高玉瑃教授治疗小儿咳嗽经验介绍*

2016-01-29梁燕李艳红邢潇王艳君崔林华河北省石家庄市中医院河北石家庄0500河北省中医院河北石家庄0500河北省人民医院河北石家庄0500

中国中医急症 2016年1期

梁燕　李艳红　邢潇　王艳君△　崔林华（.河北省石家庄市中医院，河北　石家庄　0500；.河北省中医院，河北　石家庄　0500；.河北省人民医院，河北　石家庄　0500）

高玉瑃教授治疗小儿咳嗽经验介绍*

梁燕1李艳红2邢潇3王艳君2△崔林华3
（1.河北省石家庄市中医院，河北石家庄050021；2.河北省中医院，河北石家庄050011；3.河北省人民医院，河北石家庄050011）

【摘要】高玉瑃教授治疗小儿咳嗽遵循调理肺气，宣肺止咳的选穴组方原则，运用子午流注针法，并善于针药结合以提高临床疗效。本文从辨证论治、选穴处方、预防调摄等多个方面，较为详细的介绍了"燕赵高氏针灸学术流派"主要传承者之一高玉瑃教授治疗小儿咳嗽的临床经验。

【关键词】高玉瑃燕赵高氏针灸学术流派针灸小儿咳嗽名医经验

高玉瑃教授是燕赵高氏针灸学术流派主要继承人［1］，16岁起随父学习中医。其父高季培（1908年至1987年），早年师从京津名医肖龙友、郭眉臣、王春园，尽得其传，擅长采用针灸治疗中风等内外妇儿常见病多发病，疗效显著，在长期的临床实践中逐渐形成“燕赵高氏针法”。高季培老师曾任天津中医学院针灸教研组组长，附属医院针灸科主任，1969年随校迁至石家庄，任河北新医大学6·26门诊部针灸科首任主任。高玉瑃教授承袭父业，1953年考取卫生部中医师资格证书，独立应诊。1960年起从事针灸教学及临床工作。1979年，在河北新医大学6·26门诊部基础上成立河北省中医院，高玉瑃教授任针灸科主任。1983年任河北中医学院针灸系主任，继承其父多年针灸临床经验，通过家传、师承、院校等不同的人才培养模式，经过几代人的努力，归纳总结形成“燕赵高氏针灸学术流派”，指导整理了针灸临床治疗效果显著的病种如中风、面瘫、头痛、眩晕、不寐等。笔者有幸随师学习，现将高玉瑃教授针灸治疗小儿咳嗽经验总结如下。

咳嗽是临床常见、多发肺系病证，多由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣发肃降所致。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声为咳嗽。本证一年四季皆可发生，冬春为多，小儿咳嗽发病率较高，许多儿童甚至长期咳嗽不愈。

1　病因病机

咳嗽与外邪入侵及脏腑功能失调有关。内感外伤均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。经曰:“形寒饮冷则伤肺。”由儿衣太薄，及冷冻饮料之类，伤于寒也。经曰:“热伤肺。”由儿衣太浓，爱养过温，伤于热也。又曰:“皮毛者，肺之合。”皮毛先受邪气，邪气得从其合，使气上而不下，逆而不收，充塞咽嗌，故令咳嗽也。其主要是外感风邪所致，病位在肺。一则外感风邪，从口鼻或皮毛而入，犯肺卫，气机不宣，使肺气被束而失肃降，肺气上逆，则致咳嗽。风挟寒而病，为风寒咳嗽，多鼻塞声重，流清涕，咳声重浊；风挟热而病，则鼻孔干燥或流浊涕。张景岳指出“六气皆令人咳，风寒为主”。二则内邪干肺，脏腑功能失于调节，影响及肺。小儿脾胃最是柔弱，容易为生冷油腻所伤，以致脾失健运，水谷运化不畅，转为痰，贮于肺，使肺气不宣，因而咳嗽。再如小儿肝气旺盛，容易木火上炎，又或心经蕴热，日久化火，炼液为痰，阻碍肺气肃降，发生咳嗽。三则阴虚咳嗽，小儿先天不足，若外感咳嗽迁延不愈，损耗气阴，发展为内伤咳嗽，出现肺阴损耗或肺脾气虚之证。

