黄　雷　宋　洋

(湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410000)



《金匮要略》方治疗肺系疾病的体会

黄雷宋洋

(湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410000)

【关键词】《金匮要略》方剂；肺系疾病；方证

《金匮要略》是东汉末年张仲景编撰的论治杂病的一本经典著作，被历代医家视为宝典。笔者就《金匮要略》方剂中治疗肺系疾病谈一谈个人体会。

第一个方来源于《痉湿暍》篇的21条。原条文为:“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。此方原主治虽不属肺系，但从组方来看是从肺系论治风湿。麻黄不入煎仅以汤泡，不伍桂枝而用杏仁，其意不在发汗而在宣肃肺气也，肺气清则上焦湿亦化。薏苡仁以甘淡之味渗下焦之浊湿,而从小便出。正如刘渡舟先生《湿证论》曰：“吴鞠通的三仁汤是从麻杏苡甘汤发展而来”。此类患者在现今临床上所见不鲜，病人感受风湿之邪或感风之后里热亢盛迅速热化。风湿热停聚上焦，阻郁肺气。证见咳嗽频作，咽喉不利，咳声不高，咯白厚之痰等。若咽喉症状明显，笔者常配伍射干、郁金、枇杷叶等。若湿热之证明显，常可加用滑石、通草之类。

第二个方谈一谈苓桂术甘汤。此方见于《痰饮咳嗽病》16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。“病痰饮者，当以温药和之”，此句流传甚广，被当作治疗痰饮病的原则。许多文献用此方来治疗支气管哮喘、肺气肿等疾病，取得了非常好的效果。但此方应该在适用范围内使用。首先考虑病位，“心下”中医学应主要指胃脘部。苓桂术甘汤中茯苓、白术、甘草三味主归中焦。故其病位应主要在中焦脾胃。其次考虑病性，白术、甘草健脾益气，可知中焦脾胃虚弱，为虚证。桂枝和茯苓配伍通阳、化气、行水，胃内有寒水之邪。故本方适用于本虚标实之证。笔者认为此方治疗属于《素问·咳论》中记载的：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”。病机为外寒内饮而兼脾虚。可推知此方治疗咳嗽、哮喘等疾病缓解期，外在寒邪郁闭肺气症状不明显之时。证见咳嗽不甚，痰液清稀，伴有气虚脾弱之状。脾虚不显或痰饮正盛之时适宜用姜、辛之类以代白术、甘草。术草之辈甘补壅气，不利痰饮之祛除。一再强调此方用于寒饮之邪，其痰液应清稀易吐，正如《内经》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。若痰液虽白而质黏稠，则当慎之。王孟英言：“世人但以痰色辨寒热，每多误治。”东汉年间人易感寒邪，战乱年间，饮食供给不足，素体偏于阳虚。而今五运六气有所更，世态居民有所变。饮食结构以肉为主，烹饪方法偏嗜炙烤，阳明燥气亢盛者不少，寒邪易从燥化。临床过程中要随证而变，不可胶柱鼓瑟过用温药。过行温燥，不仅蒸津生痰，也恐徒伤肺之津液。在临床使用中如果肺气郁闭较重，笔者常合用三拗汤，若痰涎较盛可加用三子养亲汤。

再谈一谈麦门冬汤，此方见于《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》的第十条，原文：“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”。肺胃之气当以通降为顺，大气上逆，咽喉不利，出现气机逆行向上，必有其原因。《内经》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”在《金匮要略论注》《金匮悬解》等著作中均作“火逆”，适宜从之。本方重用麦冬，甘寒滋润，清肺胃之虚热，少佐半夏辛开痰结，通降逆气。《素问·经脉别论》中言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”由此可知，脾胃为津液生成之源。故仲景在方中运用了人参、甘草、大枣、粳米，寓“培土生金”之意。《金匮要略》肺痿有频频咳吐涎沫一证，此证宜与苓桂术甘汤中的咳吐痰液一证鉴别。此证病因既是虚火，虚火熬炼胃中之津，津液必厚浊量少而咳吐频频。《素问·至真要大论》病机十九条：“水液浑浊，皆属于热”。从病机可推知气火上逆常常导致咽痒、咽干，肺胃阴伤常常导致咳嗽、咯血等症。据笔者临床观察，某些慢性咽炎患者在使用半夏厚朴汤不效之后转以此方进退往往收效满意。

最后谈一谈薯蓣丸在肺系疾病中的运用体会。此方来源于《虚劳病篇》，因其条文十分简要，组方又较为庞杂，临床运用很少。笔者在临床中常常见到一些高龄之人久患慢性支气管炎、哮喘等疾病。冬季稍感寒必引动其痼疾，经过对患者情况的分析，辨证属于《金匮要略》薯蓣丸证。薯蓣丸中以山药为君药，可补脾胃疗虚损，配以参、术、苓、草、姜、枣，坐镇中州，山药与干姜一润一燥，相互制约。中焦健运则营卫之气充足，正气存内故可御邪祛邪。脾为生痰之源，脾胃健运，痰则无以生。地黄与当归、阿胶相配，补益肝肾精血。此两组药先后天兼顾，寓“攘外必先安内”之意，更有防止肺病下传脾肾之“先安未受邪之地”之意。配伍柴胡、防风、杏仁、桔梗可祛除外邪，宣畅肺气。桂、芍相配调和营卫，使卫气外固。全方共奏扶正祛邪、精血共养、气血同调之功。笔者常在冬季将此方配成丸方，令患者久久服之，常可提高患者体质，减少疾病发生频率。此方中笔者常以前胡代柴胡，取其下气之功。常加入蛇床子一味，可有效缓解咽痒一证。

《金匮要略》中很多方剂在肺系疾病治疗中都有较好的疗效，以上四方是笔者临床有感之方，仅谈及个人体会，希望同道不吝赐教。

(收稿日期2016-02-24)