■ 赵红艳隋 霞梁铭会张竞由朱微微

关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索

■ 赵红艳①隋 霞①梁铭会①张竞由②朱微微①

分级诊疗 基层首诊 双向转诊 慢病分级诊疗

阐述了部分公立医院改革试点城市进行慢性病分级诊疗探索，从服务提供者改革、患者权利变化、医保政策调整和医疗信息化发展对其实践经验进行深入分析，认为应综合运用医疗、医保和信息化手段，推动建立分级诊疗模式。

Author’s address：National Institute of Hospital Administration, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

建立分级诊疗模式是深化医改、突破医改瓶颈的关键，也是改善基本医疗服务资源配置与利用状况和有效缓解“看病难”问题的基本出路[1]。2009 年我国启动新一轮医改，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。2015年1月全国卫生计生工作会议明确提出要大力推进分级诊疗工作，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，在城市公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。为推进分级诊疗工作，部分城市积极开展分级诊疗试点，虽未取得突破性进展，但获得了一些可供借鉴的实践经验。本研究利用实地调研和二手资料收集方法，收集上海市、厦门市、天津市、温州市、镇江市和绍兴市针对分级诊疗的有益探索和尝试，采用定性研究方法对其实践经验进行深入分析，为进一步推动分级诊疗工作提供建议。

1 探索实践

1.1 服务提供者改革

1.1.1 推进基层医疗卫生机构硬件建设。对于基层医疗卫生机构来讲，硬件建设是患者感受最直接、最真切的一部分，也是基层医疗卫生机构发展的一个重要标志[2]。开展分级诊疗工作，吸引患者到基层首诊，需要不断加强基层医疗卫生机构硬件建设。为此，6城市纷纷出台相关政策，加强基层医疗卫生机构合理布局和硬件建设。以温州市为例，温州市出台了《农村医疗卫生服务体系建设和改革实施方案》，推进全市县、乡、村三级医疗卫生机构建设，各级财政共安排建设经费35.7亿元，完成建设项目2703个，基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。虽然各城市均提出了推进基层医疗卫生机构建设要求，但目前各城市基层医疗卫生机构的规划建设和配置水平不均衡，很多机构存在着基础设施差、业务用房面积不足、设备仪器落后等情况。

1.1.2 加强基层人才队伍建设。人才培养和队伍建设是提高基层医疗卫生机构服务能力的重要内容，是群众放心在基层首诊的核心要素。为此，各城市积极推进基层人才队伍建设。镇江市一方面积极推进全科医师规范化培训，另一方面利用大医院的带动作用，根据基层医疗卫生机构的业务发展需求，从大医院选派业务能力强的临床科室负责人或具有副高以上职称业务骨干，到基层医疗卫生机构担任名誉院长（主任），帮助基层建设特色专科，推动基层服务能力和管理能力的提升。厦门市推广副主任及以上专家到基层医疗卫生机构定点坐诊并一对一带教社区医生，同时加快全科医师培训，积极推进健康管理师培训。天津市积极落实多点执业政策，建立三级医院和社区卫生服务机构之间的医务人员双向互动机制，组织三级医院专家到社区卫生服务机构进行定点坐诊、定期巡诊和一对一带教社区医生，同时基层医务人员也可以到三级医院学习进修、全程跟师和短期轮训。绍兴市还实施了市、县级医院与基层医疗卫生机构对口支援机制。

目前，绝大多数基层医疗卫生机构面临着医疗服务人员总量缺乏、学历偏低、全科医师从事全科医学时间短、接受全科医学培训不足和人才队伍不稳定等问题。

1.1.3 组建医疗联合体。组建医疗联合体有助于提高区域医疗资源一体化水平，促进医疗机构之间分工协作，发挥大医院优质医疗资源的辐射作用，提高基层医疗卫生机构的服务水平[3]。除厦门市以外，其他城市均启动了医疗联合体试点，在一定区域范围内以高等级医院为主体，与若干医院和基层医疗卫生机构组成跨行政隶属、跨资产的区域医疗联合体。温州市于2013年底实现了“城市优质医疗资源下沉区域全覆盖”目标，全市11家三级公立医院将24家县级医院纳入到6个省市医疗联合体，96家乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心纳入22个县域医疗联合体内。成立医疗联合体后，医院和基层医疗卫生机构纵向合作，通过预约转诊绿色通道，可优先为基层转诊患者安排检查、专家门诊和住院床位。在医疗联合体组建过程中，医疗机构之间仍缺乏明确可操作性的转诊标准和转诊流程，且面临着上转容易下转难的难题。

