万远铁主任医师治疗中风后神志异常的思路探析*

2016-01-30张京兰湖北省武汉市中医医院湖北武汉430014

中国中医急症 2016年3期

张京兰　王　非（湖北省武汉市中医医院，湖北武汉430014）

张京兰王非△
（湖北省武汉市中医医院，湖北武汉430014）

【摘要】万远铁主任医师是我国第3批、第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，治疗中医脑病经验丰富，尤擅长治疗脑病之疑难病症。根据多年临床经验，万主任认为中风后神志异常的病因病机是痰瘀内阻，通过辨证论治，改善症状，提高患者生活质量，临床疗效良好。

【关键词】中风后神志异常名医经验万远铁

万远铁主任医师是第3批、第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医数十年来，运用中医药治疗中医脑病方面积累了丰富的经验。万主任认为中医脑病并不完全等同于西医的神经内科疾病，它还包括了一部分精神科疾病。在临床中常可遇到神经科疾病与精神科疾病共同出现，特别是近年来随着中风病的发病率逐渐增高，中风后神志异常类疾病的发病率也随之上升。万主任在治疗此类疾病方面拥有丰富的经验，笔者有幸跟师学习多年，现将万师临床经验总结如下。

1　对中风后神志异常病因病机的认识

在中医学中神的含义主要有三：其一，指自然界物质运动变化的功能和规律。所谓“阴阳不测谓之神”（《素问·天元纪大论》）。其二，指人体生命活动的总称。一般称之为广义的神［1］。整个人体生命活动的外在表现，如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、应答、肢体活动姿态等，无不包含于神的范围。换言之，凡是机体表现于外的“形征”，都是机体生命活动的外在反映。其三，是指人们的精神、意识、思维活动。即“神志”，一般称之为狭义的神［2］。

中风后神志异常的常见表现包括心情抑郁，情绪不宁，易怒易哭，寡言少语或喃喃自语，出言无序，反应迟钝，善忘，严重者神情淡漠，终日不语，哭笑无常，或者精神亢奋，狂躁不安，骂人打架，毁坏财物等［3］。通常医家认为心主神志，“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志”（《类经·疾病类》），但是万主任经多年临床实践认为脑当为神明之本，人们的精神、意识、思维活动实际是受脑的支配［4］，且《素问·脉要精微论》亦云“头者，精明之府”，更强调了脑在维系神志正常功能中的作用，因此本病的病位在脑。

此类患者症状均在中风病之后出现，根据“治病必求于本”的原则，中风病即是此类疾病的本原。万主任认为中风病的病因病机可简化为“风、痰、瘀”3字，风痰、痰瘀互结，瘀阻升降之机，阴阳失司，神明失养，或痰瘀痹阻元神之府（脑），神机失用，继发情感低落、思维迟缓、安静无语、善忘、认知障碍或狂躁不安、打骂不休、夜寐不宁等。故中风后神志异常病变的关键也在于“痰”“瘀”的形成。“痰”既是病理产物，又是致病因素。痰的产生，首先责在正气不足，脏腑功能失调。其中以肺、肾、脾、胃四者最关重要，若一脏失调，则可相互影响，导致水液潴留［5］。万主任认为，所谓“瘀”，有广义的瘀，即《内经》所言“气血不和，百病乃变化而生。”任何疾病都存在不同程度的夹瘀，只要能调和气血就可以化“瘀”；还有狭义的“瘀”，即血瘀证，血瘀证又一分为二：一为深伏之瘀，一为可见之瘀。中风病及其继发症所表现出来的瘀，是先由广义的“瘀”而发病，后又有狭义的“瘀”的病理表现，所以从瘀辨治可贯穿始终［6］。

