患者医疗自主权之立法保护

2016-02-01陈长明

法制博览 2016年33期

关键词：自主权医患权利

陈长明

天津市东丽区人民检察院，天津 300000

患者医疗自主权之立法保护

陈长明

天津市东丽区人民检察院，天津 300000

近年来权利意识的不断增强，医患纠纷层出不穷，个人对所本应享有的权利更加注重。医疗过程逐渐趋于民主化。医疗自主权问题越来越受到医患双方的重视，其已然成为我国医学理论学界争论的焦点。虽然现有法律对该项权利有所涉及，但是其程度尚不足以真正实现患者的这一权利，我国无专门的“医疗自主权”之立法，当务之急的工作是从法律上明确确定患者的医疗自主权，以便更好地实现患者医疗自主权。

医疗自主权；医患关系；冲突；立法

一、患者医疗自主权概述

患者的医疗自主权是临床伦理学的一个重要概念，也称自我决定权，是指具有行为能力的患者就涉及个人疾病和健康问题做出的理性和价值观的决定，并采取负责的行动的权利。

具体的来说，患者的医疗自主权应该至少包括以下三点：1、病人首先被告知一切与医疗行为有关的信息，包括有所进行的诊断、治疗、使用的药物的禁忌、痛苦的程度、预期的效果以及对日后日常生活的影响、有无其他的医疗方案等等；2、患者因医生的说明而充分的理解；3、患者可以自主根据自己的价值观、人生目标等，自己为意思决定。由此，知情、同意、选择、隐私、保密、拒绝等都与医疗自主权相关。尊重患者的医疗自主权已成为医学道德的主要原则，成为构建现代医患关系的基础，也是新的医学模式的要求。

医疗自主权的权利渊源是人的生命健康权，其有以下三个特征：

(一)民事权利

一般认为，医疗机构与患者处于平等地位，医患关系是权利义务关系。医疗自主权是患者应享有的一项民事权利。

(二)专属性

由于合同关系中的当事人是特定的，合同的权利与义务应由双方当事人承担与享有。在这一特殊的医疗服务合同中，作为一方当事人，由于身份的特殊性而致使只有患者才有权决定行使医疗自主权，即使是患者家属或关系人行使，也只是在患者的意愿下或以符合患者的最大权益为前提下的代行使，权力的真正享有者只能是患者。

(三)范围局限性

广义意义上的范围很大，但目前却大多局限于狭义上的范畴，即对手术、特殊治疗、特殊检查及其方案与范围有自主的权利。

二、患者医疗自主权立法中的权利冲突

(一)医生医疗裁量权

患者的医疗自主权的提出对整个医疗生态及医疗制度带来了结构性的影响。如今形成的以“病”到“人”的医疗中心的逐渐转变，使患者成为了主体意义上的人，正在建立新的医疗卫生法律关系和医疗伦理。这也是新生事物与旧事物矛盾发展的必然。

传统的父权式医患关系由来已久，使中国的医生处于绝对的优势，反而患者的地位都很低下。作为一条亘古不变的“真理”，许多思想一直延续至今，医生的裁量权的扩大化仍然是当今时代的一大潮流。

然而，当医生不能正确行使权利时，给患者及家属带来伤害，如忽视患者的医疗自主权，就会使医生具有很大的权威性，反而不会完全顾及到病人的权益，往往为了个人的需求，如实验、金钱等欲望而限制剥夺了患者权利，进而导致患者权利的形式化，陷于一种被“放逐”、“抛弃”的空虚中。因此，有必要强调患者的医疗自主权。

医生的干涉权指的是医生为了实现患者的根本利益，本着负责的原则为患者治疗，从结果上来看，是限制了患者自主的权利。因为患者在患病时其决定可能影响其决定，进而做出不合理的判断与决定。再加上医学的技术性和探索性，当面对如此多的疾病和多样的方法以及效果不定的医疗手段时，患者往往不知所措。因此在医疗判断和处置上应赋予医生一定的自由裁量权，使之有干涉权这样不仅能拓展医生对治疗手段的发挥的空间，而且又能激发其创造性，对患者疾病的治疗及整个医学的发展和人民大众的健康都有很大的帮助。

