文/李京红

美国医学教育中的医患和医际关系

2002年，美国内科学基金会、美国内科医师学会基金会和欧洲内科医学联盟共同发表《医师宣言——新世纪的医学职业精神》，刊登在《美国内科医学年刊》和《柳叶刀》杂志1.2。随后，美国、英国、法国、德国、加拿大等国在内的36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言。 2005年，中国医师协会在北京召开的“医院管理者峰会”上正式签署该宣言，加入推行《医师宣言》的活动3。

《医师宣言》有三个基本原则：将患者的利益放在首位的原则；患者自主的原则；社会公平的原则。《医师宣言》包括十项职责：提高业务能力、对患者诚实、为患者保密、和患者保持适当关系、提高医疗质量、促进共享医疗、对有限的资源进行公平分配、认真学习科学知识、维护信任及不受个人利益影响、通力合作和共同提高。《医师宣言》是处理好医患关系的医学人文准则，也是医学职业精神教育的纲领。美国开展医学职业精神教育有自己的特点4-6：系统化，从医学生、住院医生到主治医师都有相对应的阶段性培训计划和体系；终身化，从医学生入学教育开始，贯穿于整个职业生涯的全过程，一般来讲，每年至少一次；人性化，处处体现以人为本，引发人们对医学职业精神的思考；教学模式的多样化，从小组讨论、故事分享、角色扮演、到案例分析等，一应俱全。 近年来随着网络教育的普及，案例分析的应用越来越多，方便大家在网络上完成年度医学职业精神教育课程7。

在医患关系中，患者的权利至关重要。患者来就诊或住院时，都会签署一份《患者权利书》8。患者被明确告知作为患者的权利。患者的权利包括：得到及时的治疗、及时地被告知病情变化、知道在医院里负责治疗的医生护士的名字、得到有关病情的诊断治疗和预后的相关情况、能够决定治疗方案、能够拒绝治疗、能够要求医学伦理委员会参与、参加临床试验需被提前告知并签署文件、不被疼痛折磨、能够立下生前预嘱并指定代理人、与医疗有关的资料必须保密等许多权利。

关于保护患者隐私方面，有专门的HIPAA（医疗保险携带和责任法案）来保护9。HIPAA 条例众多而且非常细化。患者的所有个人资料，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、邮政编码、电话、电邮、身份证号码等，全部都是保密的内容。不但如此，患者来就诊或住院的病历号，就诊日期，住院日期，出院日期，疾病的诊断治疗，各种检查结果等也都是保密的内容。如果需要将患者的病历转至其他医院，必须在患者签署了同意书后，才能将相关病历转发。在讨论病人病情时，要避免在公共场合讨论，尤其是在电梯等狭小的公共场合。在撰写病例报告准备大会发言或发表在期刊上时，需要去掉所有的患者个人资料。 医生只能查看自己所诊治的患者的病历。医生不能查看不是自己的患者的病历，包括自己的亲属的病历。另外，原则上来讲，医生在把患者的资料存入私人笔记本电脑时，最好用有保护功能的电脑。如果医生把存有患者资料的私人笔记本电脑丢失，则必须上报医院，详细上报笔记本电脑中有哪些患者的资料。医生不能和制药公司有任何利益的关系。如果医生在某个制药公司担任医学咨询的角色，必须在所在医院、所有的公开场合和发表文章时阐明。新出台的《医生薪酬阳光法案》要求制药公司、医疗器械公司、生物科技公司、医疗用品制造商必须上报并向公众公开其有关的医生名单和相关酬劳数据10。这样做的目的是尽量保证诊疗过程的客观性和用药的合理性。

医患交流技巧在调节医患关系中起着非常重要的作用。医患谈话是医学生、住院医生培训中的重要环节。与患者谈话有七个步骤：点明关系，开始讨论，

收集情况，理解病人的期望，共享现有的诊疗选择，对病情和诊疗计划与病人达成一致，最后总结11。谈话要先坐下来，显得不急躁，要注意患者是否舒适。谈话中尽量面带微笑以表达爱心，给病人时间，专心倾听他们的问题。通过目光接触，点头互动表示理解，必要时给病人做一些进一步的解释。谈话完成离开前，一定记得询问病人是否还有其他问题。通过这些谈话技巧的步骤训练，为建立好良好的医患关系打下坚实的基础。