1.1.4 推行基层签约服务。由医疗卫生服务团队为签约对象提供从医院到家庭的个体化全程健康管理，为转诊患者提供连续性服务，并为签约居民提供一系列优惠政策，有助于提升健康管理服务质量和居民对基层医疗卫生机构及其医务人员的信赖，进而引导患者选择基层首诊。针对慢性疾病，6城市均启动了基层签约服务。厦门市实行具有自身特色的慢性病分级诊疗，启动糖友网和高友网试点，推行专科医师、全科医师、健康管理师组成的“三师共管、上下联动”服务模式。上海市居民签约家庭医生后，可在社区享受定期健康评估和有针对性的健康服务，并享有预约优先就诊（转诊）、慢性病药品大处方、延续上级医院医嘱、优先建立家庭病房等一系列优惠政策。各城市虽然启动了基层签约服务，并为基层就诊患者提供了多项优惠政策，但由于居民缺乏对分级诊疗的了解，致使参加基层签约服务的居民仍比较少。

1.1.5 提高基层医务人员工作积极性。改革基层医疗卫生机构绩效工资制度，实施绩效考核和有效签约激励机制，有助于调动基层医务人员参加分级诊疗工作的积极性，进而提高基层医疗卫生机构的服务能力。温州市为突破原有绩效工资政策总量不足、总额封顶和比例固定等问题，2012年率先探索总量突破、比例灵活、绩效同步的合理工资政策，总量上浮最高可达60%，同时设立基于总量之外的绩效考评奖。镇江市为发挥绩效考核的激励作用，允许基层医疗卫生机构提取一定比例的奖励性绩效和收支结余，用于发放绩效和职工福利。厦门市和绍兴市建立了针对基层医师有效签约的激励机制。根据有效签约数，给予签约医师一定数额的签约服务费作为奖励。虽然部分城市选择采取一定措施来调动基层医务人员的工作积极性，但由于采取的措施有限，致使基层医务人员的工作积极性未见明显提高。

1.2 患者权利变化

各城市在探索慢性病分级诊疗过程中，利用签约服务使居民享有一定选择权，自愿选择是否参加，确认参加后拥有自主选择签约医师或医疗机构的权利。以上海市和厦门市为例。上海市以60岁以上老年人为主体，居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构和一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合，而后可选择任意一家签约医疗机构进行就诊。厦门市实行“1+1+1”慢性病入网管理模式，签约居民可以自愿选择一名三级医院专科医师、一名基层医疗卫生机构全科医师和一名经培训认证的健康管理师，享受“三师团队”提供的慢性病全程规范诊疗服务。在签订契约服务关系后，由于选择的签约医生固定，因此可能会出签约医生不能如期出诊，从而给居民带来不便情况。

1.3 医保政策调整

1.3.1 实行医保差别化支付。医保政策是构建有序就医的重要配套措施。合理的医保差别化支付政策能够提高医疗资源利用效率，引导群众的就医行为。除厦门市以外，其余城市均实行不同级别医疗机构的差别化报销政策，拉开不同级别医院的报销比例。温州市和绍兴市还依据是否按照分级就诊程序就医进行差异化报销。温州市一至三级医疗机构报销差距最高可达40%，对于通过基层全科医师转诊至二级以上医疗机构的有效签约患者，门诊费、住院费用可在原报销比例基础上提高，未经转诊自行到区域外就诊的患者，医疗费用报销比例下降25%。绍兴市未经转诊自行到区域外就诊的参保人员，其医疗费用报销比例在原有基础上进行适度降低。此外，天津市还进行了按人头付费的医保付费方式改革探索。目前各城市所采取的差别化支付政策还不够完善，很多地方尚未建立起针对基层转诊的差异化报销政策，医保支付方式改革也处于探索阶段。

1.3.2 增加基层用药种类。高血压、糖尿病等慢性病治疗通常需要使用一些未纳入到基本药物目录中的非基本药物。为保障基层慢性病患者的用药需求，医保允许基层医疗卫生机构根据签约居民的医疗和用药需求，除配备使用国家基本药物和该地增补药物外，在该地医保药物目录范围内选择配备使用一定数量的药品，并纳入医保报销范围。

温州市要求增加药品的起采购金额不超过该基层医疗卫生机构药品采购总金额的30%。厦门市要求基层医疗卫生机构使用药物以基本药物为主，基本药物占基层医疗卫生机构用药比例不低于60%。上海市要求增加配备的使用药品不超过30种，并实施零差率销售。扩容基层药物目录有助于引导患者到基层医疗卫生机构就诊，但一些城市尚未对纳入医保报销的基层用药目录进行调整。

1.4 医疗信息化发展

构建分级诊疗服务体系，落实分级诊疗制度离不开信息化支撑。信息化有助于促进优质医疗资源纵向流动，提升服务效率与服务水平，实现医疗服务与健康管理一体化。温州市以省、市、县三级区域卫生信息平台为载体，逐步搭建了医疗资源纵向整合的双向转诊信息化平台，一是建成市级诊疗信息数据一级交换平台；二是启动市级双向转诊信息平台建设；三是开展网上医疗和咨询、会诊功能；四是建立远程诊疗中心。镇江市通过已建立的市级区域卫生信息平台，实现了区域内医疗及健康资源信息共享，并建立了区域双向转诊系统、远程会诊系统及临床检验、病理检查中心。天津市利用手机APP远程管理服务平台，向签约患者提供健康全程跟踪、就医提醒等服务。目前，各城市的信息化发展水平仍不高，且各级机构发展不平衡，区域卫生信息的互联互通和资源共享也未完全实现。

