梁春华　任青娟　陈少华　史金英　司秀红

老年亚临床甲状腺功能减退症临床特征分析

梁春华任青娟陈少华史金英司秀红

【摘要】目的总结老年亚临床甲状腺功能减退症临床特征。方法回顾性分析收集的老年亚临床甲状腺功能减退患者49例临床症状及实验室检查指标，进行分类统计。结果患有常见慢性疾病如糖尿病、高血压、心脑血管疾病等的老年人群可伴有亚临床甲状腺功能减退，患者可出现轻度的乏力软弱、便秘、表情淡漠、反应迟钝、畏寒怕冷、记忆力下降等症状，部分患者无任何特征性的临床表现，化验检查可有血脂异常、肝酶、心肌酶谱的变化，对身体健康造成一定的危害。结论亚临床甲减患者临床症状表现不一，缺乏特异性，个体差异大，必要时给予L-T4替代治疗可延缓病情进展。

【关键词】亚临床甲状腺功能减退症;临床特征;干预治疗

【中图分类号】R 581

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2622－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.019

收稿日期:( 2015－01－01)

作者单位: 050011河北省石家庄市第一医院

随着老年人口的增多和人们自我保健意识的提高，甲状腺检测技术的发展和普及，甲状腺疾病的诊断率逐年增多。在老年人群中，其中亚临床型甲状腺功能减退的患者有逐年增多的趋势。因为临床表现不明显，或者与老年时机体脏器功能衰竭的表现相似，往往容易被患者忽视，甚至造成误诊漏诊。待发展成为临床甲状腺功能减退或由于体内各种代谢紊乱而发生心脑血管疾病时，增加了治疗的难度。给患者带来不必要的痛苦和损失。典型的甲状腺功能减退症由于症状明显，患者的知晓率和就诊率较高，而亚临床甲状腺功能减退症往往缺乏特异性表现而被患者和临床医生忽视。亚临床甲减是甲状腺功能减退症的隐匿阶段［1］。文献报道，各国普通人群中，亚临床甲减的患病率为4.0%～10%，我国为0.91%～6.05%，随着年龄的增长而增多［1］。60岁以上女性中患病率可以达到20%左右。每年有2～5%的患者可进展为临床甲状腺功能减退。研究证实，在亚临床甲状腺功能减退症阶段，已经存在有糖、脂、蛋白等物质的代谢紊乱，对人体的健康同样可造成严重的潜在危害，明显增加心脑血管疾病的发病率［2］，因此及早对亚临床甲状腺功能减退症做出诊断并采取必要的措施进行干预治疗，具有重要的临床意义。

1　资料与方法

1.1一般资料我科2012年3月至2014年3月门诊和病房收治的老年亚临床甲状腺功能减退症患者49例，其中男19例，女30例;年龄60～87岁，平均年龄(73±8)岁。对可疑有甲状腺疾病患者常规进行甲状腺功能检测，分别检测总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。根据需要部分患者行冠脉造影、颅脑CT检查，并详细记录病史及各种临床表现和体征，同时了解伴发的其他常见慢性疾病情况，如高血压病、糖尿病、缺血性心脑血管疾病，慢性肝、肾疾病，慢性呼吸道疾病、自身免疫性疾病等，填写调查表格。本组资料中，所有研究对象既往均无明显的甲状腺疾病史，无家族史，近期均无接受过甲状腺激素、糖皮质激素、雌激素、放射131I及含碘药物治疗史，近6个月内无重大外伤及手术史，近1个月内无急性感染性疾病史，除外恶性肿瘤病史、严重肝肾功能不全患者。

1.2临床表现本组资料中，因均为老年患者，多数患者是在诊治其他系统疾病时发现伴有亚甲减。其中因糖尿病就诊者15例，冠状动脉粥样硬化性心脏病就诊者10例，脑血管就诊者5例，高血压病就诊者19例，这些患者均具有原有伴发疾病方面的临床表现，如，口干多饮，疲乏无力，胸闷气促，头晕目眩等。其中，无明显甲状腺功能减退方面临床症状者19例，部分患者有轻微的代谢率减低和交感神经兴奋性下降的症状，通常不被重视，往往在追问病史时才被发现。怕冷、少言懒动10例占20.4%;表情淡漠3例占6.12%;唇厚舌大9例占18.37%;体重增加2例占4.1%;皮肤干燥、粗糙8例占16.33%;精神神经系统:记忆力减退、反应迟钝、嗜睡幻想17例占34.69%;消化系统:厌食纳差12例占24.49%;便秘18例占36.73%。患者就诊时往往只重视原有的其他系统疾病的不适症状而忽视亚临床甲减的轻微临床表现，使病情不能及时得到诊断和治疗，最终进展为临床甲状腺功能减退或诱发、甚至加重心脑血管疾病。在确诊的49例亚临床甲状腺功能减退患者中，对30例有轻