以上是美国医学教育中有关医患关系的教育内容，供大家借鉴。改善医患关系的努力方向还可以通过建立家庭医生制度、设立行医保险、必要时终止某些医患关系来实现。家庭医生与患者有长期的医患关系，患者对家庭医生信任度高。家庭医生汇集患者所有的医疗信息和检查结果。遇到疑难病症，家庭医生把患者介绍给专科医生。因为有了家庭医生的介绍，患者对专科医生的信任度也会提高。 在美国，医生也容易成为被告，所以一定要有行医保险。行医保险由医生自己或由医院购买。行医保险费用的高低和很多因素有关，主要的有专业和地区的因素。美国各州的医疗诉讼索赔金额不尽相同。有一些州有最高索赔金额的封顶。一般来讲，在有最高索赔金额封顶的州，行医保险费用会略低一些，而且医生被告的风险稍低12.13。当遇到一些困难的病人时，医生可以终止医患关系，但一定要有书面的说明，要在规定的时间内为患者完成其他医生或医疗机构的交接工作。总之，美国社会和绝大多数患者是非常尊敬医护人员的，绝大多数患者和家属都会自觉遵守医院和诊所的制度，但也会有医疗纠纷。良好融洽的医患关系能让一些医疗纠纷得到人性化的化解。

医际关系是指医疗卫生部门内部人员之间的关系。现代医疗活动是任何个人都不可能独自完成的，它必须依靠医生、护士、管理人员等全体医务人员的协同工作和密切配合，因此医际关系的作用日渐重要。医生在患者面前批评同行会引起患者对医疗质量的不满，也容易引起患者和家属的恐慌，提高医疗诉讼的可能性14。因此，医生在患者面前批评自己的同行是非常不符合医学职业精神的，也会对其他医生的工作生活造成很大的困扰。互相尊重，发挥团队精神，协同合作使病人得到更好的治疗，这是医学人文特别重要的组成部分15。

总之，医学教育中的医患关系和医际关系的教育是医学职业精神教育的重要组成部分。在住院医培训的 ACGME六项胜任力中，人际交流技巧和医学职业精神教育都是重要的培训方向。治病救人，更多的是温暖的艺术而不是生硬的科学，这种说法是很有道理的。

1.Medical professionalism in the new millennium: a physician charter［J］. Ann Intern Med，2002，136(3):243-246.

2.Medical professionalism in the new millennium: a physicians' charter［J］. Lancet，2002，359(9305):520-522.

3.中国医师协会. 中国医师协会签署“医师专业精神医师宣言” ［R/OL］. (2005-06-21)［2016-09-01］. http://dkcx. cmda.org.cn/xiehuixiangmu/lianluobu/ bumendongtai/2010-12-09/6150.html, 2016.

4.Birden H, Glass N, Wilson I,et al.Teaching professionalism in medical education: a Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review［J］. BEME Guide No. 25. Med Teach，2013，35(7):e1252-1266.

5.C r u e s s S R, C r u e s s R L. Professionalism must be taught［J］. BMJ，1997，315(7123):1674-1677.

6.Mueller PS. Incorporating professionalism into medical education: the Mayo Clinic experience［J］. Keio J Med， 2009，58(3):133-143.

7.Kalet AL, Sanger J, Chase J, et al. Promoting professionalism through an online professional development portfolio: successes, joys, and frustrations［J］. Acad Med， 2007，82(11):1065-1072.

8.Health coverage rights and protections［R/OL］. https://www. healthcare.gov/health-care-lawprotections/.

9.HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT OF 1996［R/OL］.(1996-08-21).https://aspe.hhs. gov/report/health-insurance-portabilityand-accountability-act-1996.

10.Kirschner NM, Sulmasy LS, Kesselheim AS. Health policy basics: the Physician Payment Sunshine Act and the Open Payments program［J］. Ann Intern Med， 2014，161(7):519-521.

11.Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement［J］. Acad Med， 2001，76(4):390-393.

12.Mello MM, Studdert DM, Kachalia A. The medical liability climate and prospects for reform［J］. JAMA，2014，312(20):2146-2155.

13.Leflar RB. Medical malpractice reform measures and their effects［J］. Chest，2013，144(1):306-318.

14.McDaniel SH, Morse DS, Reis S, et al. Physicians criticizing physicians to patients［J］. J Gen Intern Med，2013，28(11):1405-1409.

15.Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality［J］. JAMA，2010，304(15):1693-1700.

/美国加州大学圣地亚哥分校