2　治疗中风后神志异常的惯用处方

中风后情志异常表现各不相同，有的患者中风后逐渐出现善忘、反应迟钝、对周围的人或事漠不关心，性情改变，有的患者病后一直忧心忡忡、情绪低落、常无端发火或者哭泣，还有的患者睡眠颠倒，夜间吵闹不休，不分亲疏随意打骂或毁物伤人。虽然症状多端，但是万主任强调中医治病不应注重于病的异同，而要着眼于证候的区别，不同的疾病，在其发展过程中，出现了相同的证候，因而可以采用同一治法治疗。中风后情志异常的病机关键就是“痰”“瘀”，基本证型就是“痰瘀互结，元神受扰”，故治疗当以“化痰”“祛瘀”为根本原则。万主任临床善用温胆汤加减治疗此类疾病，取得了良好的效果。其基本处方总结如下：化橘红12g，枳实12g，竹茹12g，浙贝母15 g，茯苓20g，赤、白芍各15 g，郁金12g，鸡血藤30g，木瓜12g，地龙12g，桃仁10g，红花10g。临证加减：风盛者，伴见眩晕欲仆，肢体震颤，脉弦有力，加白蒺藜12g，草决明15 g；痰盛者，伴见形体肥胖，胸脘痞闷，恶心纳呆，喉中痰鸣，加石菖蒲10g，天竺黄10g；火盛者，伴见发热，汗多、烦躁口渴喜冷饮，脉数有力，加黄连6～10g，生大黄6～10g（后下或泡服）。

温胆汤出自《三因极一病证方论》。万主任认为其组方严谨，温而不燥，寒而不热，使湿无所聚，痰无所生，气顺热消，方中化橘红醒脾燥湿行气，竹茹、枳实、浙贝理气化痰，使气顺则痰自消，茯苓健脾利湿，使湿去则痰不生，赤白芍连用清热凉血化瘀、柔肝平肝通络，鸡血藤、地龙活血通络，郁金清热化痰开窍，诸药共奏化痰祛瘀、泻火通络之效。

万主任运用温胆汤一个重要特点是将原方中陈皮代之以化橘红。陈皮、橘红、化橘红是2000年版《中国药典》收载的3种不同中药。橘皮与橘红同来源于芸香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培变种。因二者加工不同分为陈皮与橘红。橘成熟时采摘，剥取果皮，阴干称为陈皮或橘皮。化橘红之名始见于《识药辨微》，为芸香科植物化州柚或柚的未成熟或近成熟的干燥外层果皮。三者在功效上也不尽相同。《本草纲目》描述橘皮“和中理胃药则留白，下气消痰药则去白”；“橘红温燥之性胜于橘皮，并兼发表散寒，外感风寒咳嗽痰多者用之为宜”。“柚子皮厚，味甘不如橘皮，味辛而苦，其肉亦如橘，有甘有酸”。李时珍《本草纲目》引《识药辨微》云“化橘红近日广中来者，皆单片成束，作象眼块……外皮淡红色，内腹皮白色，周身亦有猪鬃皮，此种皆柚皮，亦能消痰。又一种为世所重，每个五片如爪，中用化州印，名五爪橘红，亦柚皮所制，较掌片为佳”［7］。化橘红为道地药材，其性微温，微燥，有陈皮醒脾燥湿行气之功，而其燥性和缓，久用而无耗气伤津之虑，兼能消食，咳嗽痰多又兼食积或消化不良者用之较宜。中风病患者很多都伴有食欲不振、咳嗽咯痰等症，选用化橘红恰可兼顾改善此类症状。

3　另辟蹊径治疗中风后神志异常

万主任治疗中风后神志异常，除善用化痰法外，还强调要重视“腑实”这一标证。中风病患者多发病于年纪偏大时，患者本身胃肠蠕动功能减弱，或有些患者偏瘫后行动不便，缺乏一定的运动，或中风伴发吞咽障碍（假性球麻痹），饮食量减少或食物过于精细，或因口腔、牙齿疾患，进食蔬菜水果等含纤维素的食物减少，均可导致腹部胀满、腹痛、大便不通等“腑实”证，腑实内生，浊气不降，清阳不升，上犯清窍，扰乱神志，故可见中风后神志异常。万主任在长期临床中也曾先后从不同的论治方向选取方药治疗中风病例，在后期从个人体验上感到应抓住“心火”为辨证重点，比较推崇刘河间力主“心火暴甚”之说。中风病例从年龄、体质来看，日积月累的体虚形成基础，“饮食起居动静失宜”，“膏粱厚味”等生活习惯克伐元气，或因“五志过极”等诱因而致心火暴甚，肾水虚衰不能制之而猝然发病。临床抓住“心火亢盛”和“腑实”两大主证，以“泻心火、通腑实”为治则，自拟一方：黄芩10g，黄连6g，生大黄10g（后下），泽泻10g，炒白术12g，全蝎6g，莪术12g，红花10g，钩藤12g。临床中可采用煎剂口服和鼻饲、灌肠保留多种用法。方中黄芩、黄连苦寒善清心胃之热；大黄苦寒，有推陈出新、清热通腑之功：诸药苦寒使火清神宁、降逆熄风：泽泻入肾，善泻浊阴；白术补脾渗湿，与泽泻配伍泻阴升阳、祛痰逐饮。此外钩藤、全虫、莪术、红花等可兼顾降逆熄风、活血化瘀的功能。通过多年来临床观察，疗效较以往大有提高，说明“泻心通腑法”是治疗本病的又一良法。

