蒋旭宏　黄小民　章正祥　张丽萍（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）



裘昌林教授治疗重症肌无力的用药规律探究*

蒋旭宏△黄小民章正祥张丽萍
（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

【摘要】目的总结研究裘昌林教授治疗重症肌无力的中医辨证论治学术经验。方法通过跟师学习、收集整理裘昌林教授治疗重症肌无力临床医案，建立裘昌林教授治疗重症肌无力的中医临床数据库，收集了2012年8月至2015年1月期间求诊于裘昌林教授的457例重症肌无力患者，就诊处方数5597张，研究分析中医证型的分布和排序以及中药组方规律和中药品种使用频率，总结出裘昌林教授治疗重症肌无力中医辨证和用药的规律。结果通过研究裘昌林教授治疗重症肌无力的中医临床数据库，发现重症肌无力的发病年龄分布呈现“V”字型，小儿或老年人易于发病，而且女性高于男性；裘昌林教授将证型概括分类为6种，依次为脾虚气弱证、气阴两虚证、脾肾两虚证、肝肾两虚证、痰湿内蕴证、大气下陷证，其中脾虚气弱证贯穿疾病的始终，是基本证型；使用的中药品种及频率分析可知，裘昌林教授以补中益气汤、当归补血汤、玉屏风散的合方作为基本方，其他药物以不同的辨证证型进行加减使用，如益气温阳止泻、固护胃气、化痰祛湿、祛风通络、止咳平喘等药，而对镇静、柔筋、泻下、利水等药尽量避免使用。结论裘昌林教授对重症肌无力的发病病机、辨证分型和选方用药的临床经验具有系统化的认识，遣方用药从虚论治随证加减，具有鲜明的特色和规律，其临床学术经验值得传承并予推广。

【关键词】重症肌无力辨证论治中药治疗名医经验

重症肌无力（MG）主要是一种影响神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）导致肌无力为主要表现的自身免疫性疾病，由血清中烟碱型乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的，细胞免疫和体液免疫共同参与致病过程［1］，可累及肢体肌肉，也可累及头面部肌肉（眼睑肌、眼外肌、咽喉肌等），典型者为朝轻暮重，活动后加重，休息后减轻。临床治疗以肾上腺糖皮质激素和胆碱酯酶抑制剂为主［2］，但使用这类药物可表现出一定的的副反应，而且长期持续性使用副反应更加明显，证候更加复杂，减量或停药困难［3］。MG还可因感染、用药不当、其他疾病影响出现急性加重诱发肌无力危象而危及生命。裘昌林教授是第4批、第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，40余年来专攻于神经系统疾病治疗，特别是对MG的辨证方法具有独到见解。裘昌林教授从临床实践出发认识总结MG的中医病因病机，结合本病特殊性进行辨证施治，提高疗效，而且明显减少西药副反应，可帮助药物减量甚至停药［4］，显示出了中医药的优势。裘昌林教授在治疗MG的辨证论治，在选方用药方面形成了系统的思路和鲜明的特色。我们收集了2012年8月至2015年1月期间求诊于裘昌林教授的457例MG患者，对他们的证型和方药进行临床归纳分析研究，总结MG患者的证型分布和用药规律，以期对其治疗MG的经验全面继承，显示出中医药在优势病种中的地位和作用，为临床医师提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料收集了2012年8月至2015年1月期间求诊于裘昌林教授的457例MG患者，所有患者符合MG诊断标准的患者，参考第5届全国神经免疫学术会议和实用中西医结合神经病学［5］制定的标准。其中男性175例，女性282例；年龄分布为3～15岁129例，16～30岁77例，31～45岁45例，46～60岁65例，61岁以上141例。收集以上MG患者就诊处方数5597张，记录基本资料、辨证证型、处方用药、西药减量情况、病情变化，要求症状记录全面、证型明确、药味完整、药量准确，以此建立裘昌林教授中医治疗MG的临床数据库。排除标准：1）治疗不足1个月失访的MG患者，属于临床流失病例（中医治疗MG临床症状开始出现改善的时间约需1月左右）。2）因不遵医嘱，或自行随意减药或停药导致复发加重的MG患者。

