杨辰华

(河南省中医药研究院，河南 郑州 450004)



3期7证辨治糖尿病

杨辰华

(河南省中医药研究院，河南 郑州 450004)

摘要糖尿病属于中医学“消渴”范畴，历代医家多从上、中、下三消分型论治，征之临床，这种传统的三消论治方法已不能完全适应现代临床需要，而目前的辨证分型多种多样，见仁见智，莫衷一是，缺乏统一标准。因此，有必要制定一个操作性较强的诊疗体系。笔者梳理各家论述，结合多年临床经验，依据2型糖尿病的发生发展变化规律，提出了3期7证分期辨证方案。

关键词糖尿病/中医药疗法；分期分型辨证；学术经验

糖尿病辨证分型一直是糖尿病研究的热点，近年来，许多医家在传统三消辨证基础上不断深入，提出分型辨证、分期分型辨证、标本虚实辨证、体质辨证等，一定程度上丰富了糖尿病辨证方法，但是，多种多样的辨证方法缺乏统一的标准，操作性不强，使用者无所适从。临床医生借助现代医学疾病分期，在明确诊断基础上分型辨证，并应用于临床、教学中，具有实用性、可操作性特点。现总结介绍如下，愿与同道共商。

1糖尿病中医分期

依据糖尿病的演变规律及自然病程，结合现代医学疾病分期，分为糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病并发症期3期论述。

1.1糖尿病前期

糖尿病前期是指血糖偏高但尚未达到或超过诊断标准，即空腹血糖受损或糖耐量受损。此阶段机体出现了胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退，但仍处于代偿状态，临床症状不典型，自我感觉不适，有口甘口渴、乏力、头晕头痛、食欲不振、睡眠欠佳等症状。糖尿病前期相当于中医学“脾瘅 ”。《素问·奇病论》记载：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也．此肥美之所发也。”由于过食肥甘，醇酒厚味，积热内蕴，或情志失调，郁久化火，火热内燔，或劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，均可致燥热内生，五气上溢，血糖未能及时运化转输，蓄积于体内，表现为血糖升高。《黄帝内经·素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏梁之疾也。”说明脾瘅的病因是过食甘美厚味使人肥胖；病机是五气蓄积，脾失健运。此阶段病情较轻，采用干预措施如饮食控制、适当运动、中医药治疗可防止进一步发展成为糖尿病。

1.2糖尿病期

糖尿病期的患者血糖水平已达到或超过糖尿病诊断标准(空腹7.0 mmol/L，餐后11.1 mmol/L)，但尚未出现并发症或伴发病，此期相当于中医学消渴病。《素问·奇病论》曰：“ ……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也;肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问· 阴阳别论》言：“二阳结谓之消。”又云：“二阳之病发心脾。”消渴期因“数食甘美而多肥”，复加忧思日久，气郁化火，或过食辛辣或外邪侵袭或劳累过度，致心脾积热，出现消谷善饥、尿多、饮多、大便秘结、疲乏消瘦，病情“转为消渴”。其病机虚实夹杂，虚者气虚、阴虚、阳虚，但多夹热、夹湿、夹痰、夹瘀，临床可见肺胃燥热、胃肠结热、脾胃湿热、气阴两虚、脾肾阳虚等证型，此阶段病情由浅入深发展，病变脏腑多在肺、胃、肾。对糖尿病进行综合治疗，特别对新诊断的患者早期治疗，可阻止病情进一步发展而出现各种并发症。

1.3糖尿病并发症期

糖尿病并发症期是指持续高血糖与长期代谢紊乱等导致全身组织器官的损害及其功能障碍和衰竭的阶段。不同的并发症，中医有不同病名相对应。如糖尿病神经并发症与消渴痹症相当，糖尿病冠心病与消渴胸痹相似等。《灵枢· 五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅 ……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，腕皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其暴刚，而肌肉弱者也。”《秘传证治要诀》记载：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废。”《圣济总录》言：“此病久不愈，能为水肿痈疽之病。”久病正虚、久病入络是该期病因，而“血气逆留，腕皮充肌，致血脉不行”是其病机关键。已病至血脉，故全身皮、肌 、脉 、筋、骨、五脏六腑、诸窍均可被涉及而受损害。此期通过中医辨治，积极治疗各种并发症，尤其是慢性并发症，可改善患者的生活质量，减少致残、致死率。

2糖尿病中医辨证分型

按照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[1]及近10年相关文献[2-4]，结合笔者自己的临床经验[5]，提出糖尿病7个中医基本证型：其中虚证3型，实证4型。

2.1虚证

2.1.1气虚证(肺脾肾)

