奚马利　杨路　詹珠莲　胡晓英　许秀洪　周国平（湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南　长沙　410007）



“邪气恶血住留”是中风病痉挛性瘫痪关键病因病机的探讨*

奚马利杨路詹珠莲胡晓英许秀洪周国平△
（湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南长沙410007）

【摘要】中风后多数患者出现不同程度的肢体痉挛，严重阻碍患者运动功能的恢复，目前使用的中西医疗法临床疗效都不令人满意。本文根据中医古籍中历代医家对中风后痉挛性瘫痪的认识，探讨“邪气恶血住留”是中风病痉挛性瘫痪的关键病因病机，刺络拔罐法是其主要的治疗方法，以期为临床治疗中风后痉挛性瘫痪提供新的思路和方法。

【关键词】中风痉挛性瘫痪邪气恶血住留病因病机刺络拔罐

中风偏瘫又称“偏风”“偏枯”“半身不遂”。中风后2～4周，约70%～80%的患者出现不同程度的肢体痉挛［1］，表现为筋脉收缩拘急，屈伸不利，严重阻碍患者运动功能的恢复［2］，故痉挛的解除在中风偏瘫的治疗中非常关键。中风后痉挛的治疗方法很多，主要包括传统治疗方法如针刺、艾灸、推拿、中药等［3-6］。现代治疗方法如康复训练、西药、外科手术等［7-9］，都有其优缺点，但临床疗效都不令人满意，严重影响了中风患者的康复。为了提高中医治疗中风病痉挛性瘫痪的疗效，笔者从中医理论角度探讨中风后痉挛性瘫痪的病因病机入手，以期为临床治疗本病提供新的思路和方法。

根据《灵枢·邪客》篇“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也”，痉挛的病因病机是“邪气恶血住留”，具体来讲，“邪气恶血”是病因，“住留”是病机，即“邪气恶血”不去，“住留”壅塞经络，气血运行失常，不能畅达肢体，导致筋骨关节失濡受损，发为拘挛。据此，笔者认为“邪气恶血住留”，也是中风病痉挛性瘫痪的关键病因病机。