1.2研究方法通过跟师学习、收集整理裘昌林教授治疗重症肌无力临床医案，建立裘昌林教授治疗重症肌无力的中医临床数据库，收集了2012年8月至2015年1月期间求诊于裘昌林教授的457例重症肌无力患者，就诊处方数5597张，研究分析中医证型的分布和排序以及中药组方规律和中药品种使用频率，总结出裘昌林教授治疗MG中医辨证和用药的规律。

1.3统计学方法应用Excell表格录入资料，并进行数据核对，从而建立裘昌林教授中医治疗MG的临床数据库，应用Excell表和SPSS17.0统计软件进行统计处理，变量间相似性选择Pearson correlation相关系数分析。

2　结　果

2.1MG的证型分布结果为裘昌林教授处就诊的患者中不同的证型出现6种，依次为脾虚气弱证、气阴两虚证、脾肾两虚证、肝肾两虚证、痰湿内蕴证、大气下陷证；MG患者中医证型分布及排序统计结果，中医处方总数为5597张，脾虚气弱证有3358人次，证候比例占一半以上，且这类患者来诊的间隔时间最长为2个月左右就诊1次，症状维持稳定，不复发，不影响生活。气阴两虚证有908人次，相对较多，这类患者往往MG症状改善明显，且趋于稳定。脾肾两虚证有845人次，与气阴两虚证人次相近。对于使用激素的患者，激素减量之前往往表现为气阴两虚证，而在激素减量后往往可表现出脾肾两虚证，所以两者相近。肝肾两虚证有405人次，较脾肾两虚证少，但这类患者临床症状表现相对较重，就诊间隔时间短，一般1～2周，需及时调整用药组方。痰湿内蕴证患者较少，但病情恢复较慢，西药的减量也会较困难。大气下陷证往往存在严重的诱因，MG大气下陷证的3例患者，其中1例为自行停药后发作、1例为胸腺瘤术后复发、1例为胸腺瘤患者首发MG危象表现，须及时抢救，极易危急生命。

2.2裘昌林教授治疗MG使用中药频率结果为使用率在10%以上的中药品种共有60种。使用率在10%以上的中药品种共有60种，其中11种使用频率达到90%～100%，包括黄芪、当归、党参、白术、山药、仙灵脾、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、防风；4种使用频率在80%～90%之间，包括生晒参、炒扁豆、炒米仁、制黄精；11种使用频率在50%～80%之间，包括紫河车粉、干姜、附子、芡实、藿香、佩兰、炒麦芽、炒谷芽、麦冬、五味子、桔梗；16种使用频率在20%～50%之间，包括半夏、川朴、苍术、肉豆蔻、鸡内金、知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮、黄芩、金荞麦、鱼腥草、荆芥、葛根、蝉蜕、僵蚕；19种使用频率10%～20%，包括仙茅、巴戟天、补骨脂、鹿角片、黄连、生地黄、茱萸肉、龟板、浮小麦、夜交藤、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、郁金、淫羊藿、地龙、全蝎、桑寄生、杜仲；西药使用情况：维持治疗都有溴吡斯的明，使用糖皮质激素治疗有218例使用，其中有218例得到激素减量，出现复发或反跳3例。

