刘小艳,黄 海，谢春燕

(1 南方医科大学人文与管理学院，广东 广州 510515 ，1539230409@qq.com；2 广州军区广州总医院办公室，广东 广州 510010；3 广东省妇幼保健院医疗科，广东 广州 511442)



·临床伦理·

对躯体变形障碍患者实施美容整形手术的伦理学思考*

刘小艳1,2,黄 海2，谢春燕3

(1 南方医科大学人文与管理学院，广东 广州 510515 ，1539230409@qq.com；2 广州军区广州总医院办公室，广东 广州 510010；3 广东省妇幼保健院医疗科，广东 广州 511442)

介绍了躯体变形障碍患者及对其实施美容整形手术的现状及研究进展，在此基础上从不伤害原则与医生权益保护、知情同意权与自主平等权、医生职业道德和行业混乱三方面分析了对这类患者实施美容整形手术所涉及的伦理问题，并提出了做好术前心理评估，增设心理医生岗位，判断患者知情同意能力，建立疾病严重程度标准以及加强医生职业道德教育，建立统一的行业行为规范的对策建议。

躯体变形障碍；美容整形；伦理思考

躯体变形障碍(Body Dysmorphic Disorder，BDD)是一种对轻微的或想象的外表缺陷的先占观念[1], 一般患者主诉为身体不适，经检查无器质性损害或病理生理致病因素，这种先占观念使患者自我形象扭曲，严重时可影响职业、交往等社会功能的实现。BDD患者一般会选择美容整形医生来改变自己外表缺陷，而不是寻求心理帮助，单纯的美容整形手术对于BDD症状的缓解收效甚微，对于缺少心理工作经验的美容整形医生来说，是否该对这类患者实施整形外科手术会引发一系列的医学伦理问题。

1 BDD患者概述及对其实施美容整形手术的现状及研究进展

1.1 BDD患者的诊断标准与发病特征

“畸形恐惧”是早期对于BDD症状描述与称呼的常用名称，1987年，BDD被正式诊断列入美国《精神障碍诊断与统计手册》(第三版)的修订版中(Diagnostic and statistical manual of mental disorders， DSM-Ⅲ-R)。1994年，DSM-Ⅳ将 BDD 作为独立的疾病单元归入躯体形式障碍[2], 并且对其诊断标准做了规定，即过度关注轻微缺陷或想象中的缺陷；导致社会、职业等其他功能的损害；不符合其他精神疾病，如神经性厌食症等[3]。关于BDD的病因目前尚无定论，可能是遗传因素与童年行为生活环境共同影响而成。BDD患者通常把自己身体微小的或癔想的缺陷无限放大，花大量时间去关注这些缺陷，认为其他人对于他们的缺陷也是持嘲笑、不接受的态度，并且伴随着强迫、抑郁与逃避行为，且BDD患者的发病年龄段较低，以青少年为主，如果不治疗，病情可能持续十多年之久。Dey J K[4]调查显示，BDD患者对自己躯体不满意主要集中在鼻子、皮肤、头发、下颌以及耳朵等面部区域。

1.2 对BDD患者实施美容整形手术的现状与研究进展

对BDD患者进行美容整形手术是为了降低他们对自身不满的最直接的方式，Crerand Phillips曾对188名BDD患者进行研究，发现72%的患者曾经想尝试美容整形手术，58%的患者实际上接受了美容整形手术[2]。据有关数据统计，BDD的发病率要远高于一般人群，在总人口中，BDD患者的发病率为1%～6%之间，而在整形美容科室内，BDD患者发病率可高达7%～54%[5]。目前对BDD的研究主要集中于病因、患病率、发病率以及治疗等方面，虽然已经有诊断标准，但是在临床操作中，由于部分美容整形医生经验不足、患者刻意隐瞒以及诊断手段不统一等原因,这类患者常常不会被诊断发现。同时，BDD疾病并没有引起医护人员的足够重视，仍有相当一部分人接受了美容整形手术，在美国，80%的外科整形医生声称他们不会对BDD患者进行外科整形手术，但有84%的医生承认他们曾经至少实施过一例手术，这一点与我国的临床实际工作非常相似[6]。

