管内反复注射了药物，患者的后纵韧带、硬膜囊、神经根之间会发生严重粘连［4］。手术中对这些部位的处理，如果遇到比较严重的腰部疼痛以及出血，即便加大局部麻醉药物使用剂量，效果依旧不理想，如果没有有效处理这些部位，会直接影响到手术效果，硬膜囊以及神经根还可能受到损伤。所以，在局部麻醉效果不理想的情况下，应该选择镇痛和镇静药物配合使用，帮助患者缓解疼痛。如果患者椎管内多次注射过药物，或者患者没有较强的耐受能力，应该选择硬膜外感觉与运动分离麻醉，使患者在手术过程中没有疼痛感，但是脚趾能够活动，这样不仅实现了术中无痛，同时又能够与患者在手术过程中交流［5］。

手术的禁忌证以及麻醉方法是每项手术开始之前都必须清楚了解的内容，椎间孔镜椎间盘摘除术比较复杂，所以掌握禁忌证和正确的麻醉方法更为重要，在教学中有必要进行这类知识的讲解。

2　椎间孔镜椎间盘摘除术教学中形象思维的作用

借助磨钻和钻孔器等特殊工具对患者椎间实施扩大成形术是经皮椎间孔镜椎间盘摘除术的最重要特点之一，而且需要对射频消融进行应用，从而对纤维环实施热成形术［6］。实施椎间孔镜椎间盘摘除术的医生脊柱外科手术经验必须非常丰富，对经侧后路腰椎间隙准确穿刺的解剖学知识保证熟练掌握，对内镜操作技术以及经皮基本穿刺技术也有一个熟练的掌握，使医生具备对手术操作安全性判断的能力，而手术操作安全性的判断必须结合手术过程中患者的主观感受与损伤神经根是否受到损伤、手术操作节段等多项因素。椎间孔镜椎间盘摘除术具有相对较陡的学习曲线，椎间孔镜椎间盘摘除术操作最复杂的地方就是经皮穿刺定位过程，但这同时又是手术重点，医生必须具备足够的手术临床操作经验，还必须具备非常好的三维立体定位能力。在教学经皮椎间孔镜椎间盘摘除术期间，形象思维的作用和价值非常明显，通过利用形象思维，能够形象化、生动化、直观化的展示经皮椎间孔镜椎间盘摘除术的理论知识，从而使培训教学经皮椎间孔镜椎间盘摘除术解剖的效果得到明显的提升。

3　椎间孔镜椎间盘摘除术教学中对于形象思维的应用

3.1转化理论知识使其变为直观形象信息

实施形象思维教学过程中，将枯燥的文字、语言等理论知识借助教学模型、视频教材、局部解剖图片进行转化，使其成为形象直观的信息，这样医生就不用死记硬背，能够将经皮椎间孔镜椎间盘摘除术相关手术操作知识以及解剖学知识完整的记忆并理解。实施手术解剖教学过程中，细分了手术操作，具体有穿刺针的体表定位穿刺点、穿刺过程、抵达目标椎间隙实施椎间盘造影过程、将通道扩张后置入椎间隙将椎间盘摘除的过程。通过幻灯片的利用，借助图片以及动画将手术操作的每一个步骤展示出来。在实施穿刺针植入过程中，向学习的医生对应展示穿刺针在模型的三维空间位置以及穿刺针在正侧位透视图像的二维空间位置，训练医生的空间意识［7］。另外在教学椎间盘造影时，需要结合椎间盘的病变和造影图像的不同结果。在摘除椎间盘时，通过局部解剖的动画或者图片的应用将手术中能看到的神经根、韧带结构、硬膜囊、病变椎间盘等结构进行展示。这种资料更加形象、生动和清晰，能够加深印象，促进学习效果的提升。