2.3裘昌林教授治疗MG使用中药复方情况结果为裘昌林教授治疗MG的临床数据库中，中药复方包含22首：补中益气汤、玉屏风散、生脉散、独参汤、理中汤、温中汤、四逆汤、参附汤、当归补血汤、桔梗甘草汤、荆防败毒饮、参苏饮、交泰丸、酸枣仁汤、右归丸、左归丸、大补阴丸、二仙汤、黄连阿胶汤、半夏厚朴汤、藿朴夏苓汤、黄氏连朴饮。由此可见，裘昌林教授治疗MG的选方用药非常精炼，也反映了MG多表现为气虚、血虚、阳虚，而且表虚易感外邪，易于合并痰湿，也可合并精血不足、虚火上炎等，故选药以补气温阳、养血固表为主，同时兼顾“胃气”的荣盛，对养阴清热祛风化痰宁心安神之药有选择地辨证使用，对镇静、柔筋、泻下、利水等品尽量避免使用。

3　讨　论

3.1MG的发病年龄分布分析MG发病的年龄分布呈现“V”字型，可见年龄小或老年人易于发病，而且女性高于男性。幼小之年，气血未充，而运动消耗又大，身体正值生长发育，需要先天之精和后天之气的共同资补促长。然而年龄小的患者往往先天不足，精气不充，又有后天失养，滋养匮乏，故幼小发病多见。随着年龄增长，精气逐渐充盈，发病率也就随之下降。到了老年状态，患者的精气已渐亏耗，五脏六腑功能已渐虚损，故发病率呈增高趋势。正如《黄帝内经·上古天真论》对人一生的生、长、盛、衰做了精辟论述“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。MG的发病也符合机体精血盛衰的变化规律。乾道成男，坤道成女，男子属阳，女子属阴［6］，MG初始发病皆为脾之阳气亏虚，一般而言，男子的阳气强于女子，故女子更易发病。

3.2MG的证型分布分析裘昌林教授总结MG的病机为先后天之精气不足，脾、肝、肾三脏虚衰，肌肉失养，以虚损为本，可兼夹痰湿等虚实夹杂证，主要证型为脾虚气弱证、气阴两虚证、肝肾两虚证、脾肾两虚证、大气下陷证，兼夹痰湿内蕴证或痰湿化热证［7］。脾虚气弱证是MG中表现最多的一种证型，也是基本证型，贯穿于MG的疾病始终，只是在不同的证型中有所侧重而已。脾胃居于中土，为气血生化之源，气机升降之枢纽，故气的生成、运动、营养功能皆与脾胃有关；脾主肌肉，脾主升清，故脾气不足、中气下陷则肌肉失养，致使肌肉疲乏无力或下垂，以肌无力或易疲劳为主症。脾虚气陷可出现便溏甚至泄泻，气虚可自汗、少气懒言。故常见症状有：肌无力，动则乏力，劳力后更明显，倦怠懒言，头晕、自汗，纳差便溏，舌淡苔薄脉细弱。气阴两虚证是MG患者经治疗肌无力得到明显改善后，因治疗过程中益气温中药物使用和激素的维持治疗，导致阳药耗伤阴液，气虚之根本尚存而阴液不足的证候特征，是症状好转后的常见证型，并且可以在病情控制稳定的相当长的时期内持续出现。有部分患者先天阴虚火旺体质或正值更年期状态，也易出现气阴两虚证候。临床表现为：肌无力症状不明显，但过劳后仍有出现，自汗盗汗，口干咽燥，时有头晕，小便淡黄，唇红舌质偏红，苔少，脉弦细数。脾肾两虚证在MG患者中往往表现为脾肾阳虚证，是气阴两虚证的转变证候。主要在MG病情加重期或激素减量过程中出现，气虚进一步加重引起阳气亏虚，或阳药使用不足导致原本亏虚的阳气耗损更甚，重病及肾，久病及肾，引起脾肾两虚证。临床表现为：肌无力，动则更甚，倦怠乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳差便溏，舌胖苔白脉沉而细弱。肝肾两虚证往往出现在肌肉颤抖痉挛或眼球固定不移的MG患者，肌无力发展到一定程度导致局部肌肉收缩困难甚至萎缩，出现肌肉收缩不协调或痉挛、或肌颤、或不收缩等。中医将其归属为“风”“诸风掉眩皆属于肝”，肝血不足、肾阴亏虚，血虚生风、阴虚风动，故阴血不足、肝肾亏虚。临床表现为：肌无力，局部肌肉颤抖痉挛或眼球固定不移，若遇外感、过劳则更甚，头晕颈酸，复视眼花，腰膝酸痛，舌淡红苔薄，脉细弦。痰湿内蕴证常见于形体偏胖、痰湿偏甚的MG患者，然MG患者中气不足、脾虚日久，更易于内生痰湿。“脾为生痰之源”，脾能运化水液，而水液运化失司，致使水聚为饮，饮聚为痰，脾虚则内生痰湿。裘昌林教授认为中气不足、痰湿内蕴使治疗出现困难，痰湿证病情缠绵难愈，又会影响补益药作用的发挥，痰湿内蕴严重患者，当注意温化痰饮、燥湿祛痰，此中补益药使用不当则易气滞痰凝，故当在补益中注意行气芳香化湿，不可一味补益或纯粹化痰。临床常见症状：神疲乏力，劳力后更明显，倦怠懒言，头晕头重，纳呆便溏，舌淡胖苔厚腻，脉弱而滑。大气下陷证仅仅出现在MG危象患者中，由于MG危象因素未能及时控制，或不规则用药、自行停药，致使病情突然加重，中气下陷，气脱气陷，出现全身肌无力危象，病情危重，危及生命。临床表现：全身肌无力，精神萎靡，气短不足以言，气息不得续，面白唇绀自汗，舌淡苔白脉沉弱。病患中的3例患者，其中1例为自行停药后发作、1例为胸腺瘤术后复发、1例为胸腺瘤患者首发MG危象表现，在大气下陷证的患者中胸腺瘤是重要的因素之一。