2 对BDD患者实施美容整形手术面临的伦理学问题

2.1 不伤害原则与医生权益保护的问题

西方医学之父希波克拉底曾明确指出：“医学以不伤害为原则”[7]。不伤害原则是医学“以人为本”最根本的体现，这里的不伤害不仅仅是身体上的不伤害，也指心理上的不伤害。对于大部分BDD患者而言，美容整形手术并不是其改善自身状况的最佳手段，但多数BDD患者第一次发现自己患有精神障碍疾病却是在美容整形科室内，这是因为BDD患者认为外表缺陷与心理治疗无关，所以不会去寻求心理医生的帮助，皮肤科与整形外科医生是他们常常咨询的对象，为降低对自己躯体的不满程度，患者还会要求多次进行整形手术治疗。BDD患者通常回避社交，严重时可影响工作生活，有抑郁自杀倾向，对BDD患者盲目进行美容整形手术，不仅延误了患者病情，还加重了患者经济负担。

对BDD患者实施整形美容手术经常涉及到医生安全与名誉的问题，原因是BDD患者的美容整形满意度要远低于正常人，长时间积攒的不满与反复手术带来的挫败感，会使他们有控告或辱骂、身份攻击整形医生的行为。美国整形外科美容协会调查发现，40%的整形职业医生收到过BDD患者合法的或不合法的攻击[8]。

2.2 知情同意权与自主平等权的问题

目前，没有关于是否应该对BDD患者进行美容整形手术的定论，无论是对其实施还是拒绝排除都会涉及到伦理道德问题，因此分两种情况讨论：一是将患者纳入手术适应者范围；二是将患者从手术适应者范围中排除。

将患者纳入手术适应者范围，需要考虑的伦理学问题主要为患者知情同意权的问题，对BDD患者实施整形手术，需判断患者的精神状况是否会影响其做出知情同意判断的能力。2001年，纽约州法院一名患者在接受多次整形手术后控告其医生，认为BDD可使其知情同意书失去效率，虽然法庭最后以“没有足够证据证明原告患有BDD疾病”驳回上诉[9]，但这个案例表明，BDD与整形手术知情同意权的效率的问题是引发医疗纠纷的原因之一，国内外对此问题研究较少，没有专门针对此问题的研究报告与论著，在未来的研究中需要伦理学、心理学与医学的共同进步来填补空白。

Felix[5]研究表明，对于一些轻度或者中度的BDD患者，鼻整形手术可以帮助他们通过改变外观提高自信，改善生活现状，将BDD作为整形手术的排除标准，相当于剥夺了这群患者追求美的权利，影响其自主权与平等权的实现。客观条件相同的情况下，文化及社会审美也会影响身体缺陷放大倍数，例如新疆人一般高鼻梁，对于鼻梁高度的追求可能也比其他地区的人高一点，BDD诊断的结果并不会随着文化环境与社会审美的改变而发生变化，因此BDD病情的诊断与正常对于自己缺陷的关注的界限因社会文化作用具有一定主观性，很难确定哪类患者适合手术，哪类患者存在不切实际的幻想，这种情况拒绝对轻度与中度患者实施整容手术，意味着患者失去了使外表更符合其生活地区的审美标准的机会，不利于患者重建生活信心。Swanson认为，患者的躯体畸形严重程度与其心理障碍的发生不无关系，它是我们权衡利弊的重要部分，畸形愈严重者，其心理障碍可能会随之加重，所以，手术有可能改善患者的心理状况[6]。

2.3 医生职业道德与行业混乱的问题

BDD患者急于改变自身面貌，会多次要求整形医生为其实施手术治疗，对于美容整形产品的购买热衷程度也高于一般人，如果医生这时过度推销美容整形产品，相当于卖三明治给一个饥饿但是对三明治过敏的人，是违反最基本的人伦道德的。一项针对18～35岁的1880例女性的研究表明，实施美容整形手术者与自身外貌状况、生育、因外貌不佳而被嘲笑，了解身边的人做过美容手术和被别人建议实施美容手术有关[6]，患者本身有美容手术的欲望，如果加上医生不负责任的诱导与宣传，把形体美作为谋取利益与钱财的手段，不仅会把BDD患者推向误区，更把整个美容整形行业引入歧途。

