韩小燕　通讯作者：石　岳

1.山西省中医药研究院，太原 0300122.山西省中医院



石岳治疗乳腺癌术后淋巴水肿经验撷要

韩小燕1通讯作者：石岳2

1.山西省中医药研究院，太原 0300122.山西省中医院

【关键词】石岳；乳腺癌；淋巴水肿

石岳系山西省中医院中年名医，全国名老中医药专家学术继承人，师从全国著名乳腺病专家黄汉源教授、孙强教授等。从事中西医结合外科临床、教学、科研工作近30年，擅长各种乳腺疾病的治疗；坚持中西医结合，辨证与辨病相结合，积累了丰富的临床经验。现就石岳教授治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的经验简介如下。

乳腺癌已成为我国危害女性健康排名第一的恶性肿瘤，且发病率逐年上升。上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症之一，可导致患者患侧上肢和手掌肿胀疼痛、疲劳乏力和功能障碍，甚则患肢残疾，严重影响患者的生活质量。

病因病机及治则

1.西医学认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿主因手术腋窝淋巴结清扫或放疗而引起淋巴和血液回流障碍[1]。按目前的常规乳腺癌改良根治术方法，术后上肢水肿的发生率为6%～62%，并且发病率随时间推移而逐渐增加[2]。通过体格检查及上肢测量即可诊断，通常无需影像学检查。西医非手术治疗多以弹力绷带加压及由远端向近端的按摩和物理治疗为主；手术治疗也有文献报道，因其创伤大、术后并发症多，临床应用较少。

2.中医学认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿属中医“水肿”范畴。石岳教授认为，肿瘤多为瘀毒互结而成，病久正气损伤；乳腺癌术后损伤机体脉络,耗气伤血,气虚则血行不畅，日久而致血瘀；血瘀日久又影响津液的运行，津液输布不利,渗出脉外而发病。瘀血阻络导致上肢气血运行不畅，水液积聚于上肢引起肿胀，不通则痛，则出现疼痛不适。本病多为本虚标实之证，气虚为本，血瘀、水停为标，故治疗上应以补气活血、化瘀通络、散结消肿为主。

病案举例

患者，女，44岁。初诊日期：2015年4月17日。主诉：右乳腺癌术后1年余，右上肢肿胀2月余。病史：2014年2月22日行右乳腺癌改良根治术。病理：右乳腺浸润性导管癌；3枚淋巴结组织可见浸润性导管癌组织。术后完成8周期化疗，25次放疗，当时无右上肢肿胀。2015年2月底患者右上肢负重，随后出现右上肢水肿，当时未予治疗，逐渐加重，肿胀范围由上臂逐渐向远端发展，累及前臂、手掌，故来诊。症见：神疲乏力，面色无华，情绪低落，右上肢肿胀，疼痛不适，活动受限，纳眠可，二便调。舌暗，苔白腻，脉弦细。查体：右上肢肿胀，按之无凹陷，皮肤稍暗，皮温不高，无压痛。右臂围肘上10 cm处35 cm,肘下10 cm处27.5 cm,腕部21 cm；左臂围肘上10 cm处32 cm,肘下10 cm处24 cm,腕部16 cm。右乳缺如，右侧胸壁可见一横“一”形手术瘢痕，色白愈合好，皮下未触及结节、积液。辅助检查：血常规正常。中医诊断：水肿；乳岩。西医诊断：右上肢淋巴水肿；右乳腺癌术后。证型：气虚湿瘀互结。治法：补气活血，化瘀通络，散结消肿。方药：①内服方：桑白皮、茯苓皮、茯苓、泽泻、莪术、川芎、炒白术、皂刺、夏枯草、半枝莲、白毛藤各15 g,黄芪30 g,鸡血藤24 g,柴胡12 g,郁金20 g,甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。②外治法：伸筋草、苏木、赤芍、红花、艾叶、桑枝、桂枝、乳香、没药、当归、威灵仙各15 g,透骨草30 g。将所有药物打粉并混合均匀，然后加入适量香油搅拌成糊状，再将适量调配好的中药均匀涂抹于纱布上，敷于患侧上肢水肿部位。药物敷10 h,每日1次，14 d为1个疗程。③配合功能锻炼，练习握拳屈肘向上伸展，循序渐进地进行梳头训练，每次10 min，每天3～4次,并进行患侧由远及近的手法按摩。

2015年5月4日二诊：患者疲乏、肿胀较前减轻(右臂围肘上10 cm处34 cm,肘下10 cm处26 cm,腕部18 cm)，胃纳欠佳，眠可。舌质淡，苔白，脉弦细。效不更方，上方加党参15 g,陈皮10 g,地龙10 g。继服14剂。中药外敷、功能锻炼同上。

2015年5月18日三诊：患者右上肢肿胀明显改善(右臂围肘上10 cm处33 cm,肘下10 cm处24.5 cm,腕部17 cm)，纳寐均可。再服14剂。余法同前。患者右上肢肿胀基本消除，肩关节、手掌屈曲活动良好。随访半年未复发。

按：该患者手术损及脉络，放疗使热毒深重。病久使脉络瘀阻，水液不畅，进而瘀毒湿浊互结于上肢，形成肿胀。气为血帅，气行则血行，气虚则不能推动血液的运行，故治血瘀时应补足正气。气行可推动水液下行或排出体外。《诸病源候论》云：“经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢……四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化，积蓄成毒而为上肢肿胀，治以温阳补血、散寒通滞、活血化瘀”。另外，乳腺癌的发生与情绪有密切关系，“女子乳头属肝，乳房属胃”，忧思恼怒伤肝，肝失条达而气火内盛，肝郁日久必瘀，故应加疏肝理气药。上肢淋巴水肿病位表浅，浅在脉外，此时在患侧水肿部位局部外敷用药，可使药物直达病所，祛除水邪。石岳教授拟方中重用黄芪益气固表、利水消肿，使气旺血行，瘀祛而不伤正；配以白术、茯苓、泽泻健脾益气，加强补气之力；柴胡、郁金疏肝理气止痛；皂刺、夏枯草、半枝莲、白毛藤软坚散结抗癌；桑白皮、茯苓皮、泽泻、川芎舒筋活络、利水消肿，使瘀随水出。全方共奏补气活血、化瘀利水、散结消肿之效。外用中药外敷方中红花、乳香、没药、当归、苏木活血化瘀；透骨草、伸筋草、威灵仙、桑枝通络消肿；桂枝、艾叶温阳散寒。诸药合用，共奏温经通络、活血消肿之功。配合功能锻炼及手法按摩促进淋巴循环及血液回流。中草药内治与外治相结合，效果更佳。

参考文献

[1]左文述，徐中法，刘奇.现代乳腺肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社，1996:285.

[2]Schijven M P,Vingerhoets A J M,Rutten H J,et al.Comparison of morbidity between axillary lymph node，dissection and sentinel node biopsy[J].European Journal of Surgical Oncology the Journal of the European Society of Surgical Oncology & the British Association of Surgical Oncology，2003，29(4):341.

(收稿日期2015-11-29)