朱 聪

控制损伤理念在高龄高危急性胆石性胆囊炎患者中的应用

朱 聪

目的 总结分析损伤控制理念在高龄高危急性胆囊炎患者中应用的意义。方法 回顾性分析2008年1月至2015年8月70例患者因高龄高危急性胆结石性胆囊炎行控制损伤手术资料。结果 应用控制损伤治疗原则，70例患者最终行控制损伤手术，未见出血、胆漏、感染等并发症，无死亡病例。结论 对高危高龄急性结石性胆囊炎患者应用控制损伤理念，能够降低手术风险，达到治愈目的。

控制损伤 高龄 胆囊炎 急腹症

急性结石性胆囊炎是外科常见急腹症，随着生活水平的提高，老年胆结石性胆囊炎发病率有所增高。高龄患者常感觉传导敏感度下降、免疫功能低下、患者体征与疾病严重程度不相符，对此类患者能否及时正确处理直接关系患者的预后。若对此类患者实施传统的急诊胆囊切除术，常因合并其他疾病而造成严重并发症，并且致死率高达14%～19%，即便实施胆囊造瘘术，病死率仍有6%～20%［1］。本科从2008年起采用损伤控制理念，首先对高龄高危急性结石性胆囊炎患者进行急诊的经皮经肝胆囊引流术，解除梗阻，分解手术风险，然后行确定性手术，治疗效果满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组纳入自2008年1月至2015年8月共70例患者，其中男38例，女32例；年龄65～88岁，平均74.2岁。影像学检查（B超，CT或MRI）明确结石性胆囊炎，无肝内外胆管结石，无胆源性胰腺炎。临床表现为发热（38.7℃～40.2℃），畏寒，持续性的右上腹痛（64例），恶心、呕吐，右上腹压痛，murphy征阳性（58例）。本组病例全部合并内科疾病，2型糖尿病54例，慢性心功能不全48例，肾功能不全29例，哮喘或肺功能不全21例，肝硬化、低蛋白血症6例。高龄高危结石性胆囊炎的定义：（1）年龄≥65岁，影像学检查明确结石性胆囊炎，无肝内外胆管结石。（2）伴发全身炎症反应综合征。（3）单纯药物治疗腹痛不能缓解。（4）合并腹膜炎或出现休克。（5）合并肺源性心脏病或心功能Ⅳ级。（6）合并肺动脉高压、严重哮喘或限制性通气障碍导致的低氧血症。（7）合并严重糖尿病或近期血糖控制不理想。（8）合并急慢性肾功能不全、肾衰竭。（9）曾行上腹部开放性手术。（10）合并肝硬化者肝功能评级为Child-Pugh C级。在满足第一条的前提下，2～10条中满足任意3条即认定高龄高危结石性胆囊炎。

1.2 方法 对于本组病例，入院后完善想关检查明确病因，在控制损伤理念的指导下对所有患者行B超引导下经皮经肝穿刺胆囊引流术，通畅引流，降低胆囊内压力。根据引流胆汁细菌培养选用敏感抗生素治疗，对症处理合并症，严密观察患者病状，待患者病情稳定后行腹腔镜下胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除术（OC）。

2 结果

所有患者均在B超引导下行经皮穿刺胆囊引流术，一次成功率100%，术后24h胆汁引流量200～500ml，置管时间14～28d，所有患者平稳渡过危险期，引流12h后24例腹痛缓解，72h后全部腹痛患者腹痛缓解并且炎症反应得到控制，白细胞计数明显降低。引流并发症：2例引流管周围炎症，无胆汁漏、无出血、无引流管脱出。经过2～4周的引流及合并症的治疗后，5例患者因高龄不愿行手术治疗外，40例患者行LC，但有2例因胆囊三角区严重粘连中转开腹，25例患者行OC。经手术治疗患者均在术后3周（12～21d）内出院，无胆漏、死亡病例。