3.2借助多种感官促进教学效果的提升

在教学经皮椎间孔镜椎间盘摘除术相关解剖知识时，要善于通过触觉、听觉和视觉等感官的利用进行教学，使医生能够实际感受操作各类相关信息，加深记忆。大脑获得的信息有超过95%是由视觉提供的，所以必须在教学中加强视觉器官的应用，多采用典型病例的手术视野重要局部解剖结构图片、椎间盘造影图像、CT和MRI图像等资料让医生观看学习，使医生能够全面了解椎间盘突出的解剖结构［8］。椎间盘造影图像能够将椎间盘病变的特点反映出来，还能够体现手术视野中椎间盘以及神经的位置关系，所以横向联系功能学、解剖学、影像学等知识，能够提升学习效果。除此之外，应该尽可能对手术视频教学资料进行利用，具体有手术过程、病史采集、影像学图像、体格检查等方面的视频，这样能够使医生的记忆和理解更加深刻。而且要采取多种教学方法，除了常规的手术观摩、手术演示、专题讲座，还可以通过多媒体展示模型、声音、动画、图像等，实行视觉感官教学，另外还需要注重让医生进行实际手术操作以及手术器械操作，使医生有亲身经历，巩固教学效果。

3.3通过手术录像的回顾以及进行学术交流，对教学效果进行巩固

感觉器官由于外界刺激而引起的感觉，如果刺激消失，感觉无法保留较长时间，遗忘的规律通常为先多后少、先快后慢。所以在完成经皮椎间孔镜椎间盘摘除术操作技术的相关知识学习后，应该组织医生对手术录像进行回顾，减缓遗忘的时间。另外在培训医生进行手术的操作后，要指导医生进行相关资料的查阅，开展学术交流讨论会议，对手术的适应证、可能在手术过程中发生的并发症及如何处理等内容进行集中探讨，另外对手术过程中由于操作刺激神经根的情况进行讲解，还包括手术结束后患者会有一过性神经症状出现，强化医生记忆手术培训内容，帮助医生准确掌握手术结束后患者不适出现的原因的判断，提升培训的教学效果。另外可以将经皮椎间孔镜椎间盘摘除术视频录像制作成光盘发放给医生，让医生能够随时随地学习，做到将学习和实践结合起来。

4　结语

微创脊柱外科具有很强的实践性，在教学经皮椎间孔镜椎间盘摘除术解剖知识时，应该最大程度对形象思维教学进行应用，另外还要对教辅资料如视频教材以及教学模型进行综合应用，实施多种感官如触觉、听觉和视觉的教学，对手术录像进行及时的回顾，定期查阅相关资料并开展学会交流活动，以此使经皮椎间孔镜椎间盘摘除术的教学效果得到明显的提高和巩固。

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Relevant Research on App lication of Imaginative Thinking in the Teaching of Percutaneous Transforam inal Endoscopic Discectom y

LIU Yun-tao
Lianyungang Beiya Huashan Orthopaedic Hospital，Lianyungang，Jiangsu Province，222000 China

In recent years，with the continuous research ofminimally invasive spine surgery devices and continuous improvement ofminimally invasive spine surgerymethod in clinic，the application ofminimally invasivemethod in the lumbar disc herniation in clinic iswider and wider，and the percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is one of theminimally invasive surgerymethods，and it is widely used in theminimally invasive therapy of lumbar disc herniation in clinic，the use of endoscopic spine system in this surveymethod is similar to themicro endoscopic discectomy system，the tube is equipped with the light，and it enters the foramen intervertebrale from the lateral or posterolateral body of patients in a flat and loxotic way，and the operation is conducted in the safety work area triangularis.Themain advantages of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy treatment are the rapid rehabilitation after operation，small operative trauma，rapid recovery of normalwork and life and short length of stay after operation.The papermainly analyzes the application method of imaginative thinking teaching in the teaching of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；Teaching；Imaginative thinking；Application

R687.3

A

1672-5654（2016）08（b）-0143-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.23.143

2016-05-18）

刘运涛（1972.1-），男，山东菏泽人，大专，主治医师，研究方向：脊柱关节微创治疗。