祁方家卢建龙 冯莎 吴伟栋 窦冠珅 应晓华（复旦大学公共卫生学院、复旦大学药物经济学研究与评估中心 上海 200032）

药物经济学评价中常见的成本及其测算方法

祁方家*卢建龙 冯莎 吴伟栋 窦冠珅 应晓华**
（复旦大学公共卫生学院、复旦大学药物经济学研究与评估中心 上海 200032）

摘 要为全面介绍药物经济学评价中常见的成本及其测算方法，本文从成本的内涵出发，阐述不同角度的成本内容差异，介绍常用的成本构成和方法，最后对药物经济学评价中的成本测算难点和争议问题进行分析。

关键词药物经济学 成本测算 方法

Common costs and their estimation methods in pharmacoeconomics

QI Fangjia*, LU Jianlong, FENG Sha, WU Weidong, DOU Guanshen, YING Xiaohua**
(Center for Pharmacoeconomic Research and Evaluation, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe differences of the cost contents were described from different points of view based on connotation of cost and several common cost structures and methods for its estimation were also presented so as to comprehensively understand the common cost and its estimation methods in pharmacoeconomics. Finally, the difficulties and disputations in cost estimation were analyzed.

KEY WORDSpharmacoeconomics; cost estimation; methods

药物经济学是将经济学原理、方法和分析技术应用到临床药物治疗中，分析药物治疗的成本和效果并进行评价的综合性应用学科[1]。因此，成本测算是药物经济学评价中的重要内容，而理解成本的内涵是测算成本的前提。此外，不同的药物经济学评价由于其目的的差异，会有不同的分析角度，这将决定成本的内容和测算方法。本文从药物经济学评价中成本的内涵出发，阐述不同角度的成本内容差异，介绍常用的成本构成和测算方法，最后结合笔者自身经验，对药物经济学评价中的成本测算难点和争议问题进行分析。

1 成本的内涵

药物经济学评价中的成本是指在药物治疗过程中与该药物治疗相关的所有资源耗费的货币表现，理解其内涵时需要注意：①这是经济学中机会成本的概念，而非会计学中所述成本。机会成本是指将资源投入到其他项目所能获得的最大收益，用来衡量稀缺资源配置于不同用途的代价；会计成本则为特定时段内实际货币支出的记录，基本等同于费用。②从机会成本的内涵可以看出，药物经济学评价中的成本测算要考虑特定收益的改变。例如，不同的治疗方案导致的健康结果不同，而不同的健康结果引起的效用也不同。机会成本的内涵还决定了这种成本的测算并非简单的费用记录收集，需要应用特定的方法（如意愿支付法等）进行分析。③是指与该药物治疗相关的成本。临床诊断和治疗是一个完整的过程，而药物治疗仅是其中的部分组成，故药物经济学评价中与药物治疗相关的成本在大多数时候只是临床成本的一部分，如特定的药费。因此，具体的成本需要根据评价目的与临床医师商议后确定。④相关成本还包括药物治疗后可能出现的其他成本。一方面，“是药三分毒”，大多数药物有一定的副作用，由此引发的资源耗费也需纳入成本范畴；另一方面，疾病治疗结果存在很大的不确定性，可能出现不同的转归和临床状态，并引发后续不同的干预方案及其资源耗费。如果这些状态与使用的治疗药物有直接关联，则与之相关的干预方案的资源耗费就应纳入成本范畴。

2 成本测算的角度

成本测算还需要明确测算角度，不同角度下的成本内容差异很大。

测算角度主要是指从不同的成本承担者出发进行的测算。当前，国内、外药物经济学评价中最常见的测算角度包括社会角度（全社会承担成本）、患者角度（患者及其家庭承担成本）和保险方角度（常指保险方承担成本）。其中，社会角度涵盖了全社会为药物治疗承担的成本，是政府医药卫生决策最主要的依据之一，主要表现为所有医药费和因治疗引起的劳动力损失等；患者角度主要关注药物治疗中患者的负担，主要表现为患者自付费用和潜在损失，包括自付医药费、误工损失和无形成本等；保险方角度主要是指保险方支付的医药费用，有时也泛指所有的医疗相关费用（表1）。

表1 不同成本测算角度下的成本内容

3 常用的成本构成

在常见的卫生经济学研究中，成本分为直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本和无形成本4部分。药物经济学评价中的成本也包括这4部分，但内容略有差异。

直接医疗成本是与就医过程联系在一起的卫生资源耗费，包括诊断、检验、治疗、护理和药品费用等，但药物经济学评价只关注与药物治疗相关的成本；直接非医疗成本是与就医过程联系在一起的其他非卫生资源耗费，包括差旅费、伙食费、营养费和正式看护（支付报酬的）费等。直接医疗成本和直接非医疗成本需根据评价目的和特定治疗方案具体确定。

间接成本考虑了健康的投资品属性，是指将来潜在的生产力/收入增加或损失，在药物经济学评价中是指治疗药物给患者带来的生产力恢复和劳动时间延长（为负值，即节约的成本）或因药物不良反应引起患者生产力的下降和劳动时间的损失。间接成本也包括患者家人因看护患者耗费时间而产生的生产力/收入损失。