微临床症状的亚临床甲减患者，我们给予了小剂量的左甲状腺素(L-T4)治疗，使患者的促甲状腺素水平维持在正常范围内。19例未给予药物治疗，嘱患者在门诊定期观察。

1.3诊断标准甲状腺功能检查，由我院同位素科完成，采用电化学发光法进行检测，仪器为德国罗氏诊断公司生产的电化学发光全自动免疫分析仪，试剂为厂家的配套试剂。在排除患者原有的慢性疾病如糖尿病、心脑血管疾病、精神神经系统等所特有的临床症状的基础上，患者无明显的甲状腺功能减退的临床表现，或者仅有轻微的临床症状，而血清促甲状腺激素(TSH)水平高于正常上限，(正常值参考值范围: TSH 0.27～4.20 μU/L)，并排除其他原因引起的血清TSH增高，如:患者存在抗TSH抗体而引起的TSH假性增高，肾功能不全导致的TSH清除减慢，糖皮质激素缺乏导致的轻度TSH增高，长期暴露于寒冷环境等。游离甲状腺素F T44(正常值9～25 pmol/L)和总甲状腺素TT4水平在正常范围4(正常值64～154 nmol/L)。因T3主要来源于外周组织T4的转换，不作为诊断亚甲减的必备条件。其他生化指标，甲状腺自身抗体、心电图、甲状腺彩超结果作为资料分析时参考。

2　结果

2.1 49例患者的临床特征本组资料中，血脂异常34例，主要是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇高于正常值。甲状腺彩超发现伴有甲状腺结节者23例，均为良性的囊性或混合型结节，直径一般在1 cm以下，边界清楚无粘连。血压升高12例，均为原来伴发的高血压病患者。心电图异常19例，心动过缓9例和ST-T异常10例。转氨酶轻度升高5例，心肌酶谱升高3例，轻度巨幼细胞性贫血3例。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性者18例。见表1。

表1　亚临床甲状腺功能减退检查指标

2.2预后6个月至1年后随访复查，应用L-T4治疗组，病情无进展，亚甲减的不适症状完全消失，患者自我感觉良好。未应用药物治疗的19例患者中，2例患者发展成为典型的临床甲状腺功能减退症，均为同时具有甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性的患者。2例原有冠心病心绞痛患者原来的冠心病病情加重; 1例出现了新的冠心病心绞痛; 1例出现了脑梗死。

3　讨论

通过对收治的49例老年亚临床甲减患者的资料分析可以看出，在常见的老年慢性疾病中，常同时合并患有亚临床型甲状腺功能减退症。因为其临床症状不明显或者很轻微，常不被患者和临床医生重视。本研究表明，亚临床甲减患者可出现某些生化指标的异常，如血脂异常，肝酶、心肌酶轻度增高，本组资料有3例出现了轻度贫血，可能是肠道维生素B12、叶酸等营养物质吸收障碍所致，均为巨幼细胞性贫血。2例TPOAb阳性患者在1年后进展为临床甲减。研究表明，伴有甲状腺自身抗体阳性的患者进展为临床甲减的几率明显增高［2］。亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，原因可能是亚甲减时引起的脂类代谢紊乱促进和加重了动脉粥样硬化的形成。亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样，是缺血性心血管疾病发生的独立危险因素。本组资料有2例患者出现了原有的冠心病病情加重。1例新发了冠心病心绞痛。而采用小剂量左甲状腺素治疗的患者，TSH能够维持在正常值范围内，没有出现新的心血管事件。增高的胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇也基本恢复到了正常范围。应该注意的是，本组资料均为老年患者，治疗时药物用量不同于年轻人。绝大部分老年人可能存在不同程度的缺血性心血管疾病，在应用L-T4治疗时要从更小的剂量开始，建议每天从12.5～25 μg开始，剂量调整要缓慢。L-T4过量可以诱发心绞痛甚至心肌梗死、心房颤动和骨质疏松。普通的甲状腺片是动物的甲状腺干制剂，其甲状腺素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。

甲状腺是人体最大的内分泌腺，甲状腺激素是保持体温恒定，调节人体脂肪、糖、蛋白质代谢，促进人体生长发育的重要物质之一。亚临床甲状腺功能减退症是常见的内分泌代谢性疾病，老年人患病高于年轻人。部分没经治疗的患者多年后可进展为临床甲状腺功能减退症。研究表明，碘摄入量与亚甲减的发生和发展显著相关［3］。碘过量可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲状腺功能减退，富碘地区发生率高于缺碘地区［4］。有研究提示随着年龄增大，甲状腺功能减退有增加趋势，可达8%左右，尤其是在老年女性中最为常见，患病率可达20%左右［5，6］。本组资料女性患者30例，占患病人数的61.2%。其原因可能与体内雌激素水平有关，有待进一步研究。亚临床甲状腺功能减退症起病隐匿，发展缓慢，临床症状不典型，无明显特异性，许多患者早期可无明显的代谢率低下和交感神经系统功能减退的临床表现，给诊断带来一定的困难，

