重症医学救治中使用中医中药原则和方法

2016-01-29刘新何岳珍沈世林刘健李斌王玉萍张炜李立兰州大学第一医院甘肃兰州730000

中国中医急症 2016年1期

刘新　何岳珍　沈世林　刘健　李斌　王玉萍　张炜　李立（兰州大学第一医院，甘肃　兰州　730000）

重症医学救治中使用中医中药原则和方法

刘新何岳珍沈世林△刘健李斌王玉萍张炜李立
（兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

【摘要】本文论述了中医中药在重症医学救治中的应用。临证使用中医中药时，应该遵循中西医结合、因人因证和辨证论治的原则；认为辨别闭证脱证、亡阴亡阳，明确病机最为关键。并且就临证使用中药注射剂，以及鼻饲或灌肠等作了探讨。如辨证准确，使用药物得当，在救治中能够发挥显著作用。

【关键词】重症医学救治使用中医药

重症医学包含了中医内科的中风、厥证、血证以及温病的热入心包，中医外科、骨伤科等的危急重症。近年来甘肃地区发生的SAS、漳县地震、舟曲泥石流等应急事件，卫生主管部门要求中医中药积极参与救治。中医药在危急重症中救治方法很多［1］，在参与重症医学科救治过程中收益匪浅［2］。现结合中医药参与救治的体会，试谈中医药在危急重症医学救治中的使用原则和方法。

1　中医中药使用原则

首先是中西医结合原则。现代医学日新月异，为危急重症患者的抢救提供了许多行之有效的方法。但现代医学救治危急重症患者，并不妨碍中医药在救治中使用，只有中西医结合才是有利于患者抢救治疗的最佳方法。这要求使用中医中药的医务人员，既要有一定现代医学知识，又要有精通的中医药技术。危重症患者常因意识障碍无法问诊等，必须参照现代医学的各种检查了解患者整体状况才能做到合理使用中医药。在中药和中医技术使用过程中，要注意和现代医学的合理配合，真正做到中西医结合。可以说中医参与危急重症医学救治，是符合中医发展的，也能提高危重症患者的救治水平。其次是因人、因时、因证原则。应急事件涉及到临床多种病症，如车祸、地震、急性传染病等。在中医药使用过程中，要根据患者的具体情况对症处理。如创伤骨折使用夹板固定，急性发热性疾病可使用静脉给药等。所以对重症患者临证时，一定要因人、因时、因证地进行具体处理。再次是辨证论治。危急重症使用中医救治过程中，首先要分辨内伤、外伤，一般外伤重症多为实闭证或厥闭证，内伤重症多为虚脱证或者厥脱证［3］。参与外科危重病症的抢救治疗，止血、固定等外治首选；但对于内科重症，辨证论治同样是解决危急重症问题的重要方法。因为中医解决问题的核心是“证”，辨证是安全、合理使用中药的前提。四要确立治疗原则。中医认为急、重、危证就是闭证、脱证，或者亡阴、亡阳证，应当积极采取救治措施。《内经》说“急者缓之，散者收之，损者温之”，还说“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，是对中医急重病症的治疗方法概括。“形不足者”是指形体损伤者应当注重功能的恢复，因为功能属阳故言“温之以气”；“精不足者”是指创伤或者邪气侵犯等导致气血亏耗，应当通过药物进行补充，因为药物具有重味故言“补之以味”。但在使用中医药之前，由于西医抢救治疗使用药物或者插管等掩盖症状，导致辨证施治困难。因此明确西医诊断，以及使用药物和抢救方法等对于中医药使用具有重要的参考价值。

2　辨证明确病机是关键

《内经》说“精脱者耳聋，气脱者目不明，津脱者腠理开、汗大泄，液脱者骨属屈伸不利、色夭、脑髓消、胫酸、耳数鸣，血脱者色白、夭然不泽，其脉空虚”，另外还有，“阳气者大怒则形气绝，而血菀于上使人薄厥”等等，是对急危重的脱证和实证的病因病机描述。另外热入心包和外伤重症，在温病学以及中医内科和骨伤科等著作中都有描述。辨证首先要分清是闭证还是脱证，闭证要认清是热闭还是寒闭，脱证要分辨是气脱还是血脱，归根结底要辨清是亡阴还是亡阳证。

