孔方圆，梁景平

(上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科/上海市口腔医学重点实验室，上海 200011，kongfangyuan2005@126.com)



风险沟通研究进展及其在临床沟通中的应用探索

孔方圆，梁景平*

(上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科/上海市口腔医学重点实验室，上海 200011，kongfangyuan2005@126.com)

介绍了风险沟通概念的研究进展，其内容范围及理论模型的发展对现代医学模式中临床沟通领域具有指导意义。在临床医疗事件中可适当运用风险沟通理论向患者正确传递风险信息，使其与医方建立信任并有效做出治疗方案的选择。医患沟通时增强风险沟通意识有利于医患关系和谐，适应新型医疗环境。

风险沟通；医患沟通；风险认知

风险沟通研究起源于20世纪80年代的美国，是以风险评估、心理学和传播学三大学科作为基础的一门新兴研究科学，致力于调和政府或专家与公众间由风险事件所激发的矛盾，促进和谐的社会环境形成。其涉及的风险沟通理论可被运用于临床医患间交流，是向患者传递风险信息并帮助其正确理解后自主决定治疗方案的重要临床步骤[1]。不适当的医患沟通会导致患者对医疗风险认知产生偏移，且易导致医疗纠纷的发生[2-3]。本文旨在研究风险沟通进展及探索其在临床沟通中的应用。

1 风险沟通模式的改变与内容范围的扩大

风险沟通概念自提出后经过不断完善逐渐形成较为成熟的定义，1989年美国风险认知与沟通委员会等机构将“风险沟通”概念重新定义为“个人、团体、机构间交换与风险相关的多重信息和交流意见的互动过程”。[4]这一重新定位扩大了风险沟通所涉及的内容范围，且确立了公众在其中的参与主体地位，强调互动、平等、开放的态度在风险沟通中的重要性,双方在其中参与比例更趋向于平等化。[5]

风险沟通模式由针对风险信息的单向传递逐渐转向强调公众意见反馈的双向沟通，这一转变是由于社会科技发展及信息多媒体化对风险沟通领域产生了重大影响。首先，公众对专家或相关权威机构给出的信息的信任度下降；其二，民众收集信息渠道逐渐转向互联网及社会网络平台等；第三，当一些专业信息知识的传播或普及由社会大众媒体担任时，许多无全面研究基础的新型信息观点易混淆人们的认知判断能力。因而单一的线性风险传播模式只能满足民众的风险知情权，而在风险管理和决策环节中公众的价值观、关注偏侧点、恐惧和意见未受重视。 风险共识的达成是风险沟通的核心目的所在，双向风险沟通作为一种公众与专家间的桥梁参与其中，在帮助降低焦虑恐惧等情绪的同时，使公众有权参与相应的风险决策，成为能理性认知、积极参与解决问题的风险承担对象。

风险沟通的内容范围涵盖了风险事件发生的三个阶段，包括事件发生前的预防性沟通，其目的是增加双方对风险的认同；事件发生中的应急风险沟通，即对发生的风险事件进行紧急告知，尽可能回避损害；最终危机发生后的善后沟通，其作用在于积极应对不良事件带来的后挫效应，进一步调整方案及实施心理干预措施恢复公众信心[6-7]。其涉及的风险信息内容中包括:风险是否存在、风险的形式及严重程度、风险可被接受水平以及风险管理方面的法规措施等[8]。由此可见风险沟通既是防患于未然的预防性措施,又是应急处理的得力工具，通过互动交流来维持决策者与风险承担者之间信任关系及塑造稳定的社会体系。

风险沟通内容范围的扩展及模式的转换提示我们在临床风险信息的交流中不应只限于医生对病情的询问和告知，了解患者需求同样重要[9]。近年来国内医患矛盾日益加剧，部分资料表明大量纠纷往往并不涉及真正的医疗事故或差错，追根而寻发现医患沟通不良是其重要的导火索[10]。风险沟通概念的发展提示我们临床风险沟通内容、方式、涉及对象的进一步拓展应符合目前社会合作型医患关系的建设，风险沟通意识不应只限于术前谈话过程中，医方即时的信息反馈和双向互动信息交换应贯穿于整个医疗事件中，既能做到及时落实方案策略的调整，又能细化风险因素来循序渐进地推动交流进行。

