文/乔人立

球星这样陨落

这天早上查房开始前，格兰凑过来递给我一张今天的时报，“你看，主治，我们的病人上报啦”。我接过报纸来，只见体育副版的头条用多半版篇幅刊登着一幅大照片和一则报导，标题是，“昔日某某球队的前锋”，说的是我们的病人丹尼日前在总医院去世。我这才知道，丹尼不光是个打篮球的，还有这么大的名气。可惜，报导里虽然讲到医生的努力，丹尼几乎起死回生，却只字未提一位昔日NBA球星的生命何以在45岁就早早结束。

丹尼转到ICU时我是值班主治。I CU的临床专培生格兰传呼要我马上去ICU，因为刚收进的这个重病号恐怕会有麻烦。丹尼立有生前预嘱(Living will)，这是病人通过律师建立的遗嘱，目的是为了表明出现意识丧失或其他无法做决定的情况时，要求医务人员根据什么原则处理自己的病情。丹尼的生前预嘱书里选定的医疗状态是DNR（Do Not Resuscitate，不要复苏），要求如果病人发生心跳呼吸停止，不要抢救。接下病人时格兰不知情，丹尼已被气管插管。知道了丹尼是DNR，格兰气管插管成功的兴冲冲一下子变成了忧心忡忡，因为违背病人意愿的气管插管在法律上与殴打性质相同，都属于人身侵犯。格兰不敢肯定他是否属于违背病人意愿，会不会招致不良行医的麻烦。

我接过病历。的确，生前预嘱书的复印件就在里边，上面有丹尼的签字和律师的公证，医疗状态是DNR，指定的遗嘱执行人是他的女儿，葛萝莉亚。葛萝莉亚的电话号码是外地的，格兰已经试着拨过，但未能与她通上话。我安慰格兰，DNR状态应该是在医疗无意义的前提下才有意义。医疗无意义是医生的判断，并且要使遗嘱执行人接受才算生效。许多人专门选择非亲属作为生存意向遗嘱的执行人，以保证遗嘱执行人能尽量在没有感情因素影响下，听从医生的忠告，不使自己已无生命意义的躯体在机器维持下存活。丹尼是一条45岁的汉子，他的情况虽然严重，应该还有逆转的可能。我在病历记录上签了字，承担下主治医的责任。

格兰仍然不放心，担忧地要我和他一起去看病人，看看丹尼的情况是否还有希望。我们来到16床，只见床上躺着一个黑大个，身上、脸上被各种管子胶布挡着看不出模样，裹着厚厚纱布的双腿伸出能容纳身高1米9的ICU折叠床一大节。这就是丹尼。他双腿皮肤深度溃

疡感染造成骨髓炎，左下肢膝盖以下已经完全坏死。菌血症外加坏死肌肉崩解产物吸收造成的脓毒血症引起多系统功能衰竭。由于肾脏已完全停止排尿，他的动脉血pH只有6.85，远低于正常的7.40，是文献报告中人体生理可承受的极限值。严重的酸血症使蛋白质变性，心肌收缩不良引起肺水肿，血管平滑肌上的激素受体失敏感使升压剂几乎没有效力。维持不住血压，什么药好像都没用。血液透析可以纠正酸血症，可丹尼的血压过低，承受不了透析时体液与血液之间大幅度的容量转移。

这的确是个棘手的问题。病人重到这种程度，不管做什么可能都完全没用。说实话，这种情况下，如果治不好，谁都会觉得顺理成章容易接受。再加上丹尼是DNR，让他这么去了，医生肯定一点责任都没有。也就是说，试图抢救这样的病人，只能给医生增添原本可以没有的麻烦。可是既然已经气管插管，情况就是另一种性质。有了机械通气的支持，丹尼的生命就尚有一线希望。如果此时拔掉管子，丹尼肯定很快断气。那样，谁的良心都会不安，好像是经自己的手把病人推向另一个世界。