1　“邪气恶血”是指痉挛的病因

“邪气”是指外感风、寒、湿邪，或单独为病，或合而为病。“恶血”是指陈旧的瘀血。邪气与恶血干扰搏结，互为加重，成为中风后痉挛性瘫痪的主要病因。

1.1“邪气”是指外感风、寒、湿邪，或单独为病，或合而为病“邪气”一词首见于《黄帝内经》。《素问·四时刺逆从论》篇云“邪气者，常随四时之气血而入客也”，认为“邪气”是四时（春夏秋冬）八正（八个节气）的不正之气，因气候节气变化侵袭人体；《素问·咳论》篇云“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，《素问·疟论》篇云“腠理开则邪气入，邪气入则病作”，认为“邪气”由皮肤肌腠入侵机体，乃外邪；《素问·气交变大论》篇云“风气流行，脾土受邪……炎暑流行，金肺受邪……雨湿流行，肾水受邪……燥气流行，肝木受邪……寒气流行，邪害心火”，认为五脏受邪主要与四时五运、气候变化而感受风、暑、湿、燥、寒邪密切相关；总的来说，《黄帝内经》中论及“邪气”主要是指与四时节气变化相关的、风暑湿燥寒为主的外邪。笔者认为，中风后痉挛密切相关的“邪气”则主要是风、寒、湿邪，可以单独导致中风后痉挛，也可合而为病致痉。1）风邪为病致痉挛。《素问·至真要大论》说“诸暴强直，皆属于风”。《诸病源候论·贼风偏枯候》云“风邪在经络搏于阳经，气行则迟，机关缓纵，故令全身手足不随也”，认为中风痉挛是由于卫外不固，脉络空虚，风邪乘虚入中经络而发病。《诸病源候论·风病诸候》云“风偏枯者，腠理开，受于风湿……其状半身不随，四肢拘挛不得屈伸候，邪客关机，则使筋挛”。孙思邀《备急千金要方·论杂风状》云“风邪入深，寒热相搏则肉枯；邪客半身入深，真气去则偏枯。邪客关机中，即挛，筋中亦然”。《诸病源候论·风口噤候》曰“诸阳为风寒所客则筋急”。武之望《济阴纲目·卷之十二》云“风气入于筋脉，挟寒则挛急也”，言风邪搏结寒、湿之邪于肢体筋骨关节而致关节屈伸不利，肢体痉挛。喻昌《医门法律·中风绪论》云“风入荣卫……四肢不举，短缩不行也”，认为风邪扰动营卫而致肢体短缩拘挛。由此笔者认为，风邪能导致中风后肢体痉挛，风性主动，善行而数变，致病多为动摇不定，如肢体瘛挛抽动多属风的病变；风邪外袭，由皮毛肌腠侵入人体，入于经络，壅遏经脉，影响气血运行、输注，气血不达，筋脉失养，而发为痉挛；风者百病之长，百病之始，易挟他邪如寒、湿之邪入侵搏结于肢体经络，风邪是导致中风后痉挛的主要原因。2）寒邪为病致痉挛。《素问·皮部论》云“邪之留于筋骨之间，寒多则筋挛”。《灵枢·经筋第十三》曰“经筋之病，寒则反折筋急”。《诸病源候论·中风候》云“寒搏于筋则发痉”。楼英《医学纲目·论中风》曰“四肢拘挛者，以中风冷，邪气入肝脏，使诸经挛急，屈而不伸也……故经曰‘寒则挛急’”。张璐《张氏医通·诸风门》云“挛证人悉知为寒，寒则胫逆而痛”，皆认为寒邪侵袭人体，客经络骨节，留住机关，则筋脉收缩拘急，以致拘挛作痛、屈伸不利。杨上善《黄帝内经太素·五脏脉诊》云“血多而寒，即厥阴筋寒，故瘛急而挛也”，寒性凝滞，血瘀不行，温煦推动无力而作痉挛。《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，吴氏注云“故而阳气开合失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容楼俯矣。此阳气所伤，不能柔筋之验”，指出外感寒邪损伤阳气致筋不柔，可能是发为拘挛的原因。综上笔者认为寒邪是导致中风后痉挛的重要因素之一，寒性凝滞，易伤阳气，具有收引之特性；寒邪侵入人体，经脉气血失于阳气温煦，凝结阻滞，脉道不通，气血运行不畅，筋骨失濡，肢体收敛牵引、拘急不伸，不通则痛，甚者肢体拘挛强急作痛。3）湿邪为病致痉挛。《素问·至真要大论》云“诸痉项强，皆属于湿”。《黄帝内经·生气通天论》云“因于湿……软短为拘”。徐春甫《古今医统大全·拘急候》云“民病寒湿拘急，初之气风湿相搏，民病拘急，筋强，关节不利”。孙思邈《千金方》云“太阳中风，重感天时之寒，地气之湿，因而变痉”，皆认为痉挛与湿邪密切有关。笔者认为湿邪是中风后痉挛的又一重要因素，湿性黏滞、重浊，常常阻遏气机运行，湿浊不化，阻滞经络，流注关节，则关节沉重、屈伸活动不利；湿为阴邪，易伤阳气，温煦推动无力，气血运行不畅，久则筋脉失养，变生拘挛。4）风、寒、湿邪合而为病致痉挛。魏荔彤《金匮要略方论本义·痉病总论》云“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣”。程文囿《医述·杂证汇参·痉》云“痉病者，风湿合病也……风兼乎湿，又感乎寒，则为刚痉，以风一阳合寒湿二阴，为阴盛之刚病也”，合风、寒、湿三者以论痉，认为三邪交阻，留滞壅塞于经络而拘急发痉。笔者认为风、寒、湿邪合而为病是中风后痉挛的一个重要病因，风、寒、湿之邪易并行入侵人体，三邪搏结夹杂则致病之力更甚，痹阻经络而影响气血的正常运行，肢体筋骨关节失于濡养，屈伸不利，拘挛作痛。

1.2“恶血”是指陈旧的瘀血“恶血”一词最早见于《黄帝内经》。《素问·缪刺论》曰“有所堕坠，恶血留内”。《古今医统大全·伤损门》曰“盖打扑堕坠皮不破而内损者，必有瘀血”，后世医家多将“恶血”注释为“瘀血”。《圣济总录·伤折门》曰“伤折门恶血不散，若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛，治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以复完也”，直言“恶血”为“血行之道，不得宣通，瘀积不散”而成，认为“恶血”除去，气血自通。《素问·小针解》曰“菀陈则除之者，出恶血也”，“菀”通“宛”，王冰注“菀，积也；陈，久也；除，去也。言络脉之中血积而久者，针刺而除去之也”，进一步将“恶血”理解为“血积而久者”，积久者，为陈旧，可见，“恶血”是指陈旧的瘀血。