3 讨论

急性结石性胆囊炎是外科常见急腹症，一般需要行急诊LC或OC手术。然而，高龄高危急性结石性胆囊炎患者常合并严重内科疾病，并且机体机能衰退，痛觉减退，疾病严重程度与体征不一致，若对此类患者行LC或OC术，可导致严重并发症甚至死亡，即便行胆囊造瘘术也可导致并发症发生率升高。然而若对此类患者行保守治疗，仅有60%的患者病情缓解，如果病情继续或加重可导致胆囊坏疽、穿孔，引发严重后果［2-3］。因此，如何积极有效的处理高龄高危急性结石性胆囊炎，成为外科医生面临的棘手问题。

控制损伤理念源于对严重创伤患者处理，其目的是通过分期手术提高患者二次抗打击能力以及成活率，主要是通过前期简单、有效的处理控制炎症损害的继续，再经过多种生命支持稳定病情，然后再行确定性手术。随着外科医生对此理念认识的进一步加深，此理念在外科领域得到重视并将该理念应用到危重病治疗中［4-5］。急性结石性胆囊炎常因结石堵塞胆囊管，造成胆囊内压力升高引起腹痛，胆汁引流不畅，造成“胆血反流”引起感染。B超引导下的经皮经肝胆囊引流术，可以迅速降低胆囊内压力，缓解疼痛，快速引流胆汁，减少毒素的吸收，利于改善炎症反应，是一种积极有效的控制损伤手术［3］。对高危高龄胆囊炎患者先应用引流术，可明显降低手术风险，病死率可降至0.7%～2%［6］。本组病例中，应用控制损伤理念指导治疗高危高龄结石性胆囊炎无严重并发症，更无致死患者，除5例患者因不愿手术外，其余患者均已解除病因获得痊愈。

经皮经肝胆囊引流虽然是微创手术，可以快速缓解胆囊炎症状，但是如果操作不恰当，也会对患者造成一定的损伤，因此在操作过程中因注意以下几点：（1）胆囊穿刺点距肝脏边缘＞2.5cm，避开肝脏大血管。（2）导管进入胆囊部分应为4～6cm，过短容易滑脱，过长在胆囊内容易打结，影响引流。（3）若引流不畅，可在B超引导下拔出适当导管，避免过度冲洗导致细小结石进入胆管。

在控制损伤理念的指导下，高危手术可转化成择期手术，明显降低了手术风险，并且操作简单，可在基层医院推广，减少患者在转诊过程中的风险。综上所述，控制损伤治疗可用于高危高龄结石性胆囊炎患者。

［1］ 陶海明．经皮经肝胆囊穿刺引流二期小切口胆囊切除治疗高危高龄梗阻型胆囊炎．中国普通外科杂志,2014,23(2):259-261．

［2］ 蔡雷,张箭平,薛冰,等．损伤控制理念在高龄急性梗阻性胆囊炎患者治疗中的应用．中华肝胆外科杂志,2015,21(5):349-350．

［3］ 张诚,杨玉龙,张洪威,等．PTGD联合小切口胆道镜取石治疗高龄、高危急性梗阻性结石性胆囊炎．肝胆胰外科杂志,2015,27(3):231-233．

［4］ 李宁．外科新理念:损伤控制性手术．中国实用外科杂志,2007,27(1):28-32．

［5］ Erica S, Bochicchio GV, Kelly B, et al． Long term impact of damage control surgery:a preliminary prospective study．Journal of Trauma, 2006, 61(4):831-836．

［6］ 朱耀荣,武杨,罗本清,等．经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗高龄急性梗阻性胆囊炎治疗体会．肝胆外科杂志,2015,23(2):121-123．

Objective To summarize and analysis the damage control surgery in applied significance of aged high-risk patients with acute gallstone cholecystitis. Methods Clinical analysis of 70 aged high-risk patients with acute gallstone cholecystitis under damage control surgery from the year January 2008 to August 2015. Results Damage control surgery under damage control treatment principle in 70 patients developed no complications such as bleeding，biliary leakage and infection，and there were no death cases. Conclusions Damage control treatment principle in application of aged high-risk patients with acute gallstone cholecystitis can reduce the risk of operation and achieve cure.

Damage control Advanced age Acute cholecystitis Acute abdomen

313000 浙江省湖州市中心医院普外科