2 风险认知理论模型在临床交流中的应用

临床风险沟通是指运用风险沟通理论指导医患沟通，传递医疗事件中可能出现的不良反应或结局等风险信息，Covello等在2011年再次提出4种风险沟通理论模型，分别为风险感知理论、信任决定理论、心理噪音理论和负面优势理论[11]。在临床交流工作中适当联合运用这些理论基础能使医方更好地进行风险因素解释，在患者决策、应对治疗和信任建立等方面提供帮助。

风险认知理论中强调人们对于一些特定风险因素的感知更为敏感，从而产生更多焦虑。例如新型疾病、不可预见或预防的危害因素、危害范围大且影响远期疗效的疾病、危害针对某一特定人群时等。Sandman在1987年提出“风险=危害+情感反应”这一命题[12]，在公众风险感知能力中考虑情感因素对其的影响，传递风险信息前预料公众情绪反应，尽可能减少情绪变化带来的危害放大效应。在临床交流中，患者与医方对风险感知的角度和强度不同，医方往往从发病率、死亡率、费用人力损失等方面评价风险，而患方对于风险的感知中夹杂着复杂的心理情感因素，如恐惧、愤怒、消极情绪等。有研究表明[13],患者对于疾病造成的精神负担与其临床症状应得到同样关注。患者在应对疾病时所产生的恐惧不安等消极的心理变化往往比医疗风险本身的危害程度更大[14]，从而影响进一步治疗中患者的积极应对心态。

信任决定理论中指出风险沟通不仅是信息交换的渠道，更旨在于营造以信任为基础的社会关系。一旦在风险事件发生时政府或专家与民众间缺乏信任，将导致危机事件更难以管理和应对。例如2014年在非洲几内亚发生的埃博拉病毒疫情，由于民众缺少了解疾病危害的权威信息来源以及关于疾病扩散发生的更新信息，接二连三对当地治疗中心发动袭击以求政府关注。同时在文化背景和心理环境不同的危险承担群众中，对于风险的认知和接受程度有所差异，因而信任在其中扮演着重要的调节作用，缩小专家与民众间风险认知的差异，简化了复杂化的社会关系。关于信任的建立，美国疾病控制与预防中心(CDC)向临床中风险传递者提出以下建议：①专业知识的掌握，了解并认同其他权威专家的意见；②不隐瞒或传递虚假信息；③对公众的价值观和人生经验表示认同；④将公众的需求和担忧放在第一位。

当患者面对强烈的风险信息时往往心理上受到巨大冲击，这种使自身认知能力受到干扰的现象称为心理噪音，其强弱受到风险本身大小和患者个体心理差异的影响[15]。传递风险信息者需考虑在此心理压力下，公众聆听和接受信息的能力已发生改变，心理噪音理论中建议一次传递的风险信息少于3条，且传递时间不应长于10秒，可反复重复信息内容及利用视觉媒体来引导公众对信息的认知。尤其在临床沟通中由于所涉及的内容包含了大量专业信息，患者对信息的接收能力受到限制，对于不同人群应适当调整语言和增加辅助交流方式，尽可能使患者减少因沟通方式不当所产生的心理冲击。

负面优势理论中提出，当人们处于压力状态下对负面信息更为敏感。因而在风险沟通中专家传递负面信息内容时应谨慎使用绝对负面的言论，对信息量和侧重点应加以控制和把握。例如在临床治疗前医生常借助知情同意书指导术前谈话[16],对于术中、术后的并发症解释中应结合患者的病情做出相对个性化的沟通，区分主次,以求更好地保障病人的权益，而非一概而论地照本宣科以取得书面形式的同意来避免医患纠纷。同时可适当关注患方之前已接收的信息内容，包括媒体传播、社会舆论、亲朋好友现身说法等，对于其中有些负面信息的不准确性和片面性应加以解释和纠正，使患者能在正确认知的情况下对治疗方案进行选择和接受。

3 正确对待公众风险认知差异

Slovic[17]认为“风险认知 ”是个体对风险因素的主观理解和感受，多个研究显示公众风险认知与实际风险情况并不一致，且也不同于专家的风险分析，因而其产生的差异称为“风险认知差异”。公众对风险的认知偏差是风险认知过程中的必然现象，是风险沟通存在的重要前提。正确分析认知偏差的产生原因并积极正视和面对是进行有效风险沟通的重要环节。

影响公众风险认知的因素包括风险事件本身的特性，其受到所处人为或自然环境影响；同时也受到沟通方的个体背景特征影响，包括性格特征、文化程度以及社会地位、价值观等。两种因素交互作用下使风险认知差异存在着主、客观共存性，一些主观因素虽难以控制，但由沟通手段引起的认知偏差值得我们进一步研究。