甚至造成误诊。即使有部分患者有乏力、纳差、畏寒、反应迟钝等症状，也容易被误认为机体衰老引起的自然过程，从而延误诊治。

亚甲减时出现的临床表现与促甲状腺激素水平呈正相关。早期的亚甲减TSH略高于正常值时，甲状腺激素水平在正常值范围内，由于机体的代偿机制而不出现明显的临床表现或仅有轻微的症状。随着病情的进展，甲状腺功能减退的特有症状会逐渐明显，尤其是发展到临床甲减阶段。出现较多的症状为乏力、便秘、纳差、畏寒怕冷、皮肤干燥、粗糙、舌大唇厚、心动过缓等，主要是由于基础代谢率减低和交感神经系统功能下降所致。患者出现的记忆力下降、表情呆滞、嗜睡、淡漠迟钝等神经系统症状，其产生机制可能为机体内激素水平不足以维持脑细胞兴奋、导致脑功能下降有关［7］。

陈晓芳等［8］曾有研究，亚临床甲状腺功能减低者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平随着TSH水平的升高而逐级升高，而高密度脂蛋白与TSH无明显相关性。其发生机制可能与其肝细胞内的低密度脂蛋白受体数目和活性减低，同时使体内低密度脂蛋白依赖受体降解的途径受损有关，从而引起血浆中低密度脂蛋白胆固醇水平升高;另外，在亚临床甲状腺功能减退时，胆固醇排泄速度远低于其合成速度，使流向肝脏的游离脂肪酸增多，从而导致极低密度脂蛋白胆固醇产生增多［9］。本研究发现，23例亚甲减患者同时伴有甲状腺结节。甲状腺结节是临床上常见的甲状腺疾病，采用超声检查普通人群患病率可达50%以上，尤其在老年人、女性、碘缺乏地区更为常见，本组资料中，伴有甲状腺结节者23例占46.9%，与普通人群无差别。可见甲状腺结节与亚临床甲减的关系不明显。亚临床甲状腺功能减退与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系的研究近年来也备受关注，曾有研究显示亚临床甲状腺功能减退患者冠心病发病率明显高于正常人群，TSH水平的异常及甲状腺功能的减低，可导致冠心病发病率的增高，且血清TSH水平越高，冠心病发生的风险越高［10］。

在老年患者中，常见的老年人慢性多发疾病如糖尿病、高血压病、心脑血管疾病、自身免疫性疾病等，部分患者可能合并有亚临床甲状腺功能减退症。亚临床甲减因为临床症状不典型或者很轻微而被患者和临床医生忽视。如果不及时采取措施，某些患者在多年后可发展成为临床甲状腺功能减退，或者可使原来的慢性病病情加重，从而增加治疗的成本和困难，给患者造成不必要的痛苦和经济损失。亚临床型甲状腺功能减退症缺乏特异性，临床症状常常不典型，个体差异较大。对老年患者就诊时仔细地询问病史，及时检查甲状腺功能可以早期发现隐匿的甲状腺功能减退。这对防止亚临床甲减的进一步发展成为临床甲减具重要意义。同时，亚临床甲减一旦发生，常会伴有某些生化指标如血脂、糖、蛋白质等的代谢异常，出现交感神经系统功能低下的某些临床表现，不同程度地危害患者的身体健康，应当引起临床医生的足够的重视。虽然亚临床甲状腺功能减退症状缺乏特异性，广大临床医生只要留意相关症状，对高危人群及时进行相关实验室检查，对亚临床甲状腺功能确诊并不困难，定期随访该类人群，必要时及时给予左甲状腺激素替代治疗，对改善患者生活质量，防止病情的进展尤为重要。

参考文献

1 Isaacs A，Aulchenko YS，Hofman A，et al.Epistatic effect of cholesteryl ester transfer protein and hepatic lipase on serum highdensity lipoprotein cholesterol levels.J Clin Endocdnol Metab，2007，92: 2680-2687.

2徐家琴.老年亚临床甲状腺功能减退症临床研究进展.国际老年医学杂志，2010，1: 29-31.

3 Teng W，Shan Z，Teng X，et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med，2006，354: 2783-2793.

4王曙.亚临床甲状腺功能减退症诊治进展.中国实用内科杂志，2014，4: 328-331.

5王红梅.58例老年甲状腺功能减退症的特征分析.医学信息，2011，24: 600-601.

6吴广，董生坤.甲状腺疾病的CT诊断及鉴别诊断.中国实用医药，2011，6: 55-56.

7廖二元，莫朝辉主编.内分泌学(上).第1版.北京:人民卫生出版社，2007.634-635.

8陈晓芳，徐波，冯凯，等.亚临床甲状腺功能减退症患者内皮素、纤维蛋白原和血脂水平的研究.国际检验医学杂志，2012，33: 2828-2829.

9 Sasaki S，Kawai K，Honjo Y，et al.Thyroid hormones and lipid metabdism.Nihon Rinsho，2006，64: 2323-2329.

10戴立新.亚临床甲状腺功能减退症与冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性.实用临床医药杂志，2014，18: 128-129.