宋绍亮教授应用肿节风治疗热痹的学术思想*

2016-01-30田财军山东中医药大学第一临床医学院山东济南5004山东中医药大学山东济南5004

中国中医急症 2016年3期

关键词：病机教授中药

田财军　赵　丽（.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南5004；.山东中医药大学，山东济南5004）

田财军1赵丽2
（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南250014；2.山东中医药大学，山东济南250014）

【摘要】宋绍亮教授主要从事风湿病研究，学验俱丰，知常达变，以疗效与安全性作为治法方药的重要评价标准。其基于热痹理论，拓展和完善了肿节风在风湿病中的应用，认为肿节风性凉，兼入脾胃经，并明确肿节风在热痹中的适应证、用法用量、配伍、不良反应。

【关键词】宋绍亮肿节风风湿病热痹

宋绍亮教授师从中西医结合风湿病大家张鸣鹤教授，是全国首批200名优秀中医临床人才之一，山东省中医药五级师承教育第1批省级指导老师，曾任山东中医药大学中医内科教研室副主任，山东省中医院风湿科主任。其从事中医临床、教学及科研40余年，系统总结风湿病活动期从热痹论治的古今经验，形成相对完备的理法方药体系，有效地指导风湿病的中医药治疗。笔者就宋师对肿节风的证治思想浅介如下。

1　热痹的病因病机

宋绍亮教授认为“风寒湿三气杂至合而为痹”阐明了痹病的主要病因，临床亦可见到热毒侵袭而成痹病者。热痹主要成于感邪之后疾病的转化。转化的形式有3个方面：一为脏腑内热的从化，即素体阳气偏盛，内有蕴热，感受外邪侵，从阳化热；二为外感邪气的郁化，即外感风寒湿邪，郁而化热；三为多种外因的促化，即过用辛温香燥之品或肾上腺糖皮质激素后，易致化热生火蕴毒，热痹因之而成。热痹的病因有内外两端，内因脏腑积热蕴毒，或中焦湿热蕴结，是热痹形成的内在根据。外因为风寒湿热邪气的侵袭。内外因相互作用，形成热痹湿热毒攻注骨节，留滞筋脉，深入脏腑的根本病机。湿热毒痹阻，又可演变成瘀热、湿痰、痰火、痰瘀的标实证；余毒未尽，正气亏虚，则形成余热毒留，而兼气血阴阳俱虚之证，成为热痹的复发的内在原因。

2　肿节风的应用经验

2.1肿节风的研究概况2010年版《中华人民共和国药典》［1］记载肿节风“性味与归经：苦、辛，平。归心、肝经。功能与主治：清热凉血，活血消斑，祛风通络。用于血热发斑发疹，风湿痹痛，跌打损伤。用量9～30g”。肿节风的主要化学成分为倍半萜、香豆素、黄酮、皂苷等。现代药理和毒理学研究表明，肿节风具有抗菌、消炎、抗病毒、抗肿瘤、镇痛、免疫调节以及促进骨愈合和治疗胃溃疡等作用。临床应用于肿瘤、呼吸系统感染、消化系统疾病、血液系统疾病、骨折、顽固性皮肤瘙痒、甲状腺功能亢进症等的治疗，研究结果表明疗效显著，且不良反应少［2］。

2.2肿节风性味功效的再分析宋绍亮教授分析，肿节风功可清热凉血，应用于热痹，是取其清热解毒之功。热者寒之，所以肿节风性偏寒凉。在临床应用中发现，其药性相对平和，清热作用偏弱，故其性应属凉。《素问·脏气法时论》曰“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛”。《丹溪心法·十二经见证》［3］中足阳明胃经、足太阴脾经见证均有关节肿痛表现。故宋绍亮教授认为肿节风兼入脾胃二经。

