于 凌，王颖晓

(上海中医药大学，上海 201203)

古代医案“论治”失误举隅

于 凌，王颖晓

(上海中医药大学，上海 201203)

从总体治疗思路混乱(如治疗不分层次或囿于常规)、用法失宜(如治法、服法、剂型等方面考虑得不周详)、配伍不当(如使药选用不当、囿于配伍禁忌等)、剂量失宜(如比例失当或药量失宜)、未考虑三因制宜原则(如忽视时令因素或体质特征)等诸多方面探讨《名医类案》《续名医类案》中的“论治”环节失误医案的常见错误，以冀为临床治疗思维与模式提供借鉴。

古代医案;误治;名医类案;续名医类案

辨证论治是中医临证的灵魂。辨证是成功“论治”的前提和保证，论治则是辨证思路的具体体现和临床疗效的终极反映。古今医家无不对辨证的准确度孜孜以求。然而在临证过程中，即使辨证准确，若论治过程中出现问题，也会导致临床疗效功亏一篑。古代医案是医家临证思维和处理疾病策略的具体体现，是名医学术经验传承的重要载体。《名医类案》［1］和《续名医类案》［2］是中医学术发展史上极具影响的综合性医案专著。笔者试举两书中部分“论治”失误的医案(即辨证准确，但治疗环节出现不当行为，从而影响最终疗效的医案)作一简要分析，为临床“论治”思维提供参考。

1 总体治疗思路混乱

1.1 治疗不分层次

《续名医类案·卷十二·下血》的“一妇人粪后下血”案，既有脾虚又有邪热，治疗两难。医者采用“先醒脾再清热”的分层治疗原则，“数剂而愈”。《续名医类案·卷二十一·惊悸》的“施沛然治吕孝廉沈仆”案，患心虚胃实治惊悸，因其“补心则胃益实，火盛则水益涸”的治疗矛盾，“用补心汤，益甚”。后采用分层治疗的办法，即“先治其标，用泻黄散，后治其本，用肾气丸”而病愈。两案提示对于病情复杂的疾病，对病机的梳理、对标本缓急的判断，其重要性不亚于对辨证准确度的追求。对具有错综复杂病机的病证而言，治疗过程的灵活掌握对疗效的影响尤为深远。此外，分层的治疗特色在海量临床资料的分析挖掘研究中如何体现，也是相关科研工作的难点与关键。

1.2 治疗囿于常规

《续名医类案·卷九·黄疸》的“柴屿青治觉罗玛德夫人”案，病湿热黄疸，但“投茵陈五苓散未效”。医生认为，“今惟有调其土，使能健运，湿热自去，不必治疸，而疸自愈矣。用六君子汤加厚朴、炮姜以温中，神曲、麦芽以助戊己之化，不数剂而痊愈。”《续名医类案·卷四·暑》的“申叔斾触热过梁溪”案，辨证为“暑伤心包，阳气郁伏”。初方(清包络之热)不效，后用“清理肺胃，则包络自宁”的方法而愈，两案的绝妙之处在于都采用兵法中“围魏救赵”的非常规办法，出奇兵而获奇效。围魏救赵是一段脍炙人口的兵家策略，其精彩之处在于以逆向思维方式，以表面看来舍近求远的方法，绕开问题的表面现象，从事物的本源上去解决问题，从而取得一招致胜的神奇效果。医案将这种兵法用于复杂病证的治疗，其思路独具匠心，其疗效出奇制胜。

2 用法失宜

2.1 治法选择错误

《名医类案·卷四·肿胀》的“茶商李富人”案记载病患“胸有新邪”导致腹胀，“以大黄、巴豆治之”使病情“增剧”。虽然该案依据辨证结论制定了“祛邪”的正确治则，但具体实施方法却选择错误，本应因势利导“引之上达”，却“今反夺之，误矣”，即误用下法导致里邪更加深入。果然，后重新改为涌吐法祛除里实之邪，才使病去。此案充分反映了治则指导下的治法具有灵活多样的特点，提示医生在掌握治则的大前提下，依然要随机应变而不能胶柱鼓瑟。

2.2 服法未虑反佐

《名医类案·卷五·寒中》的“徽庙常苦脾疾”案与《续名医类案·卷六·呕吐》中的“宋理宗，呕吐不止”案在文字记载上颇有出入，但医患称谓和主要辨治过程大体相同，当属同一病案。案中所述大理中丸治寒呕不效，并非辨证或选药错误，而是服法不当导致药物格拒。后将服法改为“热药冷服”，即效如桴鼓。古今各类医案对这一类服药细节的记载反复出现，说明服药方法的反佐运用得当与否与此前的辨证和选药同样对疗效有重要作用，却极易被忽视。这类医案提示我们，对药物服法的细节问题也要考虑得缜密周详。

2.3 滥用膏方剂型

《续名医类案·卷十·痞》的“汪石山治一人”案记载用参术膏治疗脾虚而无效的过程。案中医生提出“膏则稠黏，难以行散”，遂将膏剂改为汤剂，“煎服一帖”而愈，由此可见剂型选择至关重要。对于当下趋之若鹜地追寻膏方治疗的广大病患而言，本案也是一种警示。膏剂只是剂型的称谓，虽常用于慢性疾病或身体虚弱者，但并不能等同于万能的补药，其治疗还应当因人而异，依病选取。膏方之制定应遵循辨证论治之法度，针对患者的疾病性质和体质类型，合理使用。若广泛地滥施乱用，不仅对补虚无益，反而黏滞邪气或阻碍气血畅达，贻害无穷。