闭证病机是气机郁闭。多由外伤导致气血瘀滞或痰郁、热壅等所致，发病急、病程短、病情重。患者表现昏迷不醒，牙关紧闭，两手握固或二便不通，脉象转豆或釜沸为特征，多为痰浊或热病邪入营血，内闭神明所致。热闭证病机是邪热亢盛内陷心包所致，证见壮热烦躁，面红目赤，渴喜冷饮，胸痛痰黄、腹痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄脉洪数、滑实或釜沸等；治宜清热泻火，开窍醒神。寒闭证病机是由于寒邪或者气郁、痰浊蒙蔽神明所致，证见突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻脉沉滑或弾石；治宜回阳救逆，豁痰开窍。

脱证病机是阴阳气血津液严重耗损。由于内伤大病久病致使阴阳气血耗损，阳虚气不固摄、阴虚无以化生血液所致，多发病慢、病程长。表现大汗淋漓、手足厥冷，目合口开、手撒尿遗，解索或屋漏脉等。临床上把大汗、大吐、大泻、大失血，或精液大泄等精气急骤耗损导致阴阳离决者称为暴脱；若久病元气虚弱，精气逐渐消亡所引起的则称为虚脱。在重症应急事件中，常常出现的是暴脱证，多因早期的气脱或者血脱发展而来。脱证治疗，总宜紧急固脱补气血。

亡阳亡阴是疾病最后的危重阶段。亡阳证是阳气暴脱所致，证见神志昏迷、面色暗滞，大汗淋漓、手足厥逆、气息微弱，舌淡脉微欲绝或现鱼翔、屋漏脉，治疗应迅疾回阳救逆。亡阴证是由于大量阴精丢失所致，证见神昏、汗出而黏，呼吸短促、身热手足温，烦躁口渴、面色潮红，舌红而干脉细数无力或者现麻促、偃刀脉，治疗应当迅疾补阴输液。

3　关于中药注射剂的使用

中药注射剂的使用须在专科中医师指导下按照辨证施治的原则进行用药。切不可任由西医大夫用药，特别是脱离辨证施治原则使用中药注射剂，容易导致药不对症而产生变证，是不合理使用药物（中药）的表现。常用的注射剂有以下多种，首先是参附注射液［4］，为参附汤改进的注射剂，具有回阳救逆、益气固脱的功效，主要用于阳气暴脱的厥、脱症，如西医的感染性、失血性、失液性休克等。推荐静脉滴注，每次20～100 mL用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后使用。如果静脉推注，每次5～20 mL用5%～10%葡萄糖注射液20 mL稀释后使用，最好间隔1 h以上。

醒脑静注射液是安宫牛黄丸改进的注射剂。具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑等功效，主要用于气血逆乱、脑脉瘀阻所致中风昏迷，外伤神志昏迷、头痛，以及酒毒攻心、昏迷抽搐等证。现代医学主要用于脑血管疾病的出血、栓塞急性期，重症颅脑损伤［5］，以及急性酒精中毒等。推荐静脉滴注，每次10～20 mL，用5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水注射液250～500 mL稀释后使用。每日1～2次，间隔6 h以上［6］。

参麦注射液是生脉饮提取的注射液。具有益气固脱、养阴生津、生脉功效，用于治疗气阴两虚证，如各种原因引起的休克和心功能低下等，以及冠心病［7］、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症表现为气阴两虚者等。推荐静脉滴注，每次20～100 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后应用。

参芪扶正注射液具有益气扶正的功效，主要用于气虚证以及各种肿瘤化疗辅助，具有明显的提高免疫功能和化疗增效效果。能改善患者气虚症状，明显提高患者生存质量。推荐每日1次，每次250 mL，也可倍加用量。此外经常使用的，还有黄芪、刺五加注射液等具有补气补阴的作用，痰热清、喜炎平、炎虎宁［8］等具有清热解毒、化痰开窍功效，舒肝宁［9］、血必净［10］等具有清热除湿、养肝解毒功效，丹红、血塞通注射液［11］等具有活血化瘀、通畅血脉功效。由于中药制剂成分复杂，因此每组液体之间一定要用0.9%氯化钠注射液冲管，防止不良反应发生。

4　关于中药鼻饲或灌肠

许多重症医学患者在抢救过程中，患者神志不清或因治疗需要而镇静，由于减压以及维持通道需要等常进行口鼻插管或保留灌肠等。插管的存在，也为鼻饲或者直肠给药提供了方便。但中药鼻饲或者灌肠等，仍然强调在辨证前提下合理用药。危重患者，常用药物有以下几种。

