潘佳蕾　苏文武　肖丽文（广东省佛山市妇幼保健院，广东佛山　528100）



桂枝二陈汤治疗妊娠寒咳的体会

潘佳蕾苏文武肖丽文
（广东省佛山市妇幼保健院，广东佛山528100）

【摘要】本文论述了妊娠寒咳的病因病机、临床表现及桂枝二陈汤配伍制附子、法半夏治疗妊娠寒咳的临床体会。

【关键词】妊娠咳嗽寒咳桂枝汤二陈汤附子

妊娠咳嗽，中医学亦称“子嗽”，是指妊娠期间以咳嗽为主要症状的一系列上呼吸道感染症。若咳嗽剧烈或久咳不愈可损伤胎元，易致胎动不安、小产、堕胎等不良妊娠结局。由于孕者多不愿接受西药治疗，因而研究中药治疗妊期咳嗽具有重要的临床意义。第6版《中医妇科学》将子嗽分为外感、痰饮、阴虚论治。孕后由于阴血下聚以养胎，肺金失养，肺燥金伤，失于清肃，故临床上从热论治子嗽较多，而笔者在临床上发现，妊娠寒咳者也不少。现将经验介绍如下。

1　妊娠寒咳的病因病机及表现

妊娠寒咳成因从外而言主要有三:一者外感风寒之邪，一者过用寒凉之药，一者贪凉饮冷；从内而言多为孕者素体阳虚，寒水泛滥，上逆射肺。临床表现:初起咳痰清稀，如水或夹有泡沫，每于晨间、夜半或受寒后咳嗽加重，流清涕、口淡不渴或渴喜热饮或欲漱不咽，尿清长，大便软烂，怯寒喜暖，面色白。因外感引起可伴恶寒重发热轻，舌淡苔白，脉浮紧等风寒表证，因阳虚所致常有咳嗽欲呕，咽痒异常，甚至咳伴腰腹疼痛，常自汗出，易感冒，舌质淡或舌体胖大有齿痕，或舌质暗淡，苔薄而润，甚则伸舌欲滴，脉沉或弱。若寒邪外束，热自内生或寒郁久化热又可见咯痰稠黏，咽喉疼痛，若肺气不降则有大便不畅或较干，因此寒咳在某些方面的表现又与热咳有相似之处，关键是在口味、小便和舌脉上进行鉴别。

从病机上讲，怀孕后胎体渐大，若外受风寒或过食生冷，则营卫气血流行易于失畅。妊娠后脾气以载胎元，脾脏易虚，化湿生痰，上犯于肺，导致咳嗽痰多，若孕者素为阳虚阴寒之体，肾阳本已不足，则咳嗽易迁延不愈。因此妊娠寒咳的病机主要是营卫不调，痰浊内生，肺失宣降，轻者犯及肺、脾，重者涉及肾，针对此病机就可以用桂枝二陈汤来进行治疗。

2　桂枝二陈汤的组成及配伍运用

2.1组成桂枝二陈汤由防风10 g，桂枝10 g，生白芍10 g，大枣15 g，生姜15 g，炙甘草6 g，紫菀15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，生白术15 g，茯苓10 g组成。是由桂枝汤，二陈汤及苓桂术甘汤合方而成。《伤寒论》为方书之祖，而桂枝汤又为群方之冠，《金匮·妇人妊娠病脉证》有“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。桂枝汤这里虽是治疗妊娠恶阻，但其可内可外，妊娠寒咳者外受风寒之邪，内因胎体渐长，营卫气血失调，故以桂枝汤解肌调营卫，化气和阴阳。二陈汤方出《和剂局方》，由陈皮、半夏、茯苓、甘草4药组成，功专燥湿化痰，理气和中，是治疗痰证的基础方。在《金匮》中有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。陈修园对此条文曾注道“饮邪弥漫于胸胁，茯苓，苓者令也，使治节之令行，而水可从令而下，桂枝振心阳，如离照当空，心阳振，土气旺，水下行，则不上凌”［1］。此4味药与方中的二陈汤相配，则加强温阳祛痰之力。

2.2临床配伍运用《内经》有“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”，指出胃寒咳嗽的病机。《内经·咳论》还说到“胃咳之状，咳而呕”。故咳嗽伴有呕吐，口淡不渴，当从中焦来考虑，可于桂枝二陈汤加干姜8 g以温化寒饮，如咳嗽伴有少腹冷或抽痛，甚至咳则二便失禁者当从下焦考虑，《金匮》有“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”，可加制附子10 g温扶肾阳，此又多见于先天亏损，或是病情反复，误用寒凉滋阴之药者。若风寒外束，内蕴痰热，可加石膏15 g，桑白皮10 g清肺；若痰多者可加白芥子10 g，浙贝母15 g增强化痰之力；若咳嗽伴有咽痛可加连翘10 g或黄芩8 g。在临证中，可见有单纯的寒证，而寒热错杂证的亦不少，故在药物配伍上也常有附子与石膏同用，或连翘与干姜相伍，总之，运用在人，神而明之，存乎一心。经大量临床观察，只要辨证准确，用药到位，绝大多数患者都可应手而验。

