孙鹤宇， 尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院， 黑龙江 哈尔滨 150081，372748657@qq.com)



·医患沟通·

对不同社会距离视域下坏消息告知伦理问题的探讨*

孙鹤宇， 尹 梅*

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院， 黑龙江 哈尔滨 150081，372748657@qq.com)

从解释水平理论、心理距离、解释水平与心理距离的关系、社会距离四个方面出发，分析了解释水平理论社会距离视域下的现行知情同意履行模式，论述了保护性医疗的伦理问题，并针对此问题提出了解决办法：肯定患方参与的必要性；解决病人自主性与医患信任的关系；实现医疗决策的患者参与。

医疗决策；医患沟通；解释水平理论；医患信任

随着人们生活水平的不断提高和医学科学的快速发展，医学界对恶性肿瘤的治疗不再以去除肿瘤、防止死亡为唯一目的，而对患者生活质量的关注越来越多。此外，由于恶性肿瘤患者的预后情况和巨额医疗费用常常关系整个家庭的利益，因此，在临床实践中，经常能看到这样一种情况，医生首先将“坏消息”告知患者家属而非患者本人，至于“坏消息”是否告知患者本人往往由患者家属决定。虽然这种模式从表面上看能够从一定程度上避免医患纠纷，提高医院的诊疗效率，但是，从解释水平理论中社会距离这一维度分析，这种模式的普遍、长期实施给医患关系带来重大隐患，对医疗行业和谐发展不利。

1 社会距离概述

1.1 解释水平理论

Liberman 和Trope早在2003年通过对不同时间间隔的决策偏好差异的研究提出了解释水平理论(Construal level theory, CLT)。解释水平理论是一种社会认知理论，其理论核心在于人们对不同事物的不同反应取决于不同层次的心理表征。不同的抽象程度即产生不同的心理表征，换句话说，人们将事务抽象化形成认知时会选择性的忽略掉他们认为不关键的信息，关注更感兴趣的特性。人们对事物理解、认知的不同抽象程度即解释水平，这与二者的心理距离有密切关系。

1.2 心理距离

个体对事物产生认知或实施决策时，主要受内因和外因两方面因素影响，即个体因素和情景因素。心理距离作为情景因素的主要内容，对这一过程产生决定性的影响。2006年Bar-Anan等人将时间距离(今天、明年)、社会距离(自己、他人)、空间距离(身边和远方)和概率(可能性)总结称为“心理距离”(Psychological Distance)[1]。心理距离是人们根据对事物的远近或亲密程度将自己作为参照点而产生的一种主观判断，这种远近或亲密程度可从时间距离、社会距离、空间距离和概率这四个不同维度上进行衡量，由此产生的主观体验形成人们对事物的心理效应。

1.3 解释水平与心理距离的关系

解释水平理论认为，人们对客观事物进行不同程度的抽象形成的心理表征即解释水平，而人们与客体之间的心理距离又直接影响解释水平，所以，人们在不同心理距离情况下往往采用不同的解释水平。人们面对远心理距离的事物时，采用高解释水平进行表征，关注事物本质的、整体的特征，在乎其的终期状态，常问自己“为什么”去做；面对近心理距离的事物时，则惯用低解释水平表征事物，注重外表的、细节的特征，关注事物的发展过程，常思考“如何”去做。Bar- Anan等人在2006年时用内隐联想测验验证了心理距离和解释水平之间的关系，确定了远心理距离与高解释水平以及近心理距离与低解释水平之间的对应关系[2]。通过进一步研究还证实心理距离与解释水平之间的联系不需要意识参与，是人们认知事物以及决策时自动激活的对应关系[1]。

此外，解释水平理论的逻辑不仅蕴含着心理距离影响解释水平，而且还隐含着解释水平会影响人们感知的心理距离，即心理距离和解释水平之间存在双向联接。针对某一事物，获得的信息越抽象，信息获取越困难，人们会觉得与该事物的心理距离越远，反之感知的心理距离越近。这一效果如果体现在社会距离这一维度上，则会影响人们对事物的亲疏感。

1.4 社会距离

社会距离是心理距离四个重要维度之一，在认知和决策过程中发挥着重要作用。例如，评论他人的错误时，往往归咎于本人，强调错误的结果(高解释水平)；而总结自己的错误时往往强调环境因素的影响，希望他人关注引起错误的原因(低解释水平)。在医疗行业由于社会距离差异引起的认知和决策差异主要体现在患者、患者家属、医生三者之间对疾病的认知和医疗决策方面的差异，这种差异有时不以决策结果的形式体现，但在决策动机上往往存在差异，这种被“隐藏”起来的差异很容易给紧张的医患关系带来更大的隐患。