4.1鼻饲药物1）凉开剂安宫牛黄丸。为清热开窍、豁痰解毒首选药物，治疗温病热陷心包、中风昏迷、以及小儿惊厥等，表现为神昏谵语、烦躁不安等。药理研究认为其具有清热、镇静，以及复苏、脑保护和抗惊厥作用。原著本方专为小儿发热所设，原方口服时指出“脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下”；每服1丸，每丸3 g，每日1～2次。根据观察，成人应该每次服用2丸为宜。还有我国南方经常使用的片仔癀，具有清热解毒、消肿止痛功效，成人口服每次0.6 g，8岁以下每次0.15～0.3 g，每日2～3次；猴枣散具有活血化瘀和豁痰开窍作用，成人每次0.3 g，儿童减半，每日2～3次。常用中药有多种，如人工牛黄、熊胆、蛇胆、竹沥、冰片，以及天竺黄、琥珀、玳瑁、羚羊角等。2）温开剂苏合香丸。具有芳香祛痰开窍、散寒化浊以及行气解郁之功效，治疗中暑、中风、痰厥昏迷等。药理研究证实能扩张冠状动脉，明显降低心肌耗氧量，增加冠状动脉血流量，抗血小板聚集和抗血栓形成，是抢救煤气中毒和心绞痛、心肌梗死等的有效药物。常用中药有麝香、檀香、沉香、安息香、苏合香等。

4.2大承气汤加减鼻饲［12］或灌肠本方出自《伤寒论》，治疗实热与积滞互结导致浊气填塞而腑气不通之热厥、痉病或发狂等。由大黄12 g，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝9 g组成，临证使用时应根据病情增加药味，并适当加大剂量。使用本方时，中医有痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四症及苔黄、脉实为依据之说。但须注意其煎煮方法［13］，“以水一斗先煮二物，取五升去渣，内大黄更煮取二升，去渣内芒硝，更上微火一、两沸”。许多实热所导致的神昏，使用本方灌肠后腑气得通则神苏气清，效果如桴应鼓。

4.3其他方药还有辨证使用补阳还五汤以补气活血，使用血府逐瘀汤以活血化瘀，使用清胰汤、龙胆泻肝汤以清热泻火燥湿，使用瓜蒌薤白半夏汤以温通心阳，使用冠心苏合丸、冠心丹参滴丸、速效救心丸以迅速通阳化气或者活血通脉，以及辨证使用黄土汤、十灰散以止血等等。在重症医学抢救中，尽管中药内服等相对安全，但也要注意因人因时因证原则，切不可人为增加患者病情负担。

5　针刺和艾灸治疗

发热证可用针刺十宣穴放血，热证神志不清者可针刺人中、印堂、百会、尺泽、内关等穴位［14］；脱证可以针刺足三里、三阴交、气海、关元、内关等，也可艾灸神阙、虚里、气海、关冲、涌泉等穴位。这些做法在当前发生的几次应急事件中均被使用过，对于改善治疗效果起到了很好作用，只是限于观察等原因而缺少数据支持。

6　关于中药外敷以及其他方法

根据病情，辨证使用中药外敷消肿、止痛，以及促进胃肠道功能等；也可辨证使用中药外敷穴位帮助病情恢复，如哮喘患者可以选择使用定喘穴外敷中药或者封闭治疗等。另外中医药急救还有搐鼻开窍法等。中医药治疗危急重症历史悠久，但由于现代医学的近年长足发展，直接影响了中医急救的实施甚至萎缩。中医学经过几千年的临证实践和总结，对于危急重症的救治有着极其丰富的内容，亟需挖掘整理后应用于临床实践中。在多次重症医学的应急救治过程中，体会使用中医药配合救治只要辨证准确、使用药物得当，是能够发挥显著疗效的，甚至可起到出奇制胜的效果；同时给患者的救治提供了多种方法，也已受到国内许多同行的认可和赞同。但目前仍然存在着许多制约中医中药诊治危重病的问题，如缺乏人才、缺少规范和标准、难于推广等。主管部门应该加强中医药在危重症领域的应用研究，努力提高重症医学工作者使用中医中药治疗危重症的能力，相信一定能够惠及众多患者，也会扩大中医药的影响范围。

参考文献

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