王启东 白玉和 宋殿臣 周成亮

（呼伦贝尔市人民医院骨科 内蒙古 海拉尔 021008）

引言

胫骨骨干近端横切面呈三棱形，中、下1/3交界处变成四边形，故三棱形和四边形交界处成为骨折好发部位，胫骨骨折成为骨科常见的骨折之一，约占全身骨折的12%[1]。骨折类型多样，多为高能量损伤，交通事故引起的骨折病例不断上升，由于胫骨前方软薄弱，整个胫骨均位于皮下，骨折端易穿破皮肤，形成开放伤性骨折，且胫骨中下段血运差，术后易发生骨折不愈合甚至不愈合等并发症。对于胫骨骨折内固定方法有多样选择，主要有交锁髓内针和钢板螺钉骨折固定两种方式，笔者对我院2012年3月—2014年9月间 40例胫骨开发性骨折采用钢板固定与髓内针固定比较如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

以2012年3月—2014年9月间收治胫腓骨开放性骨折40例病人为研究对象，按照收入院日期单、双号随机分为观察组和对照组,每组20例，观察组男16 例、女4 例，年龄23-58岁，平均年龄 38.2岁。Gustilo 分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型5例，按AO/ASIF分型：A型 5 例，B型7 例，C型8 例。

对照组男15例、女5 例，年龄21-62岁，平均年龄 40.3岁。Gustilo 分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型4例，按AO/ASIF分型：A型 3 例，B型8 例，C型9 例。致伤因素：交通事故23例，砸伤 10例，高处坠落4 例,其他3例。两组临床资料比较差异无明显统计学意义（P>0.05）,具有可比性。

1.2 术前准备

入院后开放性骨折行急诊清创缝合，患肢跟骨牵引、消肿治疗，待伤口愈合后进行二期手术。术前常规拍摄包括患侧和对侧包括膝、踝关节 X线片。

1.3 手术方式

采用全麻或连续硬膜外麻醉，观察组采用交锁髓内针内固定术：自髌骨下极至胫骨结节上缘处切开皮肤、髌韧带直至骨面，显露胫骨平台前缘及其下方骨皮质，取中线偏内侧为进针点，完全屈曲膝关节，插入髓内针导针，钻孔、扩髓，插入胫骨髓内针。因为胫骨嵴位于皮下，术中易于触及，可以胫骨嵴为复位标志，以远折端靠近近折端为复位原则。C型臂透视，见复位满意后，先锁远端锁定2枚，再锁近端螺钉，最后拧入尾帽，术中被动活动膝关节，确保钉尾与关节面无撞击。对照组行钢板内固定术：取胫骨前外侧弧形切口切开皮肤、皮下组织显露骨折端，清除骨折端血肿，直视下复位骨折端，取8-10孔锁定钢板固定。

1.4 术后疗效评价标准[2]

（1）优：骨折部位完全愈合，功能恢复正常。（2）良：骨折部位基本愈合，功能基本恢复正常。（3）中：骨折部位基本愈合，功能尚未完全恢复。（4）差：不具备以上优或者良的条件的患者。优秀率=（优例数+良例数）/总病例数X100%。

1.5 统计学分析

应用SPSS v19.0统计软件包，比较2组手术优良率、手术时间（min）、术中出血量（ml）、术后出血量（ml）、术前日（d）、骨折愈合时间（d）、术后并发症。比较应用X2检验，P<0.05为差异，有统计学意义。

2.结果

2.1 两组疗效比较

观察组术后优：17 例；良：2 例；中：1 例；差：0 例，优良率 95%。对照组优：13 例；良：4 例；中：2 例；差：1 例,优良率 85 %,比较有显著统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组各项手术指标对比（如下表）

P＜0.05 均匀显著差异。

2.3 两组术后并发症比较

观察组1例术后出现小腿红肿，经减少活动、消肿治疗后缓解，未发生骨筋膜室综合症，无术后感染病例。不良反应发生率：95%。对照组：1例术后出现伤口感染，经换药、静点抗生素后好转；2例发生骨折延期愈合；1例发生下肢静脉血栓。不良反应发生率 80%。比较有显著统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

胫腓骨骨折是全身最常见骨折之一，胫腓骨表面软组织覆盖少，损伤因素多为高能量损伤，较易形成开放性骨折，由于胫骨血供差，骨折后营养动脉损伤，易发生骨折延期愈合或骨折不愈合。行切开复位钢板螺钉固定术，对术者要求低，骨折对位、对位较好，被广大术者所应用，开放性骨折多合并软组织损伤，如行切开复位钢板螺钉内固定，术中需广泛切开软组织，破坏折端骨膜，势必进一步影响折断血供，加之局部软组织损伤，同时钢板内固定增加了小腿容积，加重局部张力，大大增加了皮肤坏死、切口感染、骨外露、骨折不愈合等并发症[3]风险。 术后易发生螺钉松动、脱位、折断等问题。尤其对于骨质疏松患者，螺钉的稳定性更差。术后仍需长时间限制负重。交锁髓内钉沿骨折中轴固定，术中切口远离骨折段，复位不剥离骨膜，保护了骨膜的完整性，能有效保证骨折断端血供[4]，对软组织条件的要求明显低于切开复位钢板螺钉固定。髓内钉与髓腔内壁接触面积大，具有良好的抗旋转作用，并可避免应力遮挡，扩髓增加髓内钉与骨之间接触面积，明显提高力学稳定性。避免了切口张力过大、伤口术中暴露时间过长等风险，扩髓后的骨屑在骨折处起到植骨的作用，大大缩短术前准备时间，术后 1-2周即可下床部分负重行走。术中出血量明显低于切开复位内固定，术后感染发生率低，完全避免了术后伤口不愈合引起钢板外露的风险，大大降低了骨折不愈合、固定物松动、折断等风险术后并发症明显低于对照组。对于简单的A 型和 B型骨折，术中可通过徒手牵引复位，对C型骨折，可适当过度复位，尤其在合并大的蝶形骨块，可使用点状复位钳辅助复位。对于干骺端骨折，可应用阻挡螺钉减少髓腔宽度来限制髓内钉内、外移位，还可同时增加内固定的稳定性。

本组实验中，观察组临床优良率、手术时间、术中出血量、骨折愈合率高，术后并发症明显低于钢板内固定组。髓内钉内固定对软组织剥离少，能维持胫骨长度，对骨折处的伤害低，应用髓内钉内固定治疗胫骨开放性骨折具有手术时间短创伤小、术中出血量少，骨折愈合快，术后并发症少，可早期负重，恢复时间快，住院时间短等【5】优点，是一种安全、有效的治疗方法，随着髓内针不断改进和手术技术的不断提高，用于交锁髓内针治疗胫骨开放性骨折以越来越被广大术者接受与应用。值得在临床上广泛推广和应用。