2.3肿节风在热痹中的应用1）用法用量。宋绍亮教授处方时每剂肿节风用量常取药典上限之30g，入水煎剂。因热痹病在肢体经络筋脉，热毒之邪重，而药力难达，故正气不衰，脾胃尚强之时，用药量可略大，以求其效专力宏。传统认为丸药性缓，汤药性急，而热痹多为标实为主，取汤剂荡涤之性，利于祛病。但中药成分复杂，不良反应较单体药物更难控制，近年来关于中药的不良反应报道逐渐上升。但中药对肝肾等系统损害明显、可能致畸、致癌的成分，基本不溶于水，所以相比较而言，中药水煎剂的安全性较高。热痹治疗中，常用有毒药物如雷公藤、大戟等，因此宋绍亮教授临证强调药物的安全性，从各个方面控制药物的不良反应，而在辨证准确的基础上，严格把握用法用量是保证安全的第一步。2）配伍应用。方有合群之妙用，宋绍亮教授通过合理地配伍应用，充分发挥肿节风的治疗效果，减少其不良反应，使之切合热痹病机，祛邪愈病而不伤正。（1）配伍健脾益胃药［4］。脾胃为后天之本，又与热痹的发生发展息息相关，还是中药汤剂发挥作用的必经途径。脾胃健则清浊得分，湿热得清，毒邪不生。而清热解毒多苦寒之品，热痹中用药剂量大，则易伤脾胃。故常配伍砂仁6～12g，鸡内金6～15 g，以健脾胃，且佐制肿节风的寒凉之性。亦可酌选佩兰、佛手、香橼、绿萼梅等芳香而不温燥之品，以理气和胃，化浊醒脾［5］。（2）配伍燥湿利湿药。痹者，湿病者［6］。痹必有湿，故当配伍祛湿之品。如表里俱有湿邪，周身酸痛重着，则伍用苍术15～30g；如湿在下焦，膝、踝、足关节肿痛，甚则膝关节积液，则配伍土茯苓30～45 g；如湿困脾胃，纳呆腹胀便溏，可加薏苡仁30～45 g。水湿停聚，下肢浮肿，可再加用泽泻、车前子等利水药，注意中病即止。（3）配伍活血化瘀药。热痹日久，多兼血瘀。如见关节局部皮肤色黯，关节疼痛夜间加重，无论舌脉，可配伍桃仁9 g，红花9 g。（4）配伍通络止痛药。疼痛是痹病的主要症状，严重影响生活质量。宋绍亮教授擅以芍药甘草汤止痛［7］，以白芍药30～60g，生甘草12～15 g，或再配伍鸡血藤30g，青风藤30g以通络止痛。经脉痹阻更甚者，可酌加全蝎、蜈蚣、地龙等虫类搜剔之品。（5）配伍扶助正气药。湿热毒邪蕴结日久，气阴必伤。益气则加黄芪［8］、党参、白术，养血则加当归、熟地黄，滋阴多选麦冬、沙参、石斛。用量则据证而定。热痹方药，多为经验时方，配伍选药，以简明精当，一药多效为佳。宋绍亮教授常选泽兰活血利水，通利关节；鸡血藤通络止痛，活血养血；芦根清热利水养阴；苍术燥湿健脾，又可为足太阴引经药之类［9］，具备多种效用，均符合热痹病机证候的药品，与肿节风相伍。使处方精练而全面，同时符合卫生经济学要求，降低长期治疗的费用。3）不良反应及处理。临床应用及见诸报道的肿节风不良反应主要是过敏反应，以皮疹常见。但多种食物与药物均可见类似反应。因此服用中药时饮食宜清淡，避免进食腥膻发物。如确定是中药过敏，应及时停服中药，并服用抗组胺药物，必要时请皮肤科诊治，进行相应处理。

4　典型案例

患某，男性，46岁，2013年1月24日初诊（大寒后4 d）。主诉：双膝肿痛10年余，全身关节肿痛1年。现病史：患者自诉10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，当时无肿胀，活动后加重，休息后可缓解。未经系统诊治。1年前出现双肩、肘、膝及手足小关节疼痛，双手、双足小关节肿胀，晨起关节僵硬感超过1 h，脱发明显。于当地医院诊治，服阿法骨化醇、洛索洛芬钠片、奥美拉唑、强的松、羟氯喹、富露施、来氟米特口服治疗，效一般。现症全身大小关节疼痛，双手指间关节、双膝关节肿胀，晨僵＞1 h，每日上午8∶00～9∶00发热，最高体温38.9℃。全身皮疹，偶有瘙痒，热退则疹消。纳眠可，二便调。体格检查：T 36.2℃，双肘关节伸直不能，双手握拳障碍，右踝关节、双手指间关节肿，雷诺氏征（+），全身散在红色粟粒状皮疹。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。辅助检查：双膝DR示双膝关节轻度退行性变。血沉：22mm/h，CCP：弱阳性，CRP：72.7 mg/L，RF＜10.7 IU/L。中医诊断：热痹，湿热毒盛证。西医诊断：类风湿性关节炎。治法：清热解毒、利湿和营。予甲氨蝶呤7.5 mg口服，每周1次；芬必得0.1 g口服，每日1次；中药组方：金银花30g，大青叶30g，虎杖30g，白芍30g，甘草12g，公藤（先煎）15 g，青风藤30g，蜂房9 g，猫爪草15 g，猫眼草15 g，肿节风30g，川芎18 g，独活24 g，柴胡30g，青蒿30g。18剂，水煎服，每日1剂。中药尽剂，复诊时疼痛明显减轻，停用芬必得。晨僵小于30min，双手握拳程度略有改善。皮疹消退。胃脘偶有胀满不适。舌红，苔黄腻，较前改善。中药上方继服。3月后，湿热渐清，病情缓解，改用雷公藤9 g，白芍30g，肿节风15 g，独活15 g，虎杖30g，青蒿15 g，生甘草12g，黄芪30g，当归12g。水煎服，每周服用2～3剂，以防复发。维持治疗1年后，病情未进展，查血沉12mm/h，CRP14.2mg/L。（2014年3月9日）嘱避免受凉淋雨，过度劳累等诱因。

按：宋绍亮教授认为类风湿关节炎中医归属热痹范畴，辨治当分活动期与缓解期。活动期类风湿关节炎基本病机为湿热毒邪痹阻经络、筋脉、骨节，治疗上应宗《内经》“热者寒之”的治法，逆其湿热毒的病机特点，采取清热利湿解毒的方法。当湿热毒邪衰其大半之后，病情缓解，诸症减轻或消失，则进入缓解期。由于湿热毒邪未能尽除，残留于机体一定部位，伏而待发，遇有诱因即可使余毒复燃，出现再次发作，此即类风湿关节炎容易复发、缠绵难愈的主要原因。因此，缓解期的治疗仍继续以祛毒清热、利湿通络为主，佐以扶正，使余毒得清，伏邪得去，则患者不再受复发之苦［10］。