郑春雷，陈艳伟

(1.河南中医学院第三附属医院风湿病科，河南 郑州 450008；2.河南中医学院2013级硕士研究生，河南 郑州 450008)



从肾论治类风湿性关节炎经验

郑春雷1，陈艳伟2

(1.河南中医学院第三附属医院风湿病科，河南 郑州 450008；2.河南中医学院2013级硕士研究生，河南 郑州 450008)

摘要类风湿性关节炎的病因病机较为复杂性，目前尚未明确其病因。医务工作者一直在探索治疗类风湿性关节炎的方法，开发针对性的药物。文中总结从肾论治类风湿性关节炎的原则以及相对应的辨证、治疗方法，验证了从肾论治类风湿性关节炎的正确性、合理性。

关键词从肾论治；类风湿性关节炎/中西医结合疗法；尪痹；肾虚寒盛

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种累及周围关节为主的以关节骨质损害为特征的全身自身免疫性疾病，以慢性、对称性的多关节炎为主要临床表现[1]。目前，RA的病因以及发病机制尚不明确；在治疗上，主要目标是为了缓解关节疼痛、肿胀，尽可能保持受累关节的功能，预防关节畸形，以提高患者的生存、生活质量。笔者临证常从肾论治类风湿性关节炎，颇获良效。现将从肾论治类风湿性关节炎经验介绍如下。

1RA病名的认识

中医学无“类风湿性关节炎”之病名，从该病的临床表现来看,RA可归为中医学的“痹”范畴。历代医家有不少对类似RA的描述，如：《素问·痹论》曰:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”《素问·逆调论》曰: “肾者水也，而生于骨, 肾不生则髓不能满, 故寒甚至骨也……病名曰骨痹, 是人当挛节也。”《素问·气穴论》曰:“积寒留舍, 荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,外为不仁。”《金匮要略·中风历节》曰:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱。”《千金要方》曰:“夫历节风著人,久不治者,令人骨节蹉跌。”《诸病源候论》曰:“历节风之状, 短气自汗出,历节疼痛不可忍,屈伸不得是也。”《医学统旨》曰:“肘膝疼痛,臂骨行细小,名鹤膝风,以其像鹤膝之形而名之也。或只有两膝肿大, 皮肤拘挛, 不能屈伸, 骨行腿枯细, 俗谓之鼓槌风, 要皆不过风寒湿之流注而作病也。”《医学入门》曰:“骨节痛极,久则手足蜷挛……甚则身体块瘰。”综上，历代将RA的病名描述为“历节风”“鹤膝风”“顽痹”等。近代中医名家焦树德首创“尪痹”的病名，并于1994 年由国家中医药管理局将该病名列入中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中,以规范、条例的形式发布, 在全国范围内推广运用[2]。

2病因病机

RA主要表现为关节疼痛、肿胀，继而僵硬、畸形,以肌肉、筋骨、关节等处发生疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大变形[3]。《素问·痹论》首次提出尪痹病因为“风寒湿三气杂至合而为痹”，因“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，患者自身正气虚为发病的根本原因；肾虚寒盛、寒湿互结、痰瘀经络是RA的发病基础。肾主水，通于冬季，寒湿发病最先应之肾，寒湿之邪深侵入肾会使肾虚更加严重，不能生养肝木, 并影响到肝, 导致骨骼缺损，筋短挛缩；肾虚复感风、寒、湿3邪，可致3邪入里，寒湿化为痰凝，加之正气不足，导致气机郁闭，闭久则化热；病程日久, 寒湿、贼风、痰浊、瘀血互为交结, 凝聚不散，经络闭阻, 血气不行, 使得病机更为复杂。

3诊断标准

RA的诊断标准主要按照国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》[4]中尪痹的诊断标准，即：①多因小关节对称性疼痛、肿胀而发病，有明显的晨僵表现；②反复发病，关节呈梭形肿胀改变；③血常规检查检查提示类风湿因子(RF)阳性，有较强的特异性；④C反应蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)加快或正常；⑤X线片检查提示出现骨质疏松改变、关节面侵蚀，久病者可出现部分关节融合。

4治疗方法

笔者以中医学理论为指导，根据长期的临床实践，确立了从肾论治类风湿性关节炎的治疗原则，并将尪痹辨证分为肾虚寒盛证、痰瘀痹阻证、脾肾两虚证、肝肾亏虚证等4种常见证候类型分别论治。

①肾虚寒盛证：临床多表现为肢体疼痛，拘挛，关节屈伸不利，怕冷恶风，腰膝酸软，小便清长，舌苔薄白，脉沉细无力。治宜补肾驱寒。方选肾气丸加减。关节屈伸不利甚者，多加海风藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤等以滑利关节。

②痰瘀痹阻证：此证乃瘀邪入里时间较长、瘀阻经络所致。临床多表现为关节僵硬变形、刺痛难忍，肤色暗沉，知觉减退，屈伸不利，关节周围有结节，肿胀，舌质紫暗，苔白，脉弦。治宜补肾养精，化瘀通络。方选滋肾通络方加减，可酌情加红花、丹参、鸡血藤以助化瘀之效，也可添加虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙等以增加散结化痰通络的效果。