对于“恶血”之为中风痉挛，朱丹溪《丹溪心法》曰“半身不遂，在左属死血、瘀血”，刘完素《素问玄机原病式》云“若微，则但僵仆，气血流通，筋脉不挛……人卒中则气血不通，而偏枯也”，指出中风不遂痉挛与气血通畅与否关系密切，若血液运行不畅，瘀阻经络，则可致偏枯痉挛。叶天士《临证指南医案·中风·华岫之按》云“凡中风症……若短缩牵挛，则以逐邪为急”“肢体拘挛……气充血盈，脉络通利，则病可痊愈”，指出活血化瘀行滞、祛除邪气对于解除中风后痉挛的重要性。综上，瘀血，尤其是陈旧的瘀血可致中风后痉挛，瘀血性黏滞，不流动，溢于经脉外、积存于体内、尚未消散之血，停滞于脉管、肌肉或骨节，妨碍经脉及局部经络气血的运行输注，气血不能荣达肢体筋脉骨节，致关节屈伸不利，甚则瘀血留滞，不通则拘挛作痛。

2　“住留”是病机，是指“邪气恶血”瘀滞程度较重

“住”，《康熙字典》释义“止也”，《辞海》释义“停，止，歇下”。“留”，《说文解字》释义“止也”，《辞海》释义“停止在某一个地方”。“住留”为同义复词，将意思相同的两个词连用表示同一个意思，以加重语意，由此可见“邪气恶血住留”意指“邪气恶血”的停留、瘀滞程度较一般更为严重。

综上所述，中风后痉挛性瘫痪的关键病因病机可总结为“邪气恶血住留”，即风、寒、湿邪气及陈旧的瘀血留滞壅塞经络，较一般程度更为严重。外邪侵袭，扰乱营卫气机，阻涩血行成瘀，瘀血凝滞，与邪气搏结，反过来又能加重邪气的留滞程度，外邪与瘀血互相影响，留住于筋脉机关，气血运行失常，筋骨失濡，机关不利，发为痉挛。

3　刺络拔罐法是治疗“邪气恶血住留”的主要方法

根据以上分析，中风后痉挛性瘫痪的关键病因病机为“邪气恶血住留”，其治疗当以祛除邪气恶血为原则，可采用刺络拔罐法。

3.1刺络放血疗法《内经》中关于针刺的疗法，半数以上病证采取刺络放血疗法。《素问·调经论》认为“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”。《素问·针解》曰云“菀陈则除之者，出恶血也”，指出刺血疗法是祛除“恶血”的重要手段。《灵枢·终始》云“邪气入深，去其血脉”，认为刺血以泄邪，可使邪有出路，徐灵胎亦认为放血能使“邪气因血而泄，病乃无也”，认为治疗疾病务必使“邪气”随“恶血”排出体外。

3.2拔罐疗法拔罐法又名“火罐气”“吸筒疗法”，古称“角法”。赵学敏《本草纲目拾遗》云“火罐:江右及闽中皆有之，系窑户烧售，小如人大指，腹大两头微狭，使促口以受火气，凡患一切风寒，皆用此罐……风寒尽出，不必服药”，以火罐法拔除风寒外感邪气。王焘《外台秘要》“取三指大青竹筒，煮此筒子数沸，及热出筒，笼墨点处按之……数数如此角之，令恶物出尽，乃即除，当目明身轻也”，《医宗金鉴·刺灸心法要诀》“拔火罐，吸尽恶血为度”，以拔罐疗法泄去恶血。