3 配伍不当

3.1 使药选用不当

《名医类案·卷二·内伤》的“张养正治苏州闻教谕”案，用三白汤治“羸疾”。《续名医类案·卷十三·痿》的“一老人痿厥”案，用虎潜丸治痿证。两案均辨证准确，但效果“不应”。在修订方案中，两案中的医生均加入少量附子作为使药，以激发身体的潜能，消除“羸疾”或“痿”。两案的异曲同工之妙，既是可资借鉴的用药经验，又提示我们小使药的大作用在“论治”过程中不可小觑。目前的科研或临床工作经常忽视或低估佐使药的作用。尤其在大数据流行的科研时代，佐使药因其在数据总量与权重上处于劣势，更易被忽略不计。因此，细读医案原文的收获是医案数据挖掘工作无法取代的。

3.2 囿于配伍禁忌

《续名医类案·卷十四·膈》的“张孟端夫人”案，病噎膈，辨证为“痰血互凝”，但常规的理气化痰活血方剂“未效”。后利用“人参与五灵脂同用，善于浚血”的特殊效果治之，“弥月而愈”。人参与五灵脂同用在化学研究与药理研究方面的结论不一致，但在临床研究中，经过辨证二者合用常有增效作用［3］。因此，人参与五灵脂的配伍作为十九畏的代表，虽具有“配伍禁忌”的尴尬身份，但同时也是历代医家攻克疑难顽疾的利器。从众多古代医籍和临床实践中发现，人参、五灵脂配伍非但没有出现“相恶”反应，在用于治疗胸痹、胃痛、癌肿和妇科痛经、癥瘕等疾病时还表现出独特的临床疗效，有些学者甚至提出人参与五灵脂应属“相须”“相使”之范畴［4］。由此看来，临床药物的配伍并无定规，古代医案中不落窠臼的用药记载对我们今天的临床和科研工作的指导意义不可低估。

4 药量失误

4.1 比例失当

《续名医类案·卷四·伤风》中“黄履素曰”案中，医生用玉屏风散治疗自汗不效。“盖防风与黄芪各等分之谬也”。后将防风与黄芪的药量比例由“各等分”改为“三七分”，效果立竿见影，可见其药物比例的重要性。遗憾的是，这也是临床上极易被忽视的侧面。作为中医“不传之秘”的药物剂量或比例问题是中医科研工作中的难点，应当引起足够的重视。当今的大数据科研工具是开启中医临床用药剂量与比例问题的钥匙，但古代剂量的确切含义与古今剂量的换算等问题仍需通过严谨的考证与探索方能为后续的剂量数据挖掘提供有效信息。

4.2 药量失宜

《续名医类案·卷二十五·喘》的“缪仲淳曰”案与《名医类案·卷四·呕吐》的“薛己治大司马王浚川”案，同为脾阳虚，但用参附汤或附子理中丸均未获效。两案均是病重药轻的典型代表，如按语所论:“用而愈甚，复投而愈，始信药力有轻重耳。今人用而不愈，即不肯再投矣，欲其疾之瘳也，难哉。”药量增减的变化可以改变方剂药力的大小或扩大治疗范围，甚至改变方剂的主治和君药，在古典医著中体现得尤为突出［5］。在目前较为流行的医案或临床资料的数据挖掘研究中，多集中在证治规律方面及对药物种类及配伍的归纳与分析。而在药物剂量方面的研究尚显薄弱，而这恰恰应是最能体现中医特色和优势的内容，若能加以重视、大力挖掘，或可在临证中更有效地指导临床。

5 未考虑“三因制宜”原则

5.1 忽视时令因素

《续名医类案·卷五·疫》中的“刘兆平，年八旬”案，曾用河间双解散治瘟病导致“大汗不止”，后又改为“增损双解散”“两剂而痊”。按语体悟“麻黄春夏时不可轻用”。《续名医类案·卷三十·嗽》的“许氏子病嗽”案，用茅根汤治“痰中带血”不效。医者解释“彼病于秋，肺旺肝燥，此病于冬，血衰时也”。上两案中“因时制宜”的施治原则得以充分展现，提示病情及用药随季节而产生的动态变化，充分体现了中医论治理念中的“恒动观”。

综上所述，中医的临证过程是一个复杂、多因素交错影响的过程。辨证结论的准确固然非常重要，但论治过程中仍要充分考虑治疗的总体思路、服法、剂型、药量、配伍比例、时令季节、病患体质等诸多主客观因素。这些也都是广义上的辨证论治的内容，对临床效果具有举足轻重的作用。同时在中医的科研中，古代医案文献为我们提供了宝贵经验，其整理梳析、发扬运用与局部微观的实验研究具有同等重要的地位，其理论意义及临床价值不言而喻。

［1］江瓘．名医类案［M］．北京:人民卫生出版社，2005:8．

［2］魏之琇．续名医类案［M］．北京:人民卫生出版社，1997:5．

［3］黎莲珺，高铭坚，梁爱玲，等．人参、五灵脂配伍的现代研究［J］．中华中医药杂志，2010，25(9):1448-1451．

［4］樊东升，曹学东，马小娟，等．人参、五灵脂配伍的实验研究进展及展望［J］．山西中医学院学报，2012，13(2):67-69．

［5］刘春社，郭春生，王彩红．中药剂量变化在临床中的运用［J］．中医研究，2014，27(2):71-72．

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2016-04-02