值得关注的是我国的美容整形行业在蓬勃发展的同时也伴随着许多混乱不堪的现象，整形致残以及整形致死的事件常有报道。美容整形的从业者不仅仅有经治医生，还包括美容师、美容咨询师等[10]，且从业者中接受过正规医学教育与未接受过正规医学培训的人都有，常常会出现一些不具备行医资格的人从事医学美容整形的手术，一旦事发，则推卸责任，使得正规的医疗整形机构成为修补违法行医的返修所。在正规的医疗整形机构，尚不能做到甄别BDD患者病情以及严重程度，在追逐利润、唯利是图的小诊所更不能把患者利益放在第一位，因此必须建立整个行业的医学伦理，形成美容整形行业的良好风气。

3 对策

3.1 做好术前心理评估，增设心理医生岗位

必要的术前心理评估，一方面可以帮助医生筛选适合手术的人群，避免延误患者病情，无论最终是否决定对这类患者进行美容整形，告知患者他们患有BDD疾病并推荐其寻找专业的心理治疗是必须的，这样可以帮助患者及早进行干预或转介，有利于缩短患者病程并促进社会功能的恢复，避免因多次整形手术带来的身体上的痛苦、心灵上的创伤和经济上的负担；另一方面可以降低医疗纠纷发生的几率，使得医生对于患者的非合理要求有合理解释，尽量避免对严重的BDD患者实施手术。DSM-Ⅳ是诊断BDD疾病的金标准，虽然方便简单，但不够细致，具有一定的模糊性与主观性。躯体变形障碍监测量表(Body Dysmorphic Disorder Examinations，BDDE)、躯体变形障碍问卷(Body Dysmorphic Disorder Questionnaire，BDDQ)等量表的使用可以进一步提高诊断的有效性。但是考虑到美容整形医生对于心理评估缺乏专业性，可在美容整形机构增设心理医生岗位，为寻求美容整形的人提供专业的、有效的评估与咨询。美容整形外科医生，也应积极学习心理方面课程，把心理分析贯穿于手术的整个过程，与心理医生一起做好BDD相关疾病的诊断与管理工作。

3.2 判断患者知情同意能力，建立疾病严重程度标准

目前关于如何判断BDD患者是否具有知情同意能力的研究较少，在实际临床工作中，笔者认为患者至少应符合以下四点要求才能具有知情同意的能力：①与医生交流除手术外的其他治疗方案；②理解自身情况的相关信息；③鉴别手术风险及其结果；④以有逻辑的方式说明自身最终选择方案的原因。如果达不到以上四点要求，则患者可以不具有做出知情同意判断的能力，在这种情况下继续进行手术是违反伦理道德的。同时，提高患者对于BDD疾病的认知也是必要的，可在医疗整形美容机构内印发知识普及小册子或在墙上张贴相关知识内容，从知识层面缩短医生与患者沟通距离。

制定BDD患者严重程度的划分标准，建立诊断截止分数，分析BDD病情严重程度与整形外科手术或心理治疗的成本效益比，以便对患者是否适合进行手术给出直观证据[11]：①对于没有瑕疵但是对美容整形手术有不合理期望，且在生活中有强迫抑郁的患者，应排除在美容整形手术适应者之外，并建议其寻求心理医生帮助；②对于有瑕疵且对手术有合理期望者，可以安排其进行手术；③对于有瑕疵但是对手术没有合理期望，且在生活中有不合理行为的患者，应谨慎对其进行手术，且在手术过程中应积极对其进行心理辅导，以提高患者满意度，帮助患者调整心态。对于一次手术不满意后多次寻求手术治疗的患者不应再为其进行美容整形。