由此，两者都有其利弊，冲突是不可避免的。首先是要考虑的是切实保障患者医疗自主权的实现，只有如此才能公平、切实地对待他们的选择；其次在具体问题上赋予医生一定的裁量权，在实质上维护患者的利益，进而补充患者因医疗自主权扩大化而丧失的合理利益；最后，还要连接两者，建立利益信赖关系模式，使医患关系正当化，从而追求患者的最大利益与相互信赖，这是医德的基础，是医疗契约的基础，是整个医疗的中心。

(二)与生命权保障

生命权是人类固有的权利，人的所有权利均以生命存在为基本前提。在这里主要从疾病的两种状态分析：

首先，如果疾病是一种通过治疗可治愈，患者拒绝治疗或许是经济上的原因，或许是错误的信仰，或许是其他的社会因素等，但拒绝将导致急性死亡，为了保障患者的生命权，有必要限制患者的医疗自主权。生命权属于自然权的范畴，如随意予以放弃，无异于自杀行为，是对生命的摧残，是作为社会、国家的一员对其家属、亲人的伤害，对社会、国家的不负责任，也是有违背道德伦理的公序良俗，如果同意这样的患者有选择死亡的权利，显然是违反社会、法律上的基本利益和生命的“神圣性”，此时医生可以予以拒绝。这也反映了医生的医疗干涉权的内容之所在。

其次，如果疾病被认为是绝症，已无治愈希望，在此可以借鉴西方英美法系的国家的立法，本着患者的同意原则，在不会威胁到国家、社会、他人的利益情况下，为了减轻患者及其家属的痛苦、负担、无尊严和沮丧，可以赋予患者放弃维生治疗的医疗自主权。这也是社会的价值之一，也在于防治残酷的事实的发生。需要注意的是，此种情况仅适用于被认为是绝症的情形！它不是来自于自我伤害的行为，而是放弃医疗后病程的自然发展，显然也不同与意外死亡、自杀或他人的间接杀害等。

承认患者有拒绝维生治疗的医疗自主权，是社会的一个进步，但为了避免患者的该项权利的滥用，防止减弱生命的真正的保障和忽略患者的真正的需求，比如一个危重病人难以忍受痛苦的折磨、亲人的负担等而一时冲动做出本不是个人意愿的行为。因此，国家给予适当的干预及注意也是必要的。

三、对我国患者医疗自主权立法的构想

纵观国外患者医疗自主权的历史与现状，大体具有两个特点：首先，立法出发点较高，把患者的医疗自主权看作是人权的体现予以重视，国外大多发达国家把公民的人格尊严用法律的形式加以肯定与保护，并且明确将患者的医疗自主权规定于法律、法规之中以更大限度的追求“个人主义”为中心的权益保护；其次，保护患者医疗自主权的法律体系化，表现为对患者医疗自主权的保护范围很广、内容详细。从患者挂号开始之后到治疗完成的整个过程中都存在着医疗自主权的保护问题，并非仅仅局限于手术、特殊检查或发生争议时存在。另外，对医疗自主权的内容规定详细，对权利主体的相关能力认定及权利的行使和代行使都有明确的规定。1998年7月1日公布的《丹麦病人权利法》第三章“特殊情况中的自主决定”中有6条14款项对患者的医疗自主权做了详细的规定；针对权利救济，还设立了得到许多国家广泛应用的非诉解决机制，包括有中立第三方的民间调节、医疗纠纷仲裁、健康法庭等方式。

从各国的立法例来看，患者医疗自主权已成为患者权利公认的主要内容。我国在制定专门法律上有必要吸取过往的经验，将医疗自主权真正完全纳入法律、法规中。对之，笔者认为应当包括以下几个方面：