现代医学认为，咳嗽是呼吸系统疾病中最常见症状之一，其主要与上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病密切相关，另外心血管疾病、外耳道内异物或炎症、药物因素、物理化学因素、精神因素等亦可引起咳嗽。小儿咳嗽主要与呼吸系统疾病相关。

2　辨证分型

中医学根据小儿咳嗽病因病机的不同将其分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，外感咳嗽又分为风寒咳嗽、风热咳嗽，内伤咳嗽又分为痰热咳嗽、痰湿咳嗽、气虚咳嗽和阴虚咳嗽。

高玉瑃教授认为，由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑功能皆属不足，尤以肺、脾、肾诸脏更为突出。肺为娇脏，卫外不固，而易为外邪所侵，发为咳嗽；脾为后天之本，小儿脾胃薄弱，饮食不节易伤脾胃，脾失健运，痰浊内生，壅塞气道，肺失宣降而作咳；咳嗽日久，耗伤气阴，而致经久不愈。临床多数小儿咳嗽患者，就诊时咳嗽均具有较明显的病程、病性、病位等病理特点，在使用针灸方法治疗时应当分清邪正虚实，首先辨别外感内伤，其中咳声高扬、发自喉头以上、洪亮有力、咽喉发痒多属外感，咳声低沉、咳声发自喉头以下、咳时痰多或干咳少痰多属内伤；其次辨别寒热虚实，外感咳嗽多属实证，内伤咳嗽多属虚证或虚中夹实。舌淡红，苔白腻或薄白多属寒证；舌红，苔黄腻或舌红，少苔多属热证。即以虚实辨证为主，辅以脏腑辨证等其他辨证方法，“虚实辨证为主，多种辨证相参”的治疗咳嗽的辨证模式，将其分为风寒咳嗽、风热咳嗽、痰湿咳嗽、痰热咳嗽、气虚咳嗽、阴虚咳嗽，进行辨证论治。

3　针灸治疗

《婴童宝鉴》云“夫人禀阴阳二气，生疾病于三焦，然冠壮易明，童幼难治”［1］。高玉瑃教授亦认为，由于小儿脏腑娇嫩，血气懦弱，肌体不密，精神未备，不易医也。但同时也提出，小儿体禀纯阳，生机蓬勃，且病因比较单纯，疾病过程中情志因素的干扰和影响相对较少，所以若治疗及时得当，护理得宜，大多数亦能获得痊愈。小儿咳嗽病因病机复杂多变，涉及多个脏腑，但治法都应以调理肺气、宣肺止咳为要，治疗时首先应分清邪正虚实，辨别外感内伤，再与脏腑辨证相参。遵宋代医家钱乙《小儿药证直诀·咳嗽》治疗小儿咳嗽总治则“盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损”［2］。在治疗过程中还特别强调需喂养、调摄得当方可尽早痊愈。

在治疗小儿咳嗽选穴方面，高玉瑃教授以大椎、定喘为主穴，又根据外感内伤、寒热虚实辨证，增加配穴。她认为小儿咳嗽临床以风寒咳嗽、风热咳嗽、痰热咳嗽、阴虚咳嗽更为多见。具体取穴，风寒咳嗽取大椎、定喘、肺俞、天突、尺泽、列缺；风热咳嗽取大椎、定喘、天突、尺泽、内庭、二间、四缝。痰热咳嗽取大椎、定喘、肺俞、尺泽/鱼际、列缺、丰隆、照海。阴虚咳嗽取大椎、定喘、合谷、太溪/列缺、照海。高玉瑃教授还指出在治疗风热咳嗽时，如情况允许，应先给予大椎、双耳尖放血（7滴）以泄热后再行针刺，效果更佳。

在小儿咳嗽针刺手法上，高玉瑃教授认为根据小儿生理特点应采用快针法，随刺随取，不行提插捻转，点到为止，不留针。高玉瑃教授十分重视以子午流注针法在临床的应用，如时穴与本病、本证有关则采纳之，反之不用，也作为其针灸治疗特色之一。