我问丹尼在本地可有其他亲属能够沟通联络一下，寻求理解。格兰苦笑着说，“有，可还不如没有”。

原来丹尼和他母亲住在一起。丹尼打球时，他母亲做他的经纪人。需要经纪人的球员，自然是有两下子。有个有两下子的儿子，母亲自然风光，习惯了指手划脚。丹尼退役以后，染上毒瘾，他母亲大约还是继续做经纪人，只不过经营的业务换成了毒品交易。丹尼并没有任何慢性病，两条腿弄到这种地步完全是自找的。他注射可卡因用完了胳膊上的静脉，便在腿上乱扎找血管。几次因皮肤严重感染造成菌血症住进医院，可每次不等愈合，毒瘾发作，便自行出院，活活地耽误到现在。这次丹尼先住进另一家医院，那里的医生提出截肢。丹尼没了主意。他母亲一下子觉得英雄又有了用武之地，诸事大小都煞有介事地要干预拿主意，坚决认为医生提出截肢有可能是出于种族歧视，非要把丹尼转到大医院。不想到了我们医院的急诊室，值班医生一点不听她控诉人世不平，直接了当地告诉丹尼自己，他的左小腿有效循环已经没有，要想活，必须截肢，否则没必要住医院。丹尼的母亲见讨了个没趣儿，替儿子在手术同意书上签了字，从此便没再露过面。丹尼被收住外科，原想控制一下感染再手术。不想第二天，丹尼的情况骤然恶化，因此转进了ICU。

丹尼这种情况希望渺茫，可既然已是没别的路可走，也就反而容易做决定，因为不管怎么办，也不会再坏到哪去。我们决定走一步险棋，给丹尼静脉点滴注射碳酸氢钠。碳酸氢钠是血液缓冲系统的主要成份，但在急救医学中静脉注射碳酸氢钠却是一个争议很大的问题。碳酸氢钠在试管里可以有效地缓冲强酸，升高溶液的pH值。可是用在人体则不是一个简单的化学试验。首先，氢离子不能自由通过细胞膜，但碳酸氢钠中和反应所产生的二氧化碳却可以自由弥散。静脉注射碳酸氢钠，一下子中和蓄积的酸性产物产生大

量二氧化碳，不能及时呼出便会进入细胞内。潜在的危险是血浆pH虽然改善而细胞内的酸中毒反而却因此加重。其次，碳酸氢钠含钠量很高。钠是通过渗透作用维持血容量的主要离子，静注碳酸氢钠势必造成循环血量骤增。丹尼已停止排尿，心功能也受损，血容量急速扩充肯定会使肺水肿加重。

情况复杂到这种程度，不可能面面俱到。瞻前顾后，只能误事。丹尼的情况几近绝望，不试着打破恶性循环就只能是越来越坏、坐以待毙。我们通知肾科准备紧急透析，给丹尼静脉推注150毫升碳酸氢钠继以连续点滴。随着动脉血pH值纠正，丹尼的血压大有起色。紧接着6小时连续透析使酸血症和体液潴留都大为改善。外科抓住时机切除了他的左小腿湿性坏疽。不到三天，丹尼的体温正常，血压稳定，肺水肿吸收，气管插管拔除，只剩下肾脏功能恢复尚需时日。

丹尼的恢复是好几科紧凑配合的结果，的确不是件容易的成就。成功的喜悦在各科之间营造出少见的和谐，大家见了面都要互相逗趣，挑挑大指道一声，“Great Save！”

拔掉管子，查房时第一次看到丹尼的面容。格兰介绍说，这就是我们主治。格兰向我点头致意，偏暗的灯光下，黝黑的肤色衬托着，使他的大白眼珠子显得很有精神。

我逗他一句，“对不起，我们救活了你。”

丹尼咧开大嘴笑，两排整齐结实的白牙齿露出来，好像在做牙膏广告。

我吩咐格兰记录下病人同意气管插管，嘱咐不要急着让丹尼转出ICU。他虽然恢复得好得像个奇迹，可这么严重广泛的全身损伤之后，他的器官功能仍然脆弱，并未完全脱离危险期。

没了他的经纪人干扰，丹尼很配合治疗，还给了格兰他女儿的手机号码。格兰终于联系上了葛萝莉亚。不想葛萝莉亚听了她父亲的消息却是立刻怒火冲天。原来因为吸毒，丹尼一直躲着他的女儿。丹尼的母亲大约唯恐她对球星儿子的影响受到竞争，此次住院一直没有通知葛萝莉亚。葛萝莉亚根本不知道丹尼病情的严重程度，不知道住在哪家医院。

不想第二天，肾科需要紧急透析病人太多。肾科的值班专培生擅自作主，停掉了丹尼的连续透析。傍晚时分，丹尼重新出现体液潴留。大概心肌功能也未完全恢复，体液潴留迅速再次导致肺水肿和动脉缺氧。ICU值班医生正准备给丹尼重新气管插管，葛萝莉亚赶到了。