无形成本又称隐性成本，考虑了健康的消费品属性，在药物经济学评价中指药物的不良反应等给患者及其家人带来的身心痛苦和生活不便。

在进行间接成本和无形成本的测算前，需要首先明确药物治疗与健康状况之间存在直接的因果关系，明确时间和效用改变是由于该药物治疗引起的，这样才能纳入成本范畴。

4 常用的成本测算方法

4.1 成本测算步骤

所有成本的测算都应基本遵循“资源à数量与价格à成本”的思路：①明确方案中发生的资源类型，而药物经济学评价中的资源类型包括时间/劳动力、卫生资源和非卫生资源，其中卫生资源又可根据项目细分为诊断、化验、药品等，非卫生资源则可分为营养膳食、交通、住宿等；②确定每种资源类型的计量单位、数量和价格；③根据上述信息计算总成本。

4.2 直接成本测算

对于直接医疗成本，常用的测算方法包括项目法、病种法和微量法（micro-costing approach）。其中，微量法亦称从下往上（bottom-up）法，系首先明确药品服用及后续干预措施的详细流程，而后收集每个环节耗费的资源的数量、价格、人时和工资，最后计算出成本的。该方法可得到精确的成本，但对数据的要求较高[2]。在实际评价中，直接医疗成本有时会用特定的医疗费用来替代。

直接非医疗成本的测算因人而异，最常用的方法是通过询问或调查直接获得。

4.3 间接成本测算

间接成本用以衡量因特定药物治疗引起的潜在收益或损失改变，最常见的测算方法包括人力资本法（human capital approach）和摩擦成本法（friction cost method）。

1）人力资本法。人力资本法基于人力资本理论，认为健康可以生产出更多的劳动时间，将之作为要素（生产力）投入生产后可获得社会和个人收益。在药物经济学评价中，人力资本法使用药物治疗改变的健康时间乘时间价格来进行估算。改变的健康时间既包括患者、也包括其他相关人员的时间改变。时间价格最常用的指标包括人均GDP、人均收入和原有收入水平。但对于无收入人员，一般用替代价值法（假定该人员从事家庭工作而创造的价值）或机会成本法（假定该人员到劳动力市场就业可获得的最高报酬）来估算[3]。

2）摩擦成本法。对于社会而言，单个劳动力的损失会因替代者的出现而变小，社会的真正损失在于替代者达到原有者劳动熟练程度前的生产力减少。因此，用人力资本法估算的间接成本往往大于社会实际损失，而摩擦成本法同时关注患者离岗无人顶替期间的生产力改变和新手因技能水平导致的生产力改变，能更准确地估算社会的实际损失。不过，使用摩擦成本法需要收集大量信息，如新、老人员的工资水平以及磨合时间、就业率等，而这些信息都难以获得，所以在实际评价中较少应用[4]。

需要指出的是，非正式看护成本（家人看护耗费的时间成本）在某些疾病（如精神病）总成本中所占的比例越来越高，若忽略会严重影响到评价结果的正确性。

4.4 无形成本测算

无形成本的测算一般采用意愿支付法（willing to pay）。意愿支付法是建立在健康效用理论基础上的，用以测量改善特定的健康状况，包括生命延长、劳动能力恢复、疾病治愈、身体痛苦减轻和精神状态改善等时患者愿意支付的经济代价。意愿支付法需要通过设定特定的场景、然后进行询问获得，场景的设定、问题的设计等都会影响到意愿支付水平。

5 成本测算中的难点与争议点

药物经济学评价正越来越受到关注和重视。不过，由于国内药物经济学发展历史相对较短，很多评价者缺乏系统的理论基础，在成本测算中存在较多误区和争议，笔者自己在工作中也碰到过这些问题，故在此予于梳理。

5.1 贴现对象及贴现率

在测算成本和效益时，如果评价时限长于1年，一般需要贴现以矫正货币投入作为生产要素所具备的时间价值。但药品治疗的效果体现为健康改善，会带来劳动时间和效用的改变，而这两种改变（尤其是前者）也具有特定的时间价值，意味着同时亦需要对效果进行贴现，而此常为评价者所忽略。

药物经济学评价中对成本的贴现一般使用社会平均投资收益率（如利率）作为贴现标准。但与一般投资不同的是，疾病干预如果延迟可能造成病情恶化，使未来的干预成本大量增加，这意味着投资不仅有时间价值，及时的药物治疗还可减少潜在损失，故理论上需要提高其贴现率。另有学者认为，收益的贴现率应区别于成本贴现，理由是健康作为不可交换的收益，人们的偏好性更强，政策制定者也会基于社会偏好选择干预方案，而不仅仅出于成本效益（效果）分析结果[4]。这种贴现率选择方面的争议直接要求在进行药物经济学评价的成本测算时应针对不同贴现率作敏感度分析。