4　治疗特色

高玉瑃教授勤于临证，严谨治学，在治疗小儿咳嗽时选穴精炼，思路清晰，效如桴鼓，究其原因与其治疗特色有密切的关系。

4.1取穴准确高玉瑃教授行医六十余载，经验丰富，但其取穴向来都是仔细切寻确认，每一穴位皆从骨度标志入手，从未见其草莽从事。其经常教育笔者“针刺时穴位一定要取的准确，这样才能为下面的催气行针及补泻操作打下良好的基础”。特别是在治疗小儿疾病时，取穴除了稳、准外，还要尽量迅速，以缩短小儿哭闹时间，减少不适。

4.2选穴相应高玉瑃教授针灸时非常重视穴与证相应，穴与穴相应，穴与时相应，在选穴治疗疾病的过程中还非常重视“调”，如治疗小儿咳嗽时，选穴皆围绕“调肺气”，选取大椎及定喘作为基础穴是因大椎为手足三阳、督脉之会，可清阳明之里，启太阳之开，和解少阳以驱邪外出而主治全身热病及外感之邪。定喘为经外奇穴，从其名便可知其擅长止咳定喘。二穴相配可起到祛邪外出、定喘止咳之效。风寒咳嗽加用肺俞以宣肺止咳、天突以通利气道、宣肺降痰，选用尺泽乃“肺之合穴”，合主“逆气而泄”，故取之以宣降肺气，列缺乃“肺之络穴”以散风祛邪，宣肺解表，整体配伍起到疏风散寒、宣肺止咳之功效。高玉瑃教授指出“上焦有病，不治中下二焦”，这与吴鞠通所创立三焦辨证治疗中“治上焦如羽，非轻不举”的治则一致，这一理论观点在治疗小儿风寒咳嗽中体现的淋漓尽致。风热咳嗽所选用内庭、二间皆因其为荥穴，而“荥主身热”取其清泻邪热之功，因四缝穴可治疗百日咳，此处选取点刺四缝穴用以止咳。痰热咳嗽还选用尺泽或鱼际，以清肺化痰，丰隆穴用以清热化痰，同时善于运用灵龟八法，可于适当时机选用八脉交会穴之列缺、照海取其“列缺任脉行肺系，阴跷照海膈喉咙之意”。针对阴虚咳嗽除选用大椎、定喘外，还选用合谷、太溪以滋阴清热，也可选用列缺、照海组穴。在治疗小儿咳嗽的临床选穴中，可谓整体配伍得当，选穴精良，临床治疗卓有成效。

4.3重视小儿调摄天地之气行于四时，亦有四气。四气者，风寒暑湿之气。人在气中，体虚易感。故春伤风，夏伤暑，秋伤湿，冬伤寒。此四时之正气病。小儿嫩弱失其调理，尤易感之，四时调理之法，春宜食凉不可犯温，夏宜食寒不可犯热，秋宜食温不可犯凉，冬宜食热不可犯寒。小儿调摄不当，则易生病患。《幼科发挥》指出“小儿方术，号曰哑科，口不能言，脉无所视，唯形色以为凭，竭心思而施治。故善养子似养龙以调护，不善养子者，如舐犊之爱惜，爱之愈深，害之愈切”［3］。高玉瑃教授认为小儿发病多与家人关系密切，如春季乍暖还寒之时，小儿不能触冒寒气，而病伤寒者，多由家人解脱之时久、或衣着过薄、减衣过快，寒气伤之而发病。在治疗小儿疾病过程中，特别重视与患儿家属交流与沟通，每次治疗皆叮嘱家属，小儿勿贪凉、过热，应注意饮食，不可过饥过饱，拒绝零食糖果，油炸膨化食品。经常教导笔者，治疗的成败，不仅仅在于医者的技术水平，而也与患者的预防调摄有很大关系，医者应给予怎样适当喂养才更科学的建议。只有患儿家属积极配合，小儿疾病治疗才能彰显其效果。