4　病案举例

患某，女性，82岁。2011年10月10日就诊。主诉：左半身不遂2年余，焦虑、躁动，思维紊乱，答非所问半年余。患者2009年突发左半身不遂，在市内某医院诊断为“脑梗死”，予对症治疗（具体用药等情况不详）后病情稳定出院。半年余前出现焦虑、躁动，思维紊乱，答非所问等，在市精神卫生中心诊断为“焦虑症”，予数种西药口服（药名不详），患者症状未见明显改善。现为求进一步治疗，到我院就诊。刻下：患者时焦虑、躁动不安，思维紊乱，答非所问，左半身不遂，双足肿胀，素有腰痛、心慌等症，纳少，小便频数、色黄，大便秘结，六七日一行，夜寐不安。舌红，苔黄腻，脉弦数。查体：神清，语言清晰，焦虑、躁动不安，思维紊乱，答非所问，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，双眼球各向活动自如，伸舌居中。肢体深浅感觉不能配合检查，左上下肢肌力4/4级，肌张力偏高，腱反射活跃，巴氏征（-），颈软，脑膜刺激征（-）。西医诊断：焦虑症。中医诊断：中风后神志异常，证属心火亢兼内有腑实，治以泻心通腑为法，处方：黄芩10g，黄连6g，生大黄6g（后下），泽泻10g，莪术12g，红花6g，炒白术15 g，钩藤12g，桃仁10g，枳实12g。水煎服，日1剂，共7剂。二诊：患者大便两日一行，夜间睡眠较前安宁，黄苔较前消退，万主任认为心火亢得以控制，可改以治本，以化痰、祛瘀、安神为法，处方：化橘红12g，枳实12g。竹茹12g，浙贝母15 g，赤白芍各15 g，郁金12g，生大黄6g（后下），鸡血藤30g，桃仁10g，红花10g，生龙齿20g，珍珠母30g。水煎服，每日1剂，共14剂。三诊：患者情绪较前平稳，部分时段可对答切题，二便调和，夜间睡眠时间约5～6h，患者自己要求继续服用中药调理，万主任于上方加姜半夏12g，茯苓20g，蔻仁12g，薏苡仁30g健脾化痰，续服半月，患者基本如常。

按：此例患者焦虑、躁动，思维紊乱，答非所问等症状均继发于中风病之后，属于中风后神志异常。初诊时患者情绪躁扰不宁，心慌，小便色黄频数，夜寐不安，舌红苔黄脉数均为心火亢盛之象，且大便近1周方行1次，急则治其标，因此需先泻其心火、通其腑实，以万师自拟方加减。二诊时火势渐减，大便较前通畅，此时再予治本之法，以免闭门留寇，痰、瘀既是代谢产物，又是致病因素，贯穿此例疾病始终，故以温胆汤加化瘀通络类药物，待诸症减轻，再加以健脾之品调理收官，疗效确切。万主任强调治疗疾病要重视“标本先后”的顺序，此例患者就诊时心火盛、腑实重，急则治标，待标去再缓缓治本，除“痰、瘀”为致病之本外，万主任还强调，脾胃为后天之本，在疾病后期还要重视调理脾胃，以保持纳化健运，增强机体的抗病力，重病可以转轻。

参考文献

［1］孙广仁.中医基础理论难点解析［M］.北京：中国中医药出版社，2001：186.

［2］吴敦序.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1994：13.

［3］郑全雄.《伤寒论》方族的文献及组方规律研究［D］.北京中医药大学，2002.

［4］韩萍.从《医林改错》谈“脑主神明”［J］.光明中医，2006，21 （7）：10-12.

［5］黄金元，于红专，万远铁.探本溯源从痰论治中风病［J］.湖北中医学院学报，2005，7（2）：33-34.

［6］高春华，黄金元，贺涛.中风病从瘀论治［J］.湖北中医杂志，2004，26（7）：20-21.

［7］艾伟霞，易春.易混淆的化橘红、橘红和陈皮［J］.北方药学，2012，9（6）：100-101.

中图分类号：R249.8

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0426-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.016