范培云，姚勇利**，刘佳佳，李亚楠，罗　玮，周　环

(1.青海省人民医院糖尿病科；2.青海大学；3.北京第二炮兵总院医学影像科)



高甘油三脂血症-腰围表型与超敏C反应蛋白在糖尿病下肢血管病变中的临床意义*

范培云1，姚勇利**1，刘佳佳2，李亚楠1，罗玮1，周环3

(1.青海省人民医院糖尿病科；2.青海大学；3.北京第二炮兵总院医学影像科)

摘要目的探讨2型糖尿病患者高甘油三脂血症-腰围表型(HTWP)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)在下肢血管病变中的意义。方法将66例2型糖尿病患者分成两组：糖尿病合并下肢血管病变组(30例)和无血管病变组(36例)。同时根据甘油三脂及腰围分为高甘油三脂血症-腰围表型组(HTWP组，28例)和非高甘油三脂血症-腰围表型组(非HTWP组，38例)，并检测患者糖化血红蛋白(HbA1c)、超敏c反应蛋白(hs-CRP)及血脂。结果(1)HTWP组下肢血管病变发生率明显高于非HTWP组，且病变程度更重；(2)下肢血管病变组患者的hs-CRP、TG、LDL-C及体重指数、腰围显著高于无血管病变组，HDL-C明显低于无血管病变组。结论高甘油三脂血症-腰围表型、hs-CRP可作为指标用于糖尿病下肢血管病变的诊断。

关键词高甘油三脂血症-腰围表型2型糖尿病超敏C反应蛋白下肢血管病变

THE CLININAL SIGNIFICANCE OF THE

HYPERTRIGLYCERIDEMIC WAIST PHENOTYPE(HTWP)

AND HIGH-SENSITIVITY C-CREACTIVE PROTEIN(hs-CRP)

IN TYPE 2 DIABETES WITH THE

LOWER LIMB VASCULAR LESION*

Fan Peiyun1，Yao Yongli**1，Liu Jiajia2，Li Yanan1，Luo Wei1，Zhou Huan3

(1.Qinghai Provincial People′s Hospital；2.Qinghai University；

3.Department of Medical Imaging，Beijing General Hospital of Second artillery Force)

Abstract ObjectiveTo investigate the hypertriglyceridemic waist phenotype(HTWP)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)in type 2 diabetes with the lower limb vascular lesion.Method A total of 66 patients were divided into T2DM complicated with lower limb vascular lesion group(group A，n=30)，patients with T2DM group(group B，n=36)，at the same time，according to the waist and triglyceride(TG)，the patients were subdivided into HTWP group and non- HTWP group.Level of serum HbA1C，blood lipid and hs-CRP in four groups were determined and compared.Result 1)The incidence and degree of lower limb vascular lesion in HTWP group were significantly higher than that of in the non- HTWP group，2)The level of hs-CRP，BMI，waist diameter，TC，TG and LDL-C in group A were significantly higher than those in the group B，The level of HDL-C in group A are significantly lower than that in the group B.Conslusion The hypertriglyceridemic waist phenotype(HTWP)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)may have a certain clinical value for the diagnosis of the lower limb vascular lesion in type 2 diabetes.

KeywordsHypertriglyceridemic waist phenotypeType 2 diabetesHigh-sensitivityC-reactive proteinLower limb vascular lesion.

高甘油三脂血症-腰围表型与超敏C反应蛋白是否有助于早期评价糖尿病下肢血管病变的患病风险，目前国内报道角度不一且结果有异。

高甘油三脂一腰围表型(HTWP)首先是由Lemieux等[1]提出的。当甘油三脂TG≥1.7 mmoL/L，同时腰围≥ 90CM即可被认为是筛查代谢综合症的一种简单而且准确性较高的指标，可用于评估2型糖尿病和缺血性心脏病的患病风险。糖尿病下肢血管病变主要病理基础是动脉粥样硬化，慢性炎症以及脂代谢异常在动脉粥样硬化的发生发展过程中发挥着重要作用。超敏c反应蛋白(hs-CRP)是炎性标志物之一。

本研究通过检测2型糖尿病患者血清hs-CRP及腰围、血脂水平，明确HTWP 、hs-CRP及血脂与糖尿病下肢血管病变的关系，为早期诊断及治疗糖尿病下肢血管病变提供依据。

1对象与方法

1.1对象

随机抽取我院2013年至2014年住院的2型糖尿病患者66例，2型糖尿病按照2010年中国糖尿病指南制定的糖尿病诊断标准确诊。根据下肢血管彩色多谱勒超声结果分为2型糖尿病合并下肢血管病变组30例，无下肢血管病变组36例，所有入选者均排除：(1)l型糖尿病或其他特殊类型糖尿病。(2)糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷者以及肝脏、肾脏疾病。(3)患有甲亢、甲减、垂体瘤、肾上腺皮质功能减退者或长期服用激素者。(4)入院前1个月内有调脂药物应用史。

1.2方法

1.2.1患者入院后详细询问病史，测量患者的血压、腰围、身高、体重，计算体重指数(BMI)。隔夜空腹抽取静脉血检测空腹血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂[甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