4.4四诊资料尽备临床对于儿科疾病的诊查，也应当望、闻、问、切四诊合参。但由于小儿的生理、病理特点，四诊应用有其特殊情况。问诊、闻诊诊查范围有限；切脉按诊易因小儿哭闹而受到影响。所以，在儿科诊病中，望诊尤为重要。高玉瑃教授在小儿疾病治疗过程中，通过望神色、望形态、审苗窍、查二便、望指纹；闻啼声、呼吸、咳嗽、言语、气味；问综合情况；按触头囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹；切脉等多方面详尽收集四诊资料，以80岁高龄仍亲力亲为、细致入微，查看患儿涕之质地颜色，便之色泽气味，同时亦要结合听诊、化验及影像学检查等诊查方法取得的疾病信息资料，充实到四诊中来，才能做到明察秋毫、准确辨证。此所谓治病之要术，色脉正治，了然于心，故以寒治热，以热治寒，实则泻之，虚则补之，皆对病之治疗。

4.5强调已病防变，尽早治疗《素问·四气调神大论》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，即提出“治未病”和“治未病”的重要性。“治未病”包含两个方面，一是未病先防，一是已病防变。它对养生保健、防病治病有着重要的指导作用，数千年来一直有效地指导了中医学的防治实践。高玉瑃教授也非常重视治未病的思想，将其贯穿于临床治疗的始终。她总是循循善诱，谆谆告诫每一位患者，如何调整饮食、起居、情志、工作等以达到“阴平阳秘精神至，正气存内邪不干”的境界。对于已病当及时治疗，防其传变，病初得之，就当以重视，防其生变，否则小而变大，微而成巨，药石难以对抗，阴阳失衡之乱难平。《外台秘要》云“凡人有少病，若似不如平常，则须早道。若隐忍不疗，小儿、女子益以滋甚”［4］。针对小儿咳嗽，每次皆嘱咐家属，应尽早尽快治疗，否则小儿传变迅速，咳嗽转为慢性，则不易治疗。《灵枢·百病始生》“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于胃肠”，论述了外感病的一般传变规律，即由表入里，由浅及深。高玉瑃教授亦认为治疗当邪在皮毛，当以表散；在经脉当通经脉；入里，当从里泄邪。由于疾病的传变，逐次加重，故当早期及时治疗，防其传变，否则必贻误时机，预后不良。

4.6强调用药安全，中病即止高玉瑃教授认为小儿之肠胃娇脆，用药尽量选用气味平和，无毒之药，切不可应用猛峻蚀利，有毒之药，以免对小儿身体造成伤害，即《育婴家秘》所云“小儿用药择其良，毒药毫厘不可尝，邪气未除真气损，可怜嫩草不耐霜”［5］，在临床治疗小儿咳嗽中常选用银翘散、桑菊饮、定喘汤与麻黄汤亦均属平和无毒之剂。另其还强调治疗过程中，无论针药，皆中病即止，不可过用，以防伤正，即《内经》“及其衰也，待其来复。谓病衰其半，即止其药，以待其真气之发生，又以乳食之养，助其发生之气。正所谓:药补不如食补者是也”。在临床小儿疾病治疗中，应谨守治疗三法即初用攻法，以攻病之药去之，不可恶攻而爱补，反助其邪，为儿之害；中用攻补相济，病久不除，乳食必少，脾胃失养，于补脾药中加攻病药，看儿强弱加减；末则用补法，儿病既久，久则成疳，只以补脾胃为主，正气完则邪气自尽矣。

5　病案举隅

5.1患某，男性，1岁7个月，于2007年2月19日就诊，因2 d前外出时感寒，后出现打喷嚏，流清涕，无汗，1 d前出现咳嗽，夜间加重，无痰，而来就诊。患儿体型适中，面色微黄，山根处略显青筋，指纹已过风关，鲜红表浅，舌体偏胖，后半部苔腻。通过询问家属，此儿平日食量大，喜食肉食，大便日1次，成形偏干，小便略黄。诊断:小儿咳嗽。证属风寒咳嗽。处方:大椎、定喘（双侧）、肺俞（双侧）、天突、尺泽（双侧）、列缺（双侧）。随刺随起，未予留针，未予补泻。针刺时患儿哭闹，汗出，嘱家属应汗退身凉后离开，勿汗出当风，加重病情。隔日复诊，患儿自治疗后偶发咳嗽，再次予前方针刺1次。建议家属咳嗽治愈后，再给予针刺以调理脾胃。隔日再来复诊，咳嗽痊愈，后给予针刺调理脾胃。