5.2 双重估算（double counting）

双重估算是指在成本效益（效果）分析中错误地把某部分既算作成本、又算作效益（效果）。例如，若将治疗疾病带来的生产力改变（间接成本）算作一个质量权重来估算质量调整生命年（一种效果指标），就会犯双重估算的错误。有学者认为，如果与疾病治疗相关的医疗成本和生产力损失完全被补偿，且患者不因这些成本而致生活质量下降，就不会出现双重估算的错误。但此时会犯这些成本被忽略的错误，因为从社会角度来看，被补偿的成本是社会付出的成本[5]。

5.3 不相关成本和未来成本

不相关成本是指与特定药物治疗不相关的成本，如患者生命延长后死于另一种疾病引起的损失。对于药物经济学评价，药物治疗与效果之间的明确关系是衡量其评价质量的重要标准。不过，很多时候这种关系很难判断，如多种抗生素联合用药时就很难确定特定抗生素与炎症控制效果间的因果关系及其强度。这种联合效果与潜在的不确定性会带来另一个问题，即药物经济学评价中的临床成本应否包括其他药物及其治疗的成本等。对于无法判断是否应纳入计算的成本，可对该成本作敏感度分析。此外，进行药物经济学评价本身的成本应被排除，因为它不是常规成本，但干预过程所用的药物和检查等耗费应计入成本[5]。

未来成本是指患者因疾病治疗、健康改善而延长生命后发生的成本。在数据可获得的情况下，与治疗直接相关的未来医疗成本都应计算在内。例如，对通过新药治疗存活的脓毒症休克患者的未来服务成本应包括在治疗成本中，而治疗高胆固醇血症的成本不应包括未来不相关疾病（如癌症）治疗的成本[5]。对于未来非医疗成本，大多数国家的药物经济学评价指南并未纳入。鉴于最优性和内、外部一致性原则，建议将未来非医疗成本也纳入成本分析[6]。

5.4 间接成本

对间接成本的估算方法尚存在争议。在使用人力资本法测算时，患者及其家人的治疗和陪护的时间的机会

成本应该根据时间损失的类型（工作、闲暇等）赋予不同的价格分别计算，但在实际评价中难以区分清楚。对于使用摩擦成本法也有争议。反对者认为，该理论在劳动力市场假设上存在缺陷，低估了部分间接成本[5]。

5.5 无形成本

在使用意愿支付法测算无形成本时，调查对象会因偏好与收入的差距而出现支付意愿的差异，同时容易出现患者不计成本治疗疾病的倾向（这种投入未必能获得效果）。这种基于假设场景的调查由于缺乏现实的预算约束，极易出现误差。所以，在测算成本时应将患者的主观因素控制在合理范围之内，以体现医疗服务的公平效率原则[7]。

5.6 敏感度分析

敏感度分析即不确定性分析，是对药物经济学评价的初步结果进行可靠性检验的一种分析方法。在药物经济学评价的成本测算中，对于是否包含有争议的成本、间接成本测算方法的选择、贴现率的选择和药品降价的结果等，都必须进行敏感度分析。一般使用概率敏感度分析作为药物经济学评价的敏感度分析方法，但难点在于哪种概率分布最适合未知参数。有学者推荐使用贝叶斯方法，并认为在估算95%置信区间下的净效益时，中心极限定理较非参数Bootstrap法更适合用于量少且有偏倚的样本[8]。

6 结语

作为药物经济学评价的基础，成本测算并非简单的费用分析，也不是通过简单的调查就能完成的，评价者需要深入理解成本的内涵和相关理论依据并根据评价的目的、角度才能确定测算的内容及方法。药物经济学评价中的成本测算会因医疗服务本身的不确定性和难以衡量性而影响测算结果，故敏感度分析是药物经济学评价成本测算中的必要内容之一。

参考文献

[1] 张言, 张淑芳. 药物经济学的成本测算[J]. 临床医药实践, 2004, 13(10): 796-797.

[2] 李融. 山西省某地区子宫颈病变的治疗成本测算[D]. 大连: 大连医科大学, 2010.

[3] 李丽华, 陈永法. 国外疾病成本测算方法及应用现状[J].中国药物经济学, 2013(3): 17-20.

[4] 邓建良, 孙利华. 国外药物经济学评价中健康收益贴现率选择的主要考虑及其启示[J]. 中国新药杂志, 2012, 21(21): 2470-2472.

[5] 杨莉, 胡善联. 药物经济学评价中的成本界定及存在的争议[J]. 中国药房, 2003, 14(11): 670-672.

[6] 杨丽娟, 甄健存, 吴久鸿. 国外药物经济学研究方法进展[J]. 中国药学杂志, 2010(24): 1978-1980.

[7] 秦续龙, 郑亚明. 意愿支付法在药物经济学中的应用[J].中国药物经济学, 2009(4): 57-62.

[8] 吴晶, 吴久鸿, 刘国恩. 2009～2010药物经济学学科发展[J]. 中国药物经济学, 2010(6): 5-15.

收稿日期：（2014-03-18）

通讯作者：**应晓华，教授、博士研究生导师。E-mail: xhying@fudan.edu.cn

作者简介：*祁方家，女，硕士研究生。研究方向：医疗保险和卫生经济学研究。E-mail: 12211020036@ fudan.edu.cn

文章编号：1006-1533(2015)01-0007-04

文献标识码：C

中图分类号：F407.77