如何在临床工作中正确面对患方的风险认知差异是风险沟通成功的重要落实点。首先风险认知差异并非是不利于医方的工作，了解公众认知特点并探索其规律能更深入地研究影响风险认知的客观因素，例如风险信息传播媒介类型、信息展现形式、沟通言语的使用、沟通时间地点的选择等。允许风险认知差异来指导风险分析，形成今后制定风险策略的指导标准，有助于临床工作中明确风险沟通目的、区别对待目标人群、正确选择有效沟通媒介，从而使目标公众得到充分的信息以利于互动交流。其次，研究风险认知差异能使我们了解到民众对于风险因素的主观情绪感受，了解其关注点、价值观等，更利于风险沟通的个性化方案拟定，以及预料风险事件发生后的公众情绪反应，为后续风险沟通计划实施进行准备。正视风险认知差异是医患双方主体地位确定的基础，正确认识到双方认知水平不平等及角度的差异性是真正实施双向沟通的起点，是“决策者”向“社会服务人”角色的转变，建立“以人为本”的风险沟通模式以适应新型合作型医疗环境。

4 拓展医疗风险表达形式

有实验研究表明风险信息呈现方式不同可导致风险认知差异，形象化信息比认知信息具有更强的说服力[18]。因而如果临床风险沟通中使用可信区间范围、概率事件等严格的统计学术语来传递医疗风险信息时,往往不利于患者理解[19],因此需要寻找更易被理解的医疗风险表达形式。

Marvan[20]等认为信息呈现的生动性与风险感知能力及情绪引发密切相关。当需要提高对某些风险信息的认知水平时，使用生动化的信息表达形式能起到辅助作用。在临床中这些表达形式包括使用患者的影像学检查资料进行治疗中可能出现的风险因素解释，患者往往难以从带有较多专业词汇的检查报告中全面认知疾病的危害程度，图片能起到在增加信息含量的同时便于患者直观了解与疾病相关的医疗概念。近年来随着数字化信息的发展，医疗检查数据的三维立体动态重建图像得到广泛应用，较之二维平面图像更能从一个立体的角度向患者展示检查结果和模拟治疗过程途径。又例如在口腔学领域中医生常利用患者自身牙模型来解释患者余留牙情况以及修复方案的设计和模拟演示修复后效果，以来辅助患者认知水平的提升。

另外有学者提出使用“图标列阵”作为医疗风险沟通中的视觉辅助工具[21]。图标列阵是一种表现数量信息的矩阵图形，由100个或1000个人物、人脸、几何图形等组成，分别使用不同的颜色或标志来区分受到风险影响和没有受到风险影响的群体[22]，其优势在于能从直观的角度反应个体在总体中的比例关系，对目标群体文化教育程度要求低，尤其适用于老年人群，使其不容易过高或过低地估计疾病发生概率[23]。

综上所述，运用风险沟通的研究进展理论有利于进一步加强临床风险沟通策略的制定，即在医患间不平等的专业知识水平背景下，使得患者能清楚了解风险发生的可能性与不良结果，同时沟通的内容不应只关注疾病本身，适当的换位思考能使沟通中产生更多的信任和理解，从而减少医患矛盾的产生。风险沟通概念在我国属于一个较新的领域[24]，随着医学模式的转变，人文精神在医疗实践中越来越得到重视，只重技术的医学教育理念不利于医生个人能力塑造和医患关系的和谐[25]。加强医患沟通教育并开展相关风险沟通课程讲座已逐渐成为与医学专业课程同样重要的部分[26-30]，增强风险沟通意识适应新型医疗环境是我们眼前的重要课题。

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〔修回日期 2016-02-20〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Research Progress of Risk Communication and its Application in Clinical Communication

KONGFangyuan,LIANGJingping

(DepartmentofEndodontics,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity/KeyLoboratoryofStomatologyinShanghai,Shanghai200011,China,E-mail:kongfangyuan2005@126.com)

This paper introduced the research progress of risk communication, of which the content scope and the development of theoretic model have the guiding meaning for clinical communication work in modern medical model. In clinical practice, we could properly apply risk communication theory to inform the patients about risk issues, to make them establish trust with doctors and choose medical decisions effectively. Enhancement of the risk awareness in doctor-patient communication is beneficial to harmonious doctor-patient relationship and accommodation to new medical environment.

Risk Communication; Doctor-patient Communication; Risk Perception

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.20

R-052

A

1001-8565(2016)03-0432-04

2016-01-24〕

** 通信作者，E-mail:liangjpdentist@126.com