按:患儿于春寒料峭之计，外出时感寒，指纹已过风关，鲜红表浅，皆表明属于外感寒邪之咳嗽。再来看收集到的其它资料，患儿面色微黄，山根处略显青筋，《幼幼集成》云“山根，足阳明胃脉所起”。山根青筋出现，一般反映小儿脾胃薄弱的体质状况，并常伴见太阳穴青筋、唇四白青灰等。此类患儿消化力弱，常有积滞，易于外感而痰嗽偏胜［6］。这与患儿平素爱食肉食，食量偏大有关，导致脾胃损伤，形成积滞，积滞日久便生内热，而见大便偏干，小便偏黄。高玉瑃教授临床诊断外感病时遵循“正气存内，邪不可干”，此患儿系平素常有内热，感寒后，卫外不固，肺为邪侵，失于宣降，发为咳嗽。其病位在肺，涉及脾胃。根据标本缓急的中医理论，采用“急则治其标、缓则治其本”原则，先治其咳嗽表证，待咳嗽治愈后，再治疗其脾胃虚弱之本。选用均处上焦之穴位:大椎、定喘、肺俞、天突、尺泽、列缺，共同起到了疏风散寒、宣肺止咳之疗效。加之针灸之时，小儿哭闹出汗也起到了麻黄汤发汗解表之功效。首诊、次诊皆以祛邪为主，给邪以出路，中病即止。

5.2患某，女性，4岁半，于2006年12月11日上午10时左右因咳嗽半年就诊，半年前外感后咳嗽，初起时咳嗽重，曾给予抗生素、止咳糖浆等口服，近1月咳嗽减轻，但仍天天咳嗽，以早晚为多，痰少，无明显发喘，纳差，日夜汗均多。查:精神可，营养中，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，微红，耳后淋巴结稍大，舌稍红，苔薄白，脉细。诊断:小儿咳嗽，证属阴虚咳嗽。处方:列缺、照海、大椎、定喘，并给予沙参麦冬汤加减口服。隔日复诊，家属自述咳嗽减轻，针刺双侧大椎、定喘、合谷、太溪。继续口服中药，针刺隔日1次。共治疗5次后，患儿诸证尽除，咳嗽痊愈。

按:首诊日为甲戌日，患儿来诊时逢己巳时，子午流注纳甲法开穴:隐白，灵龟八法开穴:申脉，飞腾八法开穴:列缺。高玉瑃教授认为:运用时穴法，一必须根据病情，适应配穴，才可发挥时穴的疗效。针对本证，故选用列缺；二应先刺时穴，再刺他穴。如运用八脉交会穴时，则先刺完对穴后，再刺他穴；三遵循左主气，右主血，男主气，女主血，故女子在运用时穴时应先刺右侧开穴，再刺对侧。故本证针刺顺序为:患儿列缺（右侧）、列缺（左侧）、照海（右侧）、照海（左侧）、大椎、定喘（双侧）。方中八脉交会穴既治奇经，又治正经，其取穴方法，其实也是根结本标的临床应用。根据经脉气血交会相通关系，用以治疗全身疾病；取穴操作方便，疗效显著。列缺此穴为手太阴肺经络穴，通行表里阴阳之气，邪气在表时可借宣散肺气之功祛风解表，邪气入里时又可借表经之道，引邪外出；故具有疏风解表，宣肺理气，止咳平喘之效。照海:照，照射也；海，大水也。该穴名意指肾经经水在此大量蒸发，具有滋阴清热、通调三焦之功效。二穴相配共奏滋阴清肺，止咳平喘之功。二诊选用合谷为大肠经原穴，具有宣泄气中之热，升清降浊，疏风散表之功；太溪为肾经之输穴、原穴，既为肾经经水传输之处，又具彰显肾经气血本源特性。二穴合用以滋阴清热。本证治疗无论针、药皆以滋阴清热，宣肺止咳为大法，谨守病机，治疗得当，病自去也。