3.3选穴以痉挛局部肌肉配合井穴为主笔者认为，中风后痉挛的刺络治疗应以痉挛最严重的局部肌肉散刺配合井穴放血为主。现代研究表明，局部刺络放血通过调节周围血管舒缩、血液灌注，降低血液的浓黏凝聚状态，改善肢体血流速度及微循环［10］，加速肌肉神经功能恢复，加强血管的运输作用使更多氧气及养料更快输送到肌肉组织细胞中［11-12］，为缺血缺氧的肌肉组织补充能量，达到降低肌张力、改善上肢运动障碍的目的［13-15］。《灵枢·动输》云“夫四末，阴阳之会者，此气之大络”，井穴位于四肢末端，喻作“水之源头”，是十二经脉阴阳之气始发之处，亦是阴阳表里两经交会、经气交接之处，内连脏腑，是气血流注的终点和起点。阴气由内脏向外向四末流注，阳气由四末向内流注，井穴能从阳引阴、从阴引阳，具有平衡阴阳、调和气血、醒脑开窍、疏通经络之功。井穴在解剖学上分布有丰富末梢血管。现代研究［16］表明在此放血，对脑内K+、Na+浓度有重要的良性调整作用，有利于缓解脑水肿发生、发展，明显改善中风病患者脑血流血液流变学及微循环，改善患者脑部供血；手指在大脑皮层躯体感觉区的投射面积很大，因而指尖的刺激对大脑皮层的改善作用十分明显［16］，井穴放血能促进受损脑组织功能的恢复，使运动区功能全部或部分恢复，改善肢体运动功能。

4　临床病例

患某，男性，58岁，左侧基底节区缺血性脑卒中后67 d，遗留有右侧肢体乏力、痉挛，入我院针灸康复科行理疗，查体:生命体征平稳，左侧肢体肌力、肌张力可，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右上肢Ashworth评级Ⅲ级，右下肢Ashworth评级Ⅱ级，以弹簧测力计进行痉挛肌屈伸拉力对抗测定，右上肢对抗屈肘最大拉力为35.5 N，右下肢对抗伸膝最大拉力为31 N。予肱二头肌、股四头肌痉挛肌局部散刺加拔罐配合十二井穴（交替使用）点刺放血，治疗隔日1次，每周3次，2周为1个疗程。2个疗程后，肌力:右上肢3级，右下肢4级。Ashworth评级:右侧肢体Ⅰ级。最大对抗拉力测定:右上肢22 N，右下肢18.5 N。患者右侧肢体肌力改善，痉挛程度减轻，可见刺络拔罐疗法对于中风后肢体痉挛的缓解有一定的疗效。刺络拔罐疗法治疗本病的提出以“风、寒、湿邪气及陈旧的瘀血留滞壅塞经络而致中风后痉挛”为理论基础，所以将“邪气恶血住留”作为中风病痉挛性瘫痪关键病因病机进行探讨具有临床可验证性。

5　小结

中风患者感受外邪侵袭，风邪挟寒挟湿侵入肌肤腠理，渐自深入，扰乱气机，阻涩血行，搏结成瘀，外邪与瘀血互相影响，闭塞脑脉，阻滞肢体经隧脉络，影响气血的正常运行，不能运达周身，肢体筋骨关节不得濡养，发为偏瘫痉挛。可见，在脑卒中恢复期，风、寒、湿邪气及陈旧的瘀血留滞壅塞经络，较一般程度更为严重。治疗上，可采取刺络拔罐疗法，以痉挛最严重的局部肌肉散刺配合井穴放血为主，通过泄“邪气恶血”以祛瘀生新，温阳通络，使瘀血、风寒湿之邪得以温化流通，使邪有出路，从而疏通经络，畅达气血，使肢体筋骨关节得濡养，痉挛得除。

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Discussion on that Persistence of Evil Gas and Extravasated Blood is the Key to Etiology and Pathogenesis of Spastic Paralysis after Stroke

XI Mali，YANG Lu，ZHAN Zhulian，et al.College of Acupuncture-Mox-ibustion and Massage，Hunan University of TCM，Hunan，Changsha 410007，China.

【Abstract】The majority of patients after stroke had various degrees of limb spasm，which made great disadvantages to the recovery of motor functions.But the clinical efficacy of both Chinese and Western therapies currently used were not satisfactory.This passage made a discussion on that persistence of evil gas and extravasated blood was the key to etiology and pathogenesis of spastic paralysis after stroke，and blood-letting puncture and cupping was the main therapy of the disease.It was expected that this article can provide new ideas and methods for the clinical treatment of spastic paralysis after stroke.

【Key words】Stroke；Spastic paralysis；Persistence of evil gas and extravasated blood；Etiology and pathogenesis；Blood-letting puncture and cupping

中图分类号:R255.2

文献标志码:A

文章编号:1004-745X（2016）01-0080-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.026

*基金项目：广东省中医药管理局基金支持项目（2013A032500014）

通信作者△（电子邮箱：doctorzgp@sina.com）

收稿日期（2015-08-18）