2 保护性医疗的伦理问题

保护性医疗是一种传统的、以维护患者良好心态为目的的不成文的医疗实践模式。在临床实践中，恶性肿瘤患者的病情及相关信息往往首先告知患者家属，再由患者与其家属对治疗方案“共同决策”，然而，这一过程在解释水平理论视域下，并算不上共同决策，对患者的保护作用有限。

首先，患者没有从医生那里直接获得疾病信息，而是经过患者家属转述。根据解释水平理论，当疾病信息由患者家属转述，而非患者直接从医方获得时，从社会距离维度上看，疾病对于患者家属属于远心理距离，对患者属于近心理距离。因此，在建立对疾病的心理表征时关注和忽略的信息与患者本人必然存在差异，进而采用不同的解释水平。当社会距离较远时，人们往往采用高解释水平，关注事物的整体特征，更在乎结果。疾病对患者家属而言，家属主要关注疾病的整体特征，例如对自主生活产生何种影响，是否危及生命、治疗结果等。当社会距离较近时，人们倾向于低解释水平，侧重事物的细节，注重过程。从患者的角度讲，他们更想知道影响生活的症状是什么，会给他带来何种程度的痛苦，治疗过程需要经历什么等等[3]。

一种解释水平对应一种层面的认知，如果患者家属优先获得信息，经自己表征加工后转述给患者，很容易造成理解偏差或者与患者的关注点不符。第四军医大学曾选取420名临床学生模拟临床中的决策过程，目的在于验证解释水平理论在医患关系中是否有效，其研究结果显示，相比参与者为他人提供治疗建议，参与者为自己的治疗实施决策时，更倾向于低解释水平形成对事物的认知和决策，采用相对安全的保守治疗，而为他人提出医疗建议时，结果恰恰相反[4]。

患者家属对疾病的远心理距离表征还可能将疾病放在一个更大、更系统的利益中去权衡，比如家庭利益。在这种情况下很可能发生损害患者利益的决策。

其次，解释水平和心理距离的双向作用可能加重患者对疾病的恐惧，形成消极心理。对恶性肿瘤患者隐瞒病情的主要动因是防止因压力过大，导致患者情绪消极，不利于康复。但是，如果患者知道真实病情，很容易形成“疾病-症状”的因果关系，还能直观地将症状反映给医生，方便医生了解疾病进展，进而促进治疗。然而，患者在不知真实病情的情况下仍然可以感受到疾病导致的不适症状，当患者对“疾病-症状”的因果关系产生怀疑时，患者很容易将症状与结果联系在一起，即形成高解释水平的认知，症状越严重，认为自己越接近死亡，形成“自己吓自己”的负面情绪，这恰恰背离了不直接告知患者病情的初衷。

最后，较过去相比，如今信息传播速度快、信息获取方式多、公众的理解和认知能力逐渐提高，从而导致对患者隐瞒病情的难度越来越大。多数情况下，患者很快就能识破家属与医生间的合作，但是顾及家人的“良苦用心”有些患者还装作不知道，这样就使患者对医生的信任感大打折扣，而且会影响医患之后的配合。长此以往，给原本信任度不高的医患关系又增添了负面影响，为医患矛盾埋下隐患[5]。

3 实现医疗决策患者真正参与的对策

3.1 肯定患方参与的必要性

恶性肿瘤患者在治疗过程中经常会发生患者利益与家庭利益发生冲突的问题，本文观点并非单方面无限制尊重患者自身利益而不考虑其他利益。医学伦理学建立的基础应该是平等，不应该一味强调患者至上，从伦理道德的角度看，患者利益和家庭利益应该受到同等考量。

首先，家属参与医疗决策能够分担患者的压力，帮助患者建立战胜病魔的信心，从一定程度上缓解患者的心理焦虑；其次，家属参与能够增强他们对患者的责任心，从而使他们更细心，更有耐心地对患者提供帮助和照顾，有利于家庭成员间的团结。从这个意义上说，这是促进患者健康必不可少的环节；最后，家属参与能够避免单方面、无限制满足患者个人利益的情况发生，从现实情况看，患者医疗费用的支出以及后期护理都离不开家庭。因此，在选择医疗方案时，应该考虑家庭成员的意愿，在患者与其他成员充分沟通理解后，共同做出决策。

除此之外，“家文化”的传统思想占有重要的道德地位。在中国的传统文化和道德中，家庭的地位高于家庭内的任何个体，家庭成员之间在经济上相互依赖，权利和义务彼此交叉，不同家庭成员间有着千丝万缕的联系形成家庭内部风险收益共担的整体。虽然随着社会的发展，公众自主意识逐渐增强，但家庭作为社会的基本单位仍未改变。