2 讨论

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。三级医院主要承担急危重症和疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；基层医疗卫生机构主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等[4]。近年来，在国家政策的引导下，城市公立医院改革试点地区积极开展分级诊疗试点。6城市虽进行了一些有益尝试，但仍有很多问题需要解决：基层卫生机构服务能力不足、群众缺乏在基层就诊的意愿、不同医疗机构之间缺少分工协作关系、患者转诊标准不明确和转诊渠道不畅通、相关政策保障不到位、分级诊疗宣传不到位等[5-6]。为此，应综合运用医疗、医保和信息化手段来推进我国分级诊疗制度建设。

提高基层服务能力，引导患者基层首诊。基层医疗卫生机构服务能力是决定患者是否选择基层首诊的重要因素。基层医疗卫生机构服务能力建设是一项长期艰巨的任务。现阶段首先应推行大医院对基层医疗卫生机构的人才帮扶，同时加强基层人才培养，包含全科医师、健康管理师和康复治疗师，其次应采取多种措施提高基层医务人员的待遇水平，稳定基层卫生人才队伍，再次应加强区域卫生规划，实现基层医疗卫生机构均衡布局，并加强其硬件建设。为引导居民基层首诊，除提高基层服务能力外，还应做好以下几方面工作：一是推行基层签约服务，允许居民自主选择签约医师；二是加强对分级诊疗和基层签约优惠政策的宣传，逐步转变群众就医观念；三是实行医保差别化支付，医保报销向基层就诊、基层首诊后向上转诊和向下转诊倾斜，同时积极探索医保支付方式改革；四是扩充基层药物目录，做好基层医疗卫生机构与医院之间的用药衔接。

加强医疗机构间分工协作，促进实现“双向转诊、急慢分治、上下联动”。开展分级诊疗工作需要各级各类医疗机构相互配合，在医疗机构之间建立起分工协作机制，不同医疗机构承担不同层次的医疗健康服务，从而提高医疗资源的利用效率，促进实现分级就诊和双向转诊。当前，多数医疗机构之间尚未建立起分工协作关系，部分医疗机构之间虽确立了分工协作关系，但其分工协作机制仍很不健全。为此，可以通过组建医疗联合体建立不同级别、类别医疗机构之间的分工协作机制，积极探索医疗机构之间的利益分配机制，建立分级诊疗绩效考核机制，以确保分级诊疗工作健康可持续性发展。

信息化助力分级诊疗。医疗信息化建设对于提升医疗服务能力，提高医疗机构之间的分工协作，实现医疗资源共享，具有重要的现实意义。目前，大多数医疗机构的信息化建设水平仍比较低，特别是基层医疗卫生机构，区域卫生信息化平台建设也只在一些经济发达地区进行了探索尝试。为发挥信息化建设对分级诊疗的支撑作用，首先应加强各级医疗机构的信息化建设，推进建立检查检验中心和远程会诊系统，进而推进实现医疗机构之间诊疗信息互联和资源共享，整合区域内的医疗资源，最终建立区域卫生信息化平台。此外，还应积极推进手机APP等移动医疗服务平台建设，为居民提供便捷的健康管理服务。

[1] 付强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济,2015(2):28-31.

[2] 杨柳,李巍,冯泽永.基层卫生服务能力对首诊制的影响[J].医学与哲学,2009,30(15):43-44,47.

[3] 师伟,杨桦,韩静,等.北京市朝阳区构建区域医疗联合体的实践与探索[J].中国卫生资源,2014(6):396-398.

[4] 王虎峰,元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学,2015(1):11-15.

[5] 李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究,2015(3):18-20.

[6] 邢春利,彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学,2015(2):9-13.

朱微微：国家卫生计生委医院管理研究所对外合作部副主任，副研究员

E-mail：zhuweiwei@126.com

Practice on pilot work of graded medical treatment

ZHAO Hongyan, SUI Xia, LIANG Minghui, ZHANG Jingyou, ZHU Weiwei//Chinese Hospitals.-2016,20(1):23-25

graded medical treatment, primary first diagnosis, dual referral, chronic diseases graded treatment

The paper expounds the exploration on graded medical treatment of chronic diseases in some pilot cities of public hospital reform.From aspects of service providers, change of patients' rights, adjustment of medical insurance policy and development of medical information, its experiences are summarized and it is considered that it needs to integrated use of health care, health insurance and information technology to promote the establishment of graded medical treatment model.

①国家卫生计生委医院管理研究所，100091 北京市海淀区学院路甲38号

②首都医科大学附属复兴医院，100038 北京市复兴门外大街甲20号

2015-09-14](责任编辑 王远美)