1.2.2用彩色多普勒检查仪检查下肢动脉情况。参照潘长玉、高妍等的[2]方法，诊断下肢血管病变，测量内中膜厚度(IMT)及斑块大小，将IMT>1 mm、血管内膜粗糙、粥样斑块、管腔狭窄者列为下肢血管病变组，血管内壁光滑者列为无血管病变组。将下肢血管病变按性质分为4种，并根据其严重程度进行评分，标准如下[2]：(1)动脉内中膜厚度：不厚(<1mm)计0分，轻度增厚(1～1.2mm)计1分，重度增厚(>1.2mm)计2分。(2)硬化程度：正常计0分，轻度硬化(内膜不厚但回声强，无斑块)计1分，中重度硬化(轻度伴有斑块或狭窄)计2分。(3)斑块：正常(未发现)计0分，单发为1分，多发为2分，弥漫为3分。(4)狭窄：正常计0分，轻度狭窄(狭窄30%—50%)计1分，中重度狭窄(狭窄50%—75%)计2分，闭塞(无血流)计3分。用总分评定病变严重性：(1)0分为正常。(2)<10分为轻度。(3)10—20分为中度。(4)>20分为重度。

1.2.3血糖、糖化血红蛋白、血脂及hs-CRP均由罗氏cobas 800 全自动生化分析仪进行测定 。

1.2.4根据研究对象是否具有高甘油三脂-腰围表型(HTWP)分为HTWP组、非 HTWP组，即甘油三脂TG)≥1.7 mmoL/L，同时腰围≥90 CM的患者为HTWP组，其余为非 HTWP组。HTWP组共28例，非HTWP组38例。

2结果

2.1HTWP组、非HTWP组患者下肢血管病变的发生率分别为64.2%和31.6%，差异有统计学意义(χ2=6.95，P=0.008)，说明HTWP组患者的下肢血管病变发生率明显高于非HTWP组。进一步对两组有血管病变的病变程度进行秩和检验，差异有统计学意义(P=0.001)，表明二组血管病变的严重程度不同。见表1。

表1HTWP组与非HTWP组下肢血管病变程度的比较[n(%)]

Table 1

The comparison of the lower limb vascular lesion’s degree between HTWP

group and non-HTWP group[n(%)]

组别n无血管病变有血管病变轻中重ZPHTWP组 28102(11.1)6(33.3)10(55.6)非HTWP组38266(50.0)4(33.3)2(16.7)-3.2820.001

2.2根据下肢血管彩色多谱勒超声结果分为合并下肢血管病变组30例，无血管病变组36例，两组一般资料、血液生化指标比较见表2。表2显示下肢血管病变组的HbA1c、TG、LDL-C、hs-CRP及腰围、收缩压、体重指数均高于无血管病变组，HDL-C低于无血管病变组，二组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

Table 2±s)

2.3根据hs-CRP水平将血管病变与hs-CRP的关系分为正常hs-CRP组和高hs-CRP组，观察两组血管病变的发生情况，结果显示高hs-CRP组其血管病变发生率显著高于hs-CRP水平正常组(P<0．05)。见表3。

表3患者血hs-CRP水平与下肢血管病变发生情况比较(n)

Table 3 The comparison of the level of the serum hs-CRP and incidence of the lower

3讨论

病程5年以上的2型糖尿病患者多数并发下肢血管病变，临床主要表现为间歇性跛行、肢体发凉、静息痛、缺血性坏疽，最终结局是溃疡，截肢和死亡。因此如何提高二级预防率非常重要。下肢血管病变的基本病理变化是动脉粥样硬化，近年来，炎症学说在2型糖尿病发病机制中备受关注，动脉粥样硬化本质上是一种慢性炎症反应的过程，炎症在其发生、发展中起着重要作用。hs-CRP是一种非特异性的炎症反应因子，是参与炎症反应的主要时相反应蛋白，已被多项研究证实是心血管事件的强烈预测指标。hs-CRP可以通过多种途径参与和引起动脉粥样硬化，缩短了糖尿病血管并发症自然出现的时程[3]。邵岩等[4]人的研究发现2型糖尿病下肢动脉硬化组的hs-CRP、收缩压、空腹血糖水平较非动脉硬化组增高，且高hs-CRP组动脉硬化的发生率显著高于hs-CRP水平正常组。因此他们认为hs-CRP能通过影响内皮细胞，使内皮功能受损，加速动脉粥样硬化的进展。本研究发现，糖尿病合并下肢血管病变组患者的hs-CRP水平较无血管病变的患者明显升高，且具有高hs-CRP水平者下肢血管病变发生率明显高于无血管病变者，与上述研究结论一致。