6　体会

小儿咳嗽是儿科临床上常见症状，小儿脏腑娇嫩，外感、内伤诸多因素均易伤肺而致咳嗽，临床上常伴有发热、鼻塞、胸闷气短、干咳少痰或咳嗽痰多等。针灸治疗小儿咳嗽疗效确切。从古至今很多名家都探索和总结了治疗咳嗽的方法和经验，多数医家主张将其分为外感咳嗽、内伤咳嗽，认为咳嗽病位在肺，涉及脾肾等多脏腑，治疗应分清邪正虚实。许多针灸前辈在治疗咳嗽方面也有很好的个人经验，治疗小儿咳嗽的针灸经验记录较少，但总可从中汲取经验。如针灸前辈金针王乐亭在治疗咳嗽时，将其分为风寒、风热、肺阴虚、脾阳虚4型，在治疗风寒咳嗽时提倡针、灸并用［7］。如针灸大师郑魁山治疗外感风寒时针刺:风池、风门、大椎（3穴不留针，烧山火）、后溪留20～30 min。治疗外感风热，清热宣肺选用大椎、陶道、肺俞（3穴先点刺出血）、列缺、合谷（两穴透天凉）［8］。更有现代医家王雪峰教授从胃论治小儿慢性咳嗽的经验介绍［9］，张保春教授治疗小儿咳嗽诊疗思维过程研究的报道［10］，针刺火罐综合疗法治疗小儿咳嗽［11］，这些皆是值得我们学习的宝贵经验。

高玉瑃教授尤善治小儿咳嗽，认为尽管小儿咳嗽病因病机复杂多变，涉及多个脏腑，但治法都应以调理肺气、宣肺止咳为要，治疗时首先应分清邪正虚实，辨别外感内伤，再与脏腑辨证相参，尤其要注重对肺、脾、肾诸脏的调节；选穴组方时重视整体观念，胸有全局；取穴准确，重视骨度；提倡使用子午流注针法，重视针刺顺序与人体气机的配合；重视“治未病”的思想；注意小儿日常调摄；用药安全，中病即止而临床疗效显著。高玉瑃教授至今已从事针灸临床60余年，不断总结创新，逐渐形成“燕赵高氏针灸学术流派”。以上所总结的高玉瑃教授对小儿咳嗽的针灸治疗经验，只是其众多的临床治疗经验之一，以供大家学习与参考。

参考文献

［1］万全.万氏家藏育婴秘诀［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1986.

［2］钱乙.小儿药证直诀［M］.北京:中国中医药出版社，2012: 25-29.

［3］万全.幼科发挥［M］.北京:中国中医药出版社，2007:225-226.

［4］高文柱，孙中堂，黄龙祥，等.外台秘要方［M］.北京:华夏出版社，2009:37-841.

［5］傅沛藩，姚昌绶，王晓萍.万密斋医学全书［M］.北京，中国中医药出版社，1999:865.

［6］段娟，李宜瑞.李宜瑞教授治疗儿科疾病经验介绍［J］.新中医杂志，2006，38（3）:17-18.

［7］陈湘生，张俊英.金针王乐亭经验集［M］.北京，人民卫生出版社，2004:3-5.

［8］方晓丽.郑魁山临床经验集［M］.北京，人民卫生出版社，2008:121.

［9］葛文晶.针刺火罐综合疗法治疗小儿咳嗽的病例报道［J］.针灸临床杂志，2006，22（2）:13.

［10］冯骋骋，张保春，吴昊天，等.张保春教授治疗小儿咳嗽诊疗思维过程研究［J］.2015，10（4）:542-545.

［11］张秀英，王雪峰.王雪峰教授从胃论治小儿慢性咳嗽经验［J］.辽宁中医药大学学报，2015，7（6）:72-73.