主症：神疲乏力，少气懒言，易自汗，舌胖有印，脉细无力。肺气虚者：声低懒言，易于感冒，咳嗽气短；脾气虚者肌瘦乏力，食后腹胀，大便易溏，纳饮不香；肾虚者腰腿酸疼，耳鸣耳聋，齿松动、发落，性功能减退或遗精、早泄、阳萎。治宜补气养阴。基本方药：生脉散加味。药物组成：黄芪20 g，党参15 g，山药30 g，苍术12 g，麦冬15 g，五味子10 g，生地黄20 g，玄参15 g，茯苓15 g。

2.1.2阴虚证(肺胃肾)

主症：口燥咽干，五心烦热，盗汗，大便秘结，小便短黄，舌红少津、苔黄或白，脉细数。治宜滋阴增液。基本方药：增液汤加味。药物组成：生地黄30 g，元参30 g，首乌15 g，泽泻15 g，麦冬10 g，葛根15 g，花粉30 g，南沙参15 g。

2.1.3阳虚证(脾肾)

主症：畏寒肢冷，腰膝伯冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。治则：温阳滋阴。基本方药：肾气丸加味。药物组成：附子9 g，肉桂6 g，熟地黄20 g，山药15 g，山萸肉12 g，泽泻15 g，茯苓15 g，猪苓10 g，仙茅15 g，仙灵脾15 g，沙苑子15 g，桑螵蛸15 g。

2.2实证

2.2.1燥热证

主症：口干舌操，烦渴多饮，多食易饥，口气臭秽，大便干结，舌红苔黄燥，脉数。治宜清热养阴，生津润燥 。基本方药：白虎加人参汤加味。药物组成：石膏 30 g，知母15 g，人参15 g，甘草6 g，天花粉12 g，生地黄15 g，黄连10 g，麦冬12 g。

2.2.2气郁证

主症：胸闷太息，胸胁或皖腹胀满，急躁易怒或情志抑郁，口苦咽干，脉弦。化热者舌红苔黄、便干、尿黄、脉数。治宜开郁清热。基本方药：越鞠丸加味。药物组成：柴胡12 g，白芍15 g，枳壳6 g，香附20 g，麦芽15 g，苍术9 g，川芎15 g，栀子9 g。

2.2.3湿热证

主症：口干渴而饮水不多，多食善饥而食后腹胀，形体偏胖，胸脘痞闷，小便色黄或有灼热感，大便黏腻不爽，舌体胖苔黄腻 ，脉滑数。治宜清热祛湿，生津止渴 。基本方药：温清汤加味。药物组成：黄连6 g，黄柏9 g，茵陈15 g，黄芩9 g，栀子12 g，苍术30 g，佩兰15 g，半夏10 g，厚朴9 g。

2.2.4血瘀证

主症：定位刺痛，夜间加重，口唇舌暗肌肤甲错，或半身不遂 ，或心悸怔忡，健忘多梦，舌质紫暗、瘀斑、舌下脉紫怒张脉涩或结代等。治宜活血化瘀，生津止渴。基本方药：活血降糖方加味。药物组成：木香6 g，当归15 g，赤15 g，川芎 12 g，益母草30 g，丹参30 g，葛根30 g，鬼箭羽30 g。

以上7证基本上涵盖了糖尿病可能出现的证候，临床上可见单个证型，也可是2～3个证型的组合，如气阴两虚证、气滞血瘀证等。尽管糖尿病病机复杂，证型多变，但基本证候相对固定，应用者有着极大的自由掌控空间，可以执简驭繁，而且辨证不受分期限制，只要符合以上证型，不管糖尿病前期、糖尿病期，还是并发症期，均可辨证用药，正所谓“有是证用是药”。

3小结

以病分期可以明确诊断，掌握疾病的发展规律；以证分型可以提纲挈领，有效指导临床辨证。分期与分型相结合有利于辨证的客观化、标准化，为最终形成统一辨证方案奠定基础。从治疗角度看，以病分期，能够整体把握疾病动态发展趋势，及时选择口服药及胰岛素，发挥西药迅速降糖作用；以证分型体现中医辨证论治原则，更好地发挥个体化治疗优势。分期与分型相结合对治疗有较好指导作用，值得临床推广运用。

4参考文献

[1]国家技术监督局.中华人民共和国国家标准[M].北京：中国标准出版社，1997：1-11.

[2]黎元元，郭蕾，高思华.基于专家观点的糖尿病证候要素提取文献分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21(6)，12(12)：571-575.

[3]王丽英，余亚信，苏伟娟，等.102 例初诊 2 型糖尿病患者胰岛素使用前后中医病理因素变化[J].世界中西医结合杂志，2014，9(8)：852-855.

[4]潘明政，李玲，李鲲.糖尿病患者中医证候特点及其相关因素探讨[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2006，13(4)：6-10.

[5]杨辰华.刘完素玄府气液理论与2型糖尿病病机及治疗的相关性探讨[J].中医研究，2009，22(1)：3-6.

(编辑田晨辉)

文章编号:1001-6910(2016)05-0063-02·临床经验·

中图分类号:R587.1

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.31

收稿日期：2016-02-14