3.3MG的中药使用频率裘昌林教授使用频率90%～100%的中药有11种，在MG的中医治疗中常规使用。这些药物皆是补中益气汤的组方药，有健脾补气药如黄芪、党参、白术、山药、炙甘草；有升举清阳药如升麻、柴胡；有补血活血药当归；有补益脾肾药仙灵脾；有理气防滞药陈皮；有祛风固表防外邪药防风。可见裘昌林教授治疗MG以益气升阳、补益脾肾、祛风固表为基本治疗原则，所使用的药物中含有补中益气汤、当归补血汤、玉屏风散3方，裘昌林教授以此作为基本方治疗MG。

补中益气汤具有补中益气、升阳举陷的功效，是治疗脾胃气虚，清阳下陷的名方。《脾胃论》云“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之”。MG实质为内伤不足之病，须以甘温之品，补其中并升其阳，补脾气又升清阳。现代研究表明，补中益气汤能减低胃壁细胞内CaM及Ca2+/CaM-PKⅡ的活性，从而降低壁细胞内Ca2+水平，提高三磷酸肌醇的含量，提升消化道功能［8］；而且补中益气汤能够提高肌肉组织中多巴胺和去甲肾上腺素的含量，增加运动能力和神经肌肉协调能力［9］。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，具有补气生血的功效，是治疗内伤劳倦，气血亏虚的有效方。气能生血、血能生气，有形之血与无形之气相互转化［10］。玉屏风散出自《丹溪心法》，具有益气固表止汗的功效，是治疗气虚不能固表，易于外感的常用方。MG患者气虚表不固，特别是儿童患者往往会伴有自汗盗汗，易于感受外邪，加重病情，用玉屏风散益气固表而不留邪，祛邪又不伤正，既能补其中气，又能御表邪减少诱因。可见裘昌林教授治疗MG着眼于补益气血，升举阳气，同时固表防邪。“邪之所凑，其气必虚”。故将补气与卫外相结合，补益亏虚之气血，同时兼顾外邪入侵，以防止MG急性加重，是治其本又防其变的治疗方法。