3.3 加强医生职业道德教育，建立统一的行业行为规范

医生医德教育应贯彻于学生时代、实习期间与工作之后，对于美容整形医生来说，接触的营利性项目较多，商业性质明显，更应该加强自律。科室内应定期开展医德讲座，对于一些不符合伦理道德的行为加以警告和批评，对于弘扬真善美的行为加以褒奖，力求做到医学美容与生活美容的交融。对于BDD以及其他患有心理强迫疾病的患者抱有尽责任的态度，把患者的身心健康放在首位，然后再考虑医学美与生活美。仅仅要求正规的美容整形医疗机构的规范与自律是不够的，因此建立统一的行业行为规范是非常必要的，只有整个整形美容行业正确宣传美容时尚，真正把患者身心健康放于首位，才能真正避免BDD患者致力于美容整形，延误治疗的悲剧。

[1] 张钰群，袁勇贵. 躯体变形障碍[J]. 东南大学学报(医学版),2013(2):251-253.

[2] 郑铮，张宁，何伦. 躯体变形障碍研究进展[J]. 中国临床心理学杂志,2006(6):612-613.

[3] Winfree W J, Rouse L E, Brown R S. Body dysmorphic disorder and cosmetic dentistry: diagnostic, management, and ethical issues[J]. Dent Today,2014,33(3):72-74, 75.

[4] Dey J K, Ishii M, Phillis M, et al. Body dysmorphic disorder in a facial plastic and reconstructive surgery clinic: measuring prevalence, assessing comorbidities, and validating a feasible screening instrument[J]. JAMA Facial Plast Surg,2015,17(2):137-143.

[5] Felix G A A, de Brito M J A, Nahas F X, et al. Patients with mild to moderate body dysmorphic disorder may benefit from rhinoplasty[J]. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery,2014,67(5):646-654.

[6] 于璐，马继光. 躯体变形障碍的研究进展及其与整形美容外科的关系[J]. 中国美容整形外科杂志,2015,26(6):365-368.

[7] 龚鹏，江岩. “无伤害”——“以人为本”在医学上的核心体现[J]. 中国医学伦理学,2010,23(2):84-85.

[8] Crerand C E, Phillips K A. Reply to: ‘Patients with mild to moderate body dysmorphic disorder may benefit from rhinoplasty’[J]. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery,2014,67(12):1754-1755.

[9] Rieder E. Approaches to the cosmetic patient with potential body dysmorphia[J]. Journal of the American Academy of Dermatology,2015,73(2):304-307.

[10] 奚红. 美容医学伦理问题研究[J]. 医学与哲学,2011,32(11):17-18, 21.

[11] de Brito M J, de Almeida A F G, Nahas F X, et al. Body dysmorphic disorder should not be considered an exclusion criterion for cosmetic surgery[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(2):270-272.

〔修回日期 2016-04-11〕

〔编 辑 商 丹〕

Ethical Consideration on the Implementation of Aesthetic Plastic Surgery in Patients with Body Dysmorphic Disorder

LIUXiaoyan1,2,HUANGHai2,XIEChunyan3

(1DepartmentofHumanitiesandManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 1539230409@qq.com; 2HospitalOffice,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010,China; 3MedicalDepartment,GuangdongProvinceHospitalofMaternalandChildHealthcare,Guangzhou511442,China)

The paper introduced the current status and the research progress of cosmetic plastic surgery in patients with body dysmorphic disorder (BDD), and analyzed the ethical issues involved in the implementation of plastic surgery for patients with BDD from three aspects including the principle of no injury and the protection of doctors' rights and interests, right of informed consent and the principle of autonomy and equality, the doctor's professional ethics and industry confusion, and further proposed countermeasures, such as psychological assessment before aesthetic plastic surgery, the addition of psychological doctor position and determine the patient's capability of informed consent, the establishment of disease severity standards, the strengthening of professional ethics education, and the establishment of a unified industry behavior norms.

Body Dysmorphic Disorder; Aesthetic and Plastic; Ethical Consideration

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.14

广东省科技计划项目“公民心死亡器官捐献移植体系建设及关键技术研究”，项目编号：2012A030400023

R-052

A

1001-8565(2016)03-0412-04

2016-02-10〕

** 通信作者， E-mail:whzyyhh@126.com