(一)制定相关的法律

现有有关的法律中存在自相矛盾之处，在法律的位阶上应当给此权利一个合适的位置，应当建立相应的《患者权利法》。

(二)确定概念和内涵

1.从内容上明确

应首先予以内容上的明确，即包括：自由选择医疗机构、医务人员、手术、治疗方案、药物、出院时间等；在法律精神下允许的范畴内可以放弃治疗。但患者的医疗自主权不是随意扩大的，是有一定前提的，不能违背法律和社会公德，不侵犯其他正当利益的。

2.从主体上思考

为了切实维护患者的医疗自主权，确保患者做出的医疗决定是确实基于深思熟虑，并且是基于本意，有必要借鉴美国见解，认为决定能力应具备三个要件：(1)拥有价值观和目标，以便患者能评估结果可能好或坏，依其个身的认识加以选择；(2)沟通和理解能力，有给予与接收信息的能力，有一定的生活经验，能理解医疗潜在的改变；(3)能以理性思考做选择的能力，在诸多的利益冲突中能相互比较权衡做出符合自己最大利益。

(1)有行为能力的成年人。一般推定具有完全民事行为能力的成年人才具有相应的决定能力。但是，成年的患者可能因为暂时昏迷、昏睡等情形现实上无法做出合力有效的决定。因此，有必要在患者就医前评定成年的患者医疗决定的能力，具有医疗决定的能力应首先未被宣告无行为能力。医务人员应该在具体实施医疗行为前就检查同意书、手术同意书等涉及前述医疗自主权的内容向患者本人说明，以便及时维护患者的利益，防止患者的权益受到损害。

再者，如若患者就诊前或来不及在医疗准备前询问就已陷入短暂性无决定能力的状态，因为其不能表达其意愿，则应以下面所要提到的“无决定能力人”对待。

(2)无决定能力人。基于人权、最佳利益与平等原则的保障，其权利也应与有行为能力的成年人的患者相同。可以分为两种情况：①无决定能力人有可能一开始就如此，也有可能是原本有决定能力，但疾病使之丧失该项能力，其在患病通过明示表达出其意愿。对于成年的患者，已预立遗嘱或已明确表达出医疗决定的愿望的，要尊重患者的意愿。不论患者以何种方式表达意愿，都应予以尊重；对于没有留下预立遗嘱或自始不可能做出医疗决定的，在法律上肯定无决定能力人也享有宪法上所保护的生命权，自然不能放任不管，其做法为近亲属或指定代理人，代替上述患者做出相应的医疗决定；②未成年人由于社会的阅历有限，思虑尚未成熟，要求其做出医疗决定实在是强人所难，为了保障未成年人的利益，应由其家属或监护人决定医疗行为。但未成年人也有思想成熟者，医务人员应当综合研判，对足以理解医疗告知和有能力保证其自身利益的行为决定，应当予以保障。

3.患者医疗自主权的例外

一般认为在以下情形下，医师可以行使干预权，对患者自主权进行干预与限制：患者失去理智为自己带来严重后果；讲真话会使拒绝治疗甚至自杀，医生可以不告知；为了抢救无决定能力的患者生命而又找不到相关法定代理人；对传染病人进行隔离治疗，对少数精神病人约束管制。

(三)完善患者的诉讼求偿权

患者医疗自主权使患者的人身权，不管是否造成医疗事故，患者只要认为医方构成对患者的人身、财产等民事权益的损害并造成了损害事实，就可以享有损害赔偿请求权。所谓诉讼求偿权，使指由于医方的过错导致患者利益损害的，患者有依法从医方获得补偿的权利。要找到符合当前中国的有效方法是一项艰巨的任务，结合国外经验与国内发展实情，“仲裁”则依行业内有效的方式可予以尝试，但有一定的局限性，比如终局裁定、无正式的专家库等。因此，应给以正式规定，包括时间、裁定效力、专家库设定及其与诉讼的接轨等等事项。