裘昌林教授使用频率80%～90%的中药有4种，在MG的治疗中会常规使用。有大补元气药生晒参，暖脾止泻药炒扁豆，健脾利湿药炒米仁，益气养阴补益脾肾药制黄精。生晒参具有大补元气，补益脾肺之功，裘昌林教授用于气虚症状明显，或初始接受中医治疗的患者，对已经停用激素而且病情稳定的MG患者一般仅用党参。炒扁豆具有补脾暖胃，化湿止泻之功，裘昌林教授用于脾胃虚弱、便溏腹泻、体倦乏力之病患。MG患者往往服用西药，激素服用可导致水钠潴留，溴化吡啶斯的明可引起胃肠道蠕动增加，导致排便加快而便溏腹泻，进而可能出现水电解质代谢紊乱出现低血钾而疲乏无力，故以炒扁豆以暖脾止泻，祛湿和胃，减轻腹泻、浮肿等症状。炒米仁具有益气健脾，利湿消肿之功，裘昌林教授用于气虚夹湿的MG患者，而对单纯阴虚火旺者谨慎使用。制黄精具有补气养阴，补脾肺肾之功，裘昌林教授用于治疗脾胃虚弱，肾气亏虚，肺燥阴虚证MG患者，但当有中寒泄泻，痞满气滞纳差症状时，则不用制黄精。

裘昌林教授使用频率50%～80%的中药有11种，这些药物在MG的中医治疗中会经常使用。血肉有情之品，补益精血之紫河车粉，裘昌林教授多用于病情严重者或因外感、腹泻、过劳、应激等因素导致病情急性加重的患者，以稳定病情，减少激素使用量。温补脾肾阳气之干姜、附子，与甘草相配，为四逆汤，《伤寒论》用于治疗三阴寒症，“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”；四逆汤配以人参为四逆加人参汤“人参加入四逆内，益气固脱效非常”，增强回阳益气，救逆固脱之功，出现三阴寒症的MG患者很容易突发危象，所以急当回阳救逆。健脾益气止泻之芡实，裘昌林教授用以MG患者出现腹泻难以控制脾虚泄泻，因芡实具有利水渗湿之功，往往先用炒扁豆，后用芡实。养阴生津药之麦冬、五味子，配以人参组方生脉散，为益气养阴，敛汗生脉之妙方，主治气阴两亏证。裘昌林教授对生脉散治疗MG的特殊使用之处在于患者长期使用激素治疗过程中可化热伤阴，表现出明显的气阴两伤、阴虚内热之证［11］。芳香化湿健脾之藿香、佩兰相须而用，化湿祛表又不伤阴，用于湿浊内蕴、湿阻中焦之证。和胃健脾消食之炒麦芽、炒谷芽，裘昌林教授往往对小儿MG患者脾虚食少加用炒二芽以固护胃气［12］。

使用频率在20%～50%的药物与MG患者在治疗过程中出现的变证或合并症有关。半夏、川朴、苍术、鸡内金皆为健脾和胃、化痰祛湿之药，主要用于治疗痰湿阻滞中焦脾胃气机不畅而致的腹胀满、纳呆、舌淡胖苔白厚腻等。裘昌林教授往往在重症肌无力患者出现脾胃气虚，内生痰湿症状时加用4味药，健脾祛湿，理气和胃的方法治疗脾虚气滞。知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮皆为清虚热之药对，主要用于阴虚内热之证，出现心烦易怒，五心潮热，舌红少苔等症状。裘昌林教授在MG患者激素使用过量后，或阴虚火旺的体质，出现阴偏虚而阳偏盛症状时加用此药，知母、黄柏清热以降其偏亢之相火，而牡丹皮、地骨皮清虚热以降其偏旺之雷火，且有凉血滋阴之功效。黄芩、金荞麦、鱼腥草、银花、荆芥皆为清轻上浮之药，裘昌林教授常在合并表证时使用，MG患者容易不慎外感，邪气在表而未传入里，治疗时当急解其表，在补益元气中祛邪固表，邪去正安。葛根、蝉蜕、僵蚕皆有息风止痉之功效，裘昌林教授常用于MG患者出现眼球固定不动复视严重，以减轻眼肌无力或痉挛。蝉蜕、僵蚕为虫类药祛风搜剔，易于耗气，故当慎用，多以肌肉僵硬或肌肉颤抖等考虑使用柔筋疏风止痉药，因“肝主筋”“诸风掉眩皆属于肝”之故也。