3　治疗中附子与半夏配伍体会

外感风寒咳嗽可兼有恶寒发热，鼻塞声重，时流清涕，头痛头重，治以桂枝二陈汤疏散风寒即可，若咳嗽长期不愈，多有内伤之因，常见于禀赋怯弱，或过服寒凉滋阴之药者，治常需兼顾脾、肾。在临床中笔者使用制附子较为谨慎，一般不用，但若患者确有肾阳虚之表现，也会用到该药，一般用量为10～15 g。若患者存有“寒湿”“痰阻”的中医病机，治疗中常将附子与半夏同用，疗效明显，且未见不良反应。

关于附子与半夏配伍，颇多争议，《中华人民共和国药典》（2010年版）在川乌、制川乌、草乌、制草乌与附子条下指出:附子不宜与半夏同用。而另一方面，附子半夏同用最早见于医圣张仲景《金匮要略》的附子粳米汤，该方乃仲景治疗寒邪内阻，阴寒湿浊上犯出现腹中雷鸣疼痛、胸胁逆满呕吐之证而设。其中附子辛温大热，入心、脾、肾经，走而不守，通行十二经脉，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，清·黄宫绣《本草求真》称其“为补先天命门真火第一要药”，对阴寒内盛之证有明显功效。半夏辛温，入脾胃二经，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘，具温化痰饮水邪之效。李可老中医常在急危重症中将两者同用，并言二者配伍后“相反相磨、相激相荡、相辅相成，功效倍增”，而姜春华、朱良春、颜德馨等当代中医大家也都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说［2］。

笔者近年在门诊应用附子、法半夏药对治疗妊娠寒咳数百例，疗效明显，且未见不良反应。但亦需指出，为尽量减少和避免附子配伍法半夏时的不良反应和降低相关医疗风险，使用时应注意以下几点:首先附子、法半夏配伍毕竟违反国家药典，不受法律保护，因此在使用前需与孕妇签署“知情同意书”取得患者及家属理解，详细讲明煎煮方法，如有不配合者，则不予使用。其次，为稳妥起见，制附子用量控制在10～15 g，法半夏用量在10 g内。第三，方中须配伍炙甘草、生姜、干姜以解毒，制附子需先煎30 min，再放其他药同煎30 min，煎煮过程中若水不够只能加用开水，不能加冷水。第四，在治疗中注意“衰其大半而止”，以免动胎伤胎。若一旦发现化热，如舌苔转黄，痰转黏，应立即停用，以免耗气伤阴，影响胎元。据临床观察，治疗肾阳虚寒咳的妊娠患者使用桂枝二陈汤加附子3～6剂，病情一般都能得到很好控制。

4　病案举隅

患某，女性，30岁，因妊娠3个半月，咳嗽半月有余于2015年4月13日就诊。患者因淋雨，第2天即诉头痛，恶寒怕冷，周身酸痛，鼻流清涕，咽痒咳嗽频频。来诊时见:头身痛，咳嗽，喉管发痒则咳，连续不断，咳甚欲呕，咳嗽牵引腰腹疼痛，觉下腹有下坠感，喜双手捧腹，痰多，呈泡沫状，有时呕吐清水，口淡无味，困倦无神。查:患者面色苍白，头汗多，四肢欠温，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻干湿啰音，舌质淡红，舌体胖嫩，舌苔白腻多津，脉沉细。肺炎支原体检查:阳性。曾服止嗽散、参苏饮，但咳仍不已。证属阳虚感寒，水寒射肺。试投桂枝二陈汤加味:防风10 g，桂枝10 g，生白芍10 g，大枣15 g，生姜10 g，炙甘草6 g，紫菀15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，生白术15 g，茯苓10 g，制附子10 g（先煎30 min），干姜8 g。服2剂后，咳嗽有减，食欲稍增，头身痛减轻，上方再进2剂，咳嗽大减，咳嗽无牵引腰腹痛，饮食基本恢复如常，再以六君子汤加砂仁、白豆蔻以调胃气，安胎善后。

按:患者发病时节为清明前后，阴雨绵绵，其咳嗽半月有余，咳则腰腹痛，痰稀白，人困顿，阳虚可知，祝味菊先生云“苟气阳之不足，则精寒水冷，血凝为瘀，液聚为痰，废料潴积而为湿，向之资以为奉生之源者，转以为生身之累”［3］，患者内外合湿，孕妇及胎儿身处一片阴霾之中，唯有离日高照，阴霾自散，才能转危为安，孕妇用药禁忌多，故初治未效，但若医者一味囿于常规，只求自保，则无异于坐视不救，故与患者签署了药物“知情同意书”，取得患者及家属理解，果断处以温阳之剂，由于脉证相符，故药到病除，得效后又以六君子汤加味安胎善后。

参考文献

［1］陈修园.陈修园医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2006:238.

［2］张存悌.附子为百药之长（下）——附子用法述略［J］.辽宁中医杂志，2004，31（11）:1049.

［3］祝味菊，陈苏生.伤寒质难［M］.福州:福建科学技术出版社，2005:84.

中图分类号:R271.41

文献标志码:B

文章编号:1004-745X（2016）01-0176-02

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.063

收稿日期（2015-08-05）