ICU前台挡住葛萝莉亚，告诉她正准备给丹尼气管插管。葛萝莉亚一听有人要把一根管子插进她父亲的喉咙，一把推开ICU前台，冲到丹尼的床前。看到丹尼的模样，葛萝莉亚尖叫着威胁，他爸爸是DNR，绝不要靠管子和机器活着，谁要敢插管，她定要告上法庭。任是谁劝，说什么也不听。值班医生通知我时，丹尼已经停止了心跳呼吸。

气管插管是电视电影戏剧化医生职业常用的场景镜头，事实上也的确是一场生死搏斗。需要气管插管的病人当然都是病情严重，往往是竭尽全力试图从空气中抓取每一点儿氧气。插管时需要医生、护士、呼吸治疗师

好多人同时参加抢救。声门是人体最敏感的部位，喝水呛着过的人都知道，声门接触异物时身体反应会有多强烈。因此，气管插管前要做三件事，首先用气袋通过面罩按住病人口鼻将纯氧挤入充满肺泡腔，然后用大剂量镇静剂迅速使病人进入昏迷状态，接着用肌松剂使病人全身瘫痪。这样，在执行气管插管的医生面前，就是一个动也不动，生命完全在你手上的躯体。医生必须在众目睽暌之下，在几分钟之内，把塑料管子送进气管。这无疑是对医生的严峻挑战，例如我做气管插管例数几百上千，身经百战但却没有一次敢有丝毫的掉以轻心。不仅如此，进行气管插管时人人都要戴护眼镜、口罩、手套，好几个这样严装打扮，看不出表情的人，在灯下围着一个人。这样的场景是绝对谢绝家属参观的，因为目睹自己亲人这种样子被人处理，实在超出正常人心理承受力之外。

不幸中的不幸，葛萝莉亚就在这种情况下见到了她的父亲。她断然拒绝给丹尼气管插管自是情有可原。事已至此，谁也不应该也不会非去告诉她丹尼对气管插管是点过头的。可是，作为医生，曾看到过丹尼绝处逢生般的恢复和他的咧嘴憨笑，这样的结果又不由让人觉得很有些遗憾和心有不甘。

试想，一个人把决定自己生死的权力交给另一个人，此乃是地地道道的生死之托，曾经是要到桃园设案，对天盟誓，再以利刃自刺洒血入酒互饮，才搞得成的信任交情。一旦成交，社稷江山，荣华富贵即使全都弃之不顾也要对得起这份交情，然后再让后人敬仰上几千年。如今这本应该惊天地、泣鬼神的大仪式变成了在律师办公室里悄无声息的一个签字，不知道该算作进化还是退化，但简化了许多却是毫无疑问的。然而这一纸签字的威力却是如此之巨大，因为它，小女子葛萝莉亚一声尖叫，便使得整个现代医学和现代医学武装起来的医务阵营全线崩溃，毫无还手之力，让单骑喝退曹兵的张翼德知道大概都得汗颜。

看着丹尼的照片，那时他虽然年轻许多，模样却清楚可辨。那时他生气勃勃，两眼炯炯有神紧盯前方，侧着身子抱着球，像是正在带球上篮。一个NBA前锋上篮，那一定是身子蓄势突然腾空一跃，长胳膊在空中劈出一条弧线，把球干净利落地砸入篮框。这就是篮球明星的本事和魅力，无论谁在面前设置多少阻挡，他都有办法带球突破把球弄进篮框，博一场的喝彩，赢一身的名利。可惜，生活不像球场，目标不是一个明摆在前方的篮框。换了场地，球星的光彩很容易地就变成了往日的辉煌。也许，葛萝莉亚更理解她的父亲，所以才忠实无误地执行丹尼的嘱托？也许，从球场上下来，开始嗜毒的时候，一个球星生命的意义就已经不再存在，所以丹尼才会立下这么一份遗嘱，所以丹尼的生命其实并不是头天在我们ICU的16床上刚刚结束？也许，作为医生，我其实只是在自私地惋惜着自己一次失之交臂的成功？也许……

就在这时，格兰碰碰我的胳膊说，“人到齐了。要不要开始查房？”我从神游中惊醒，不好意思地笑笑。可不，16床上已经住上了新病人，好多的重病号正在等着我们去处理呢。

/美国南加州大学