使用频率在20%以下的药物与MG患者的特殊体质与身体状况有关。仙茅、巴戟天、补骨脂、鹿角片皆为温补肾阳之药，裘昌林教授常用于肾阳不足，命门火衰，有素体畏寒，腰膝酸软的MG患者。黄连、生地黄、茱萸肉、龟板为滋阴降火之药，常用于肾阴不足，虚火偏旺，有阴虚潮热，心烦易怒，睡眠不安，腰膝酸软的MG患者。同时裘昌林教授认为更年期患者并发MG是比较棘手的问题：更年期患者往往肝肾精血不足，相火偏旺，心肾不交，水火未济，治当降其火；而MG则阳气不足，气虚清阳不升，肢体肌肉失养，治当升清阳，解决其治疗上的矛盾，必须从滋阴入手，“欲降其阳，必滋其阴”，故以滋养阴液，清心泻火，改善更年期阴血不足，虚阳上越的症状。浮小麦、夜交藤、酸枣仁、柏子仁、合欢皮皆为宁心安神之药，裘昌林教授常用于MG合并焦虑或抑郁，出现心烦不安，夜寐不良，甚至难以入睡的患者。裘昌林教授治疗MG患者时非常注重心理调适，因其长期的慢性病缠绵不愈且易于复发，导致患者出现焦虑抑郁等不良情绪，将影响病情的康复，故应准确辨别患者的乏力与MG疾病本身相关，还是与精神因素有关。地龙、全蝎为祛风止痉通络之药，裘昌林教授对MG患者使用祛风药非常慎重，仅在眼球固定不移或肌颤的患者使用了蝉蜕、僵蚕效果不佳时加用地龙、全蝎，且全蝎、僵蚕配伍为止痉散，有祛风止痉，化痰通络的作用。桑寄生、杜仲具有补肝肾，强腰膝，安胎之功，裘昌林教授常用于MG患者出现腰酸腿痛或出现怀孕，特别是怀孕需安胎时往往还加用黄芩以清火以防扰胞宫，注重“产前宜凉，产后宜温”，以安胎。

综上，裘昌林教授运用中医药治疗MG的证型分布和用药规律，通过收集整理处方资料建立数据库，经分析发现，MG的发病年龄分布呈现“V”字型，小儿或老年人易于发病，而且女性高于男性；裘昌林教授将证型概括分类为6种，依次为脾虚气弱证、气阴两虚证、脾肾两虚证、肝肾两虚证、痰湿内蕴证、大气下陷证，其中脾虚气弱证贯穿疾病的始终，是基本证型；使用的中药品种及频率分析可知，裘昌林教授以补中益气汤、当归补血汤、玉屏风散的合方作为基本方，其他药物以不同的辨证证型进行加减使用，如益气温阳止泻、固护胃气、化痰祛湿、祛风通络、止咳平喘等药，而对镇静、柔筋、泻下、利水等药尽量避免使用。可见裘昌林教授中医辨证MG全面详细，中药运用精炼，临床应用形成一体系。

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中图分类号：R249.8

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0428-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.017

*基金项目：浙江省中医药科技计划项目课题（2014ZA048）

通信作者△（电子邮箱：anhong2225＠163.com）

收稿日期（2015-08-09）