脂代谢障碍为2型糖尿病及其并发症的主要病理生理改变之一，而2型糖尿病患者常出现的脂代谢异常表现为高甘油三脂血症、低高密度脂蛋白血症以及低密度脂蛋白增多，以上三者具有很强的致动脉粥样硬化作用，被认为是糖尿病大血管并发症的主要危险因素之一[5]。我们的研究发现合并下肢血管病变的患者TG、LDL-C水平明显高于无血管病变组(P<0.05)，HDL-C水平明显低于无血管病变组，同时下肢血管病变组患者的血压、糖化血红蛋白、腰围及体重指数均明显高于无血管病变组。王翠英，任丽萍等的[5]研究表明，血清TG水平是LDL颗粒直径大小的决定因素，Austin等[6]和Lahdenpera[7]等报道在TG>1.7 mmol/L的时候，则sdLDL占优势。sdLDL与其受体的结合力低，血中停留的时间更长，即不易被正常的巨噬细胞受体所识别，而易被巨噬细胞清道夫受体所识别，使吞噬细胞内胆固醇脂化作用增强，促进泡沫细胞生成聚集，因而具有更强的致动脉粥样硬化的作用。糖尿病患者HDL—C水平降低，也能促进动脉粥样硬化的发展。我们的研究也发现HTWP组患者的下肢血管病变发生率明显高于非HTWP组，且HTWP组血管病变的程度较非HTWP组更重。HTWP组患者的TG均>1．7 mmol/L，此时LDL颗粒是小而密的，因容易被氧化，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。

2型糖尿病所具有的胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏使肝脏合成极低密度脂蛋白增加，并且使富含甘油三脂的脂蛋白清除减少，其结果使甘油三脂血症水平升高，同时肥胖是动脉粥样硬化的独立危险因素。因此国外学者提出联合甘油三脂≥1.7 mmol/L且腰围≥90 CM，即高甘油三脂血症-腰围表型(HTWP)可能是一种简单而且准确性较高的指标，能够用于早期评价心血管疾病患病风险的方法[8]。St-Pierre J等发现[9]糖尿病以及糖调节受损的患者中，40%的人同时并发高甘油三脂血症及腹型肥胖，而这40%的患者当中如果伴有HTWP，则他们罹患冠心病的时间比非HTWP者提早5年，因此这些学者认为HTWP是2型糖尿病患者早发冠心病的重要标志。本研究结果提示具有高甘油三脂血症-腰围表型的糖尿病患者下肢血管病变发生率明显高于无高甘油三脂血症-腰围表型者，且病变程度更重；有下肢血管病变患者的血糖、血压、血脂及hs-CRP均明显高于无血管病变组，提示血压、高血糖、血脂异常及hs-CRP与糖尿下肢血管病变可能有一定的相关性。长期的高血压、高血脂、高血糖能增加血管内皮的粘附性及通透性，增强氧化应激，增强血小板聚集，并促进脂质在血管壁的沉积及启动动脉粥样硬化的形成。此外，长期高血糖所产生的糖毒性作用除了能抑制胰岛B细胞分泌胰岛素，而且还能增强周围组织对葡萄糖的吸收和利用作用，加重2型糖尿病患者本身所具有的胰岛素抵抗，进一步加重加速血管内皮细胞的炎症反应，从而促进动脉粥样硬化的发生和发展[10]。

因此我们认为高甘油三脂血症-腰围表型、高的hs-CRP血清浓度及脂代谢紊乱可能均与糖尿病下肢血管病变的发生、发展有关。HTWP、hs-CRP可作为早期筛查2型糖尿病合并下肢血管病变的有效指标。

参考文献

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[3]程丽霞.2型糖尿病患者下肢动脉病变与血脂APN、IL—6及hs—CRP的关系研究[J].中国实用医药，2014，18(9) ：1-3.

[4]邵岩，赵建美，丁怀莹.2型糖尿病下肢血管病变与超敏C反应蛋白、纤维蛋白原的相关性[J].临床荟萃，2011，26(10)：886-887.

[5]王翠英，任丽萍，王战建.2型糖尿病血管并发症与血脂和脂质比值的关系.[J].临床荟萃，2009，24(23)：2049-2052.

[6]Austin MA．Hokanson JE．Brunzell JD．Characterization of lowdensity Iipoprotein ubclasses：methodologic approaches and clinical relevance[J]．Curropin Lipidol，1994，5(6)：395-403．

[7]Lahdenpera S．Regulation of low-density lipoprotein particle size distribution in NIDDM and coronary disease：importance of serum triglycerides[J]．Diabetologia，1996，39(4)：453-461．

[8]张磊，董砚虎，徐美华.2型糖尿病患者高甘油三脂血症．腰围表型与颈动脉粥样硬化相关[J].中华内分泌代谢杂志，28(1)2012，21-23.

[9]St-Pierre J，Lenfieux I，Perron P，et a1．Relation of the“hypert yceddemic waist”phenotype to earlier manifestations of coronary artery disease in patients with glucose intolerance and type 2 diabetes mellitus[J]．Am J Cardiol，2007，99(3)：369-373．

[10]郭丽君.2型糖尿病并发下肢血管病危险因素相关性分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，(9)：1143-1144.

收稿日期2015-02-04

DOI：10.13452/j.cnki.jqmc.2015.04.009

中图分类号R473.58

文献标识码A

*：青海省科学技术厅(应用)基础计划研究项目(2014-ZJ-741).**：通讯作者，13997063197

范培云(1973～)，女，汉族，青海籍，主任医师