王绘平，马素平

(1.河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450046；2.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)



读“观其脉证，知犯何逆，随证治之”及其在黄疸病中的应用*

王绘平1，马素平2

(1.河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450046；2.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

摘要从临床实践的角度，读“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，结合具体病例，阐述其在黄疸病治疗中的指导意义，明确此十二字方针在临床应用中的重要性。

关键词《伤寒论》；黄疸/中医药疗法；经验

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”见于《伤寒论》第16条:“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。”该条文上一句话是说太阳病本应汗解，若汗不如法，转而用吐、下或温针，引邪入里，病情发生变化，形成了“坏病”，已不再是桂枝汤证，所以说桂枝不中与之。下一句则是针对这种情况给出的治疗原则，即面对已成的“坏病”需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 《伤寒论》中与此类似的条文还有第267条，曰“若已吐下发汗，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”。

1对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的认识

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”虽是在“坏病”的语境下出现的，但对此十二字的认识可分为三个层面：一是以成无己为代表的医家，如王肯堂、柯琴、钱潢等，认为主要是指坏病的治则；二是以方有执为代表的医家，则认为这一原则可以推广至整个伤寒的治疗；三是这一原则应该认为是辨证论治的雏形[1]。辨证论治是中医理论体系的主要特点之一，是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则。而“观其脉证，知犯何逆，随证治之”十二字正是对辨证论治全过程的真实写照，其中“观其脉证，知犯何逆”是辨证过程，“随证治之”是论治过程[2]。因此，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”在临床上对所有疾病的诊疗均有指导意义，当然也适合于黄疸病的诊治。

2“十二字方针”在黄疸病中的应用

2.1辨阴黄、阳黄

首先，要辨阴黄、阳黄。黄疸的辨证以阴阳为纲，因此在临床上遇到黄疸应首辨阴黄、阳黄。阴黄以脾虚寒湿为主，黄色晦暗，色如烟熏，病程长，常伴有脘腹痞满、乏力、纳差、舌质淡，脉沉迟或细缓。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”而阳黄之证，主要以湿热疫毒为大，黄色鲜明，如橘色，发病急，病程短，常伴有身热、口干口苦、舌苔黄腻，脉象弦数。正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》中说：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”临床上要辨清阴黄、阳黄，必须“观其脉证”，才能“知犯何逆”。

2.2辨外感、内伤

其次，要辨证求因。黄疸的病因不外乎外感和内伤两端。外感主要是外感湿热疫毒之邪，由表入里，内蕴中焦，脾失健运，肝气郁结，疏泄不利，致胆汁疏泄失常，外溢胆道而发病。内伤主要指过食酒热甘肥等，或劳倦后伤脾，湿热内生，困遏中焦，壅塞肝胆，胆液不循常道，外溢肌肤，发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》中说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸。” 辨明了疾病的原因、性质，则可认清疾病过程中某阶段或某类型的病机特点，从而对疾病、证候作出明确的诊断，为治疗提供依据。要辨明疾病的原因，必须“观其脉证”。

2.3黄疸的治疗

再次，是黄疸的治疗。无论是阴黄、阳黄还是黄疸消退后的调治，都离不开“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这一过程，也就是根据患者的临床表现及舌象、脉象，确定其为何种证候，因证立法。如阳黄中热重于湿证和湿重于热证，两者症状、病因病机均有相同之处，临床中遇到阳黄之证必须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。热重于湿证，除身目俱黄、黄色鲜明以外，热象较为明显，热邪伤津耗液，故发热口渴、心中懊侬、口干口苦、小便短少黄赤，大便秘结，治法应清热通腑、利湿退黄，方选茵陈蒿汤加减。湿重于热证，除身目俱黄、黄色鲜明外，湿象比较明显，湿性重浊，最易阻遏中焦，故伴有头重身困、胸脘痞满、食欲减退、腹胀或便溏等症，立法为利湿化浊运脾，佐以清热，方选茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

最后，同一个黄疸病人在病程中，证候并非是一成不变的。如阳黄湿重于热证，湿为阴邪，如油裹面，黏腻难解，治当利湿化浊运脾为主，佐以清热，若过用苦寒之品或迁延日久，则转为阴黄，而这时茵陈五苓散已不再适合，应“随证治之”。 此种情况正如《伤寒论》第16条、第267条所述内容，在《金匮要略·黄疸病脉证并治》也有类似的论述，如“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”正所谓病无固定之证，治无不变之法，任何疾病都是在不断的变化中，在临床实践中医者应该有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意识，在动态中把握疾病的本质，因证立法，随法选方。