3.2 解决病人自主性与医患信任的关系

为了消除医患间的信息不对称问题，越来越多的科研团队和社会企业依托互联网作为平台开发患者决策的辅助工具，使患者逐渐“专业化”，随时掌握自己的健康数据。虽然这种方式有利于患者了解医学知识，方便获取疾病信息，但是，由于医学知识的复杂性和系统性，辅助工具提供信息的准确性以及患者间的个体差异，短时间内这种辅助工具还不能真正取得预想效果。患者根据从其他渠道获得的信息怀疑医生的专业判断，损害了医生的权威性并恶化了医患间不信任的现状，可能让医生理解为患者这么做是出于对他的不信任，从而更容易引发医生的 “防御性医疗”。从医生角度讲，这样的情况会严重影响他们治疗时的状态，容易产生抵触情绪。

3.3 实现医疗决策的患者参与

为了保证良好的沟通质量，在当下繁重的临床工作压力下，医方应想办法提高沟通的效率，以节省单位患者的沟通时间。

首先，可以在医院内设立专门的医患沟通区域，向患者提供疾病和治疗相关的专题图书、手册等工具，还可以通过多媒体以动画等便于理解的形式向患者讲解发病机制、治疗方案等。

其次，可以分科室设立专门的咨询人员对患者及其家属进行一对一的决策支持咨询，帮助患者及其家属做决策。随着医学科学的不断发展，科室划分越来越细，尤其在一些大型医院，某一科室主要治疗和擅长治疗的疾病相对固定，针对同类疾病的治疗方案趋于标准化，在这类科室的医患沟通中，医生往往将相同的内容讲给不同的患者。因此，为提高沟通效率，既可以把重复内容以图册等形式展示出来，也可以将标准化的沟通内容交给护士或专门的咨询人员，这将大大节省医生的时间和精力，同时患者能够获得更详细的信息支持。为保证咨询人员的专业水平以及处理因个体差异产生的问题，可由经验丰富的上级医生带组，随时解答咨询人员解决不了的问题，以一名医生、多位咨询人员对多位患者的模式进行沟通。医方应提供患者直接从主治医生那里获得信息的渠道，患者应以信任的态度对待医生提供的信息，加之患者家属的参与，最终实现医患间的“共同决策”。

综上，笔者认为，以患者家属优先的知情同意实践模式存在一定伦理问题，虽然这种模式能给临床工作带来一些便利，但对保护患者权益的保护不利。解释水平理论作为心理学的一个重要理论，用于医患关系的研究还不多，希望本文能够为今后的研究提供新的思路，以取得实践性更强的成果。

[1] Bar-Anan, Y., Liberman, N., Trope, Y. The association between psychological distance and construal level: Evidence from an implicit association test[J]. Journal of Experimental Psychology: General, 2006, 135(4):609-622.

[2] Trope, Y., Liberman, N. Temporal construal[J]. Psychological Review, 2003, 110(3): 403-421.

[3] 徐惊蛰,谢晓非. 解释水平视角下的自己-他人决策差异[J]. 心理学报,2011(1)：11-20.

[4] Peng J, He F, Zhang Y, et al. Differences in simulated doctor and patient medical decision making: a construal level perspective[J]. PLoS One, 2013, 8(11):e79181.

[5] 金明宇. 解释水平与道德决策的关系研究[D].杭州：浙江大学,2013.

〔修回日期 2016-02-13〕

〔编 辑 李丹霞〕

Discussion on the Ethical Issues of Telling Bad News in the View of Different Social Distance

SUNHeyu,YINMei

(DepartmentofHumanitiesandSocialSciences,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China,E-mail: 372748657@qq.com)

Beginning with the construal level theory, psychological distance, the relationship between construal level and psychological distance, and social distance, this paper analyzed the implementation mode of current informed consent from the perspective of social distance in the construal level theory. It discussed the ethical issues of protection medical treatment and put forward the relative solutions: affirming the necessity of the participation of the patients; solving the relationship between patients′ autonomy and doctor-patient trust; and implementing patients′ participation in medical decision making.

Medical Decision Making; Doctor-patient Communication; Construal Level Theory; Doctor-patient Trust

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.17

黑龙江省社会科学重点规划项目《医疗体制转型与我国医患关系变革研究》，编号：14A005；四川医事卫生法制研究中心青年项目《基于解释水平理论的医患认知和决策差异研究》，编号：YF15-Q02

R-052

A

1001-8565(2016)03-0421-03

2015-12-29〕

** 通信作者，E-mail：dryin-mei@163.com