③脾肾两虚证：此证多见于久病反复的患者。临床多表现为面色少华，精神不振，腰膝酸软，食少纳呆，脘腹冷痛，性欲减退，舌质淡、有齿痕，苔白滑，脉细弱无力。治宜补肾健脾，调补脾胃。方选薏苡仁汤加减，酌情加味。肾虚甚者，加填精益髓的药物。

④肝肾亏虚证：临床多表现为腰膝酸软，头晕目眩，体型瘦削，关节不利，畏寒肢冷，五心烦热，口干，骨蒸劳热，舌质淡红，苔薄少津，脉沉细数。治宜滋肾养肝，清虚热。方选六味地黄丸加减。阴虚骨烝重者，可多加地骨皮、旱墨莲、牡丹皮、秦艽、柴胡等。

5病案举例

患者，女，35 岁，2014年9月12 日初诊。主诉：双手关节肿痛2 a,加重半年。患者2 a前出现双手指间关节疼痛肿胀，半年后相继出现腕关节、肩关节及膝关节肿胀疼痛，近期患者病情逐渐加重，疼痛难忍，关节强直，活动度降低，严重影响日常生活，于某省级医院行实验室检查提示抗CCP 抗体阳性、RF阳性，诊断为RA，先后给予甲氨蝶呤片、来氟米特片、羟氯喹片、醋酸泼尼松片及美洛昔康片等药物治疗，病情缓解不明显。现症：面色少华，畏寒肢冷，腰膝酸软，全身无力，关节肿胀，小便清长，食少纳呆，舌淡，苔少，脉沉紧。体征：双手指间关节梭形改变，双腕关节肿胀，右膝关节浮髌试验阳性、压痛明显、活动不利。X线片检查示：双手指间关节呈梭形肿胀，骨质稀疏，间隙增宽。实验室检查示：ESR 90 mm/h，CRP 63 mg/L，RF 162 IU/L，肝肾功能正常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹，证属肾虚寒盛型。治宜补肾驱寒，活络止痛。方用肾气丸加减，处方：桂枝15 g，制附子6 g，熟地黄15 g，山药20 g，泽泻20 g，牡丹皮 15 g，牛膝 20 g，防风 20 g，杜仲15 g，鹿角胶20 g，当归 15 g，淫羊藿15 g，菟丝子20 g，雷公藤15 g，干姜10 g，焦三仙各15 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。同时口服甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；羟氯喹片，每次0.2 g，每日1 次；塞来昔布胶囊，每次0.2 g，每日1次。服药期间根据肝肾功能的变化调整药量。并嘱患者进行主动及被动的功能锻炼。治疗7 d，患者关节疼痛、肿胀减轻，畏寒肢冷症状减轻，饮食好转。继续治疗14 d，患者关节疼痛明显减轻，精力明显变好，饮食正常。效不更方，继续治疗3个月，患者关节疼痛、肿胀症状基本消失，病情得到控制，复查血常规、肝肾功能均正常，ESR、CRP恢复至正常范围内。随访半年，患者病情稳定，生活基本正常。

6讨论

RA因其病因病机复杂，至今尚未明了其病因。笔者认为：RA的病因病机为肾虚寒盛、寒湿互结、痰瘀经络；治当从肾论治，以补肾祛邪、养肝健脾为法。肾为先天之本，肾虚则元气混乱，卫气不足，营卫不能够各司其职，导致百病生，百邪侵。RA主要以风、寒、湿3邪为致病因素，风、寒、湿邪侵入机体，导致经络拘挛；气血不畅，邪气凝结于关节，使关节难以滑利。患者体质不一，体质较为虚寒者易遭受寒、湿、邪侵袭，更易患RA。治疗当从肾论治，补肾以强壮身体，抵御外邪，而使正气存内；由于RA病机复杂、易迁延不愈，加之肾水不能生养木，故在治疗过程中要同时滋补肝肾。此外，在治疗RA的过程中，应运用部分显效快、效果好、毒副作用小的西药以迅速控制症状；在用药的同时注意养护脾胃，因脾为后天之本，在疾病恢复过程中起到至关重要的作用。有学者[5-6]认为：久病反复用药是RA 患者脾胃损伤的主要原因, RA 的治疗应在规范运用抗风湿药物的同时，注重培护后天之本，扶正祛邪，辨证论治，才能有效减轻抗风湿药物的毒副反应，提高机体的抗病御邪能力，达到有效治疗的作用。治疗的同时，还应该注重患肢的功能锻炼，保留关节的活动度。

7参考文献

[1]陈静.陈进春教授诊治类风湿关节炎的经验总结[D].北京：北京中医药大学,2012.

[2]焦树德,王伟钢.尪痹病名及其证治规律的研究[J].浙江中医药大学学报,2009,33(5):681-685.

[3]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:368.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京: 南京大学出版社,1994:186.

[5]李东晓,马武开,宁乔怡,等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎,2015, 4(3):29-31.

[6]曹永贺,刘健.从脾论治类风湿关节炎的研究概述[J].风湿病与关节炎,2014, 3(6):65-67.

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)05-0061-02·临床经验·

中图分类号:R593.22

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.30

收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-02-22