3病案举例

患者，男，30岁，2015年10月1日初诊。主诉：身目小便黄3 d。现病史：3天前患者因劳累后出现身目小便黄，黄色鲜明，小便黄如浓茶色，伴乏力，纳差，恶心，厌油腻，无呕吐，无皮肤瘙痒，无陶土样大便。于2015年9月28日至其医院查尿常规：尿胆原+++，胆红素++，蛋白质+-，未行相关诊治，上症进行性加重，入我院就诊。现身目小便黄，黄色鲜明，小便如浓茶色，乏力，纳差，恶心，厌油腻，大便每天1次，质稍干。全身皮肤、黏膜及巩膜重度黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，肝脾未触及，肝区叩击痛阴性。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。辅助检查：乙肝五项：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体均阳性；乙肝病毒载量：3.93+05 IU/m；肝功：总胆红素147.1 μmol/L，直接胆红素88.3 μmol/L，间接胆红素58.8 μmol/L，谷丙转氨酶2 440 U/L，谷草转氨酶754 U/L；查丙肝、梅毒抗体、艾滋抗体、非嗜肝病毒及自免肝全套均为阴性。西医诊断：e抗原阴性乙型病毒性肝炎。中医诊断：阳黄，证属：热重于湿证。治法：清热通腑，利湿退黄。处方：茵陈30 g，栀子15 g，大黄10 g，柴胡9 g，白芍15 g，当归15 g，茯苓15 g，丹参15 g，鸡内金15 g，川芎15 g，垂盆草30 g 金钱草30 g，叶下珠30 g，炙甘草9 g。7剂，并联合退黄合剂口服以清热利湿退黄。2015年10月8日二诊：身目小便黄明显减轻，巩膜黄染轻度黄染。复查肝功：总胆红素52.4 μmol/L，直接胆红素21.8 μmol/L，间接胆红素30.6 μmol/L，谷丙转氨酶339 U/ L，谷草转氨酶35 U/ L。患者舌红仍比较明显，在上方基础上加蒲公英30 g，牡丹皮15 g加强凉血解毒之力，服药7剂。2015年10月14日三诊：身目小便黄消失，见肢倦乏力，胁肋隐痛不适，纳食不佳，复查肝功：总胆红素31.2 μmol/L，直接胆红素8.4 μmol/L，间接胆红素22.8 μmol/L ，谷丙转氨酶78 U/ L，谷草转氨酶28 U/ L；乙肝病毒载量(HBV-DNA)：4.04+04 IU/m，舌脉：舌质淡红，苔薄稍黄，脉弦细。四诊合参，中医辨证为肝郁脾虚证，立法疏肝健脾。方选逍遥散加减，同时停用退黄合剂。处方：柴胡9 g，当归15 g，白芍15 g，白术15 g,茯苓15 g，炙甘草9 g，薄荷6 g，枳壳15 g，厚朴10 g，金钱草30 g，叶下珠30 g，垂盆草15 g。服药7剂之后随访，患者肢倦乏力及胁肋隐痛不适消失，纳食可。

按黄疸的病机关键是湿滞，由于湿邪壅遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发为黄疸。该患者中青年男性，平素嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，酿生痰湿，日久湿蕴化热，湿热熏蒸，胶结不解，致使肝胆疏泄失常，胆汁外溢肌肤而发为黄疸。结合患者舌脉辨为阳黄，热重于湿证。故立法清热通腑，利湿退黄。方选茵陈蒿汤为主方，辅以柴胡、茯苓、川芎、白芍、当归、牡丹皮等调气活血凉血之品，令其气血调达，促进黄疸的消退。三诊，患者黄疸已基本消退，湿热之象已消，但肝脾气血未复，故应以调和肝脾为主，立法疏肝健脾，方选逍遥散为主方，佐以枳壳、厚朴、金钱草、叶下珠、垂盆草等行气、清热利湿之品，以兼顾未清之湿热之邪。此病例反应了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的全过程，因证立法，随法选方。

4参考文献

[1]宋文俊.论“观其脉证，知犯何逆，随证治之”及其中风病诊治临床运用[J].中医药通报，2012，9(6):10-11.

[2]李金田.《伤寒论》奠定了中医学辨证论治的基础[J].甘肃中医学院学报，2009,26(2)：5-7.

(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)05-0059-02·临床经验·

中图分类号:R256.41

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.29

作者简介

王绘平(1989-)，女(汉族)，河南濮阳人，河南中医学院2014级硕士研究生，研究方向：中医药防治肝胆疾病的研究。

通信作者：马素平，副主任医师、硕士生导师，masuping@163.com

* 基金项目：河南省重点中医学科(专科)学术带头人培养项目 (豫中医[2011]43号)

收稿日期：2016-01-10