张甜甜，高大林，李少玲，翟琼莉(天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津300060)

原发睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤的预后影响因素分析

张甜甜，高大林，李少玲，翟琼莉
(天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津300060)

摘要:目的分析原发睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤( DLBCL)的预后影响因素。方法40例原发睾丸DLBCL患者，其1、3、5年总生存率分别为85.0%、75.0%、47.5%。收集患者年龄、肿瘤发生部位、组织分型、临床分期、血清LDH水平、国际预后指数( IPI)评分、是否出现B症状、治疗方案(是否加用美罗华)等临床资料，分析上述因素对其1、3、5年总生存率的影响。结果无B症状、血清LDH水平正常、临床分期Ⅰ～Ⅱ期、生发中心来源、IPI≤1分患者生存率较高( P均＜0.05)，年龄、肿瘤发生部位、治疗方案对预后没有影响( P均＞0.05)。结论B症状、血清LDH水平、临床分期、非生发中心来源、IPI评分是原发睾丸DLBCL的预后影响因素。

关键词:睾丸肿瘤;睾丸淋巴瘤;弥漫性大B细胞淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;生存分析

睾丸淋巴瘤为结外淋巴瘤的一种，主要发生在60岁以上的老年人，多数继发于全身性其他部位淋巴瘤，原发者罕见。原发睾丸淋巴瘤诊断标准为首先发现睾丸淋巴瘤，睾丸切除后6个月内无睾丸以外淋巴结及其他脏器淋巴瘤出现［1］。原发睾丸淋巴瘤占恶性睾丸肿瘤的3%～9%，占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%［2］，恶性程度高，预后差，主要病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤( DLBCL)，由于其无特异性的症状和体征，易误诊。本研究分析原发睾丸DLBCL的预后影响因素。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2005年1月～2014年12月天津医科大学肿瘤医院收治的原发睾丸DLBCL患者40例，年龄55～83岁，平均62.1岁，均符合2008 版WHO造血与淋巴组织肿瘤诊断标准。患者均接受睾丸切除术和CHOP化疗方案，化疗周期为1～8个疗程，平均6个疗程; 24例加用利妥昔单抗注射液(美罗华)，6例行中枢神经系统和对侧睾丸预防性放疗。首次治疗后完全缓解( CR) 32例，部分缓解( PR) 8例。总生存时间( OS)为6～108个月，中位OS为30.6个月;Ⅰ～Ⅱ期( 33例)患者中位生存时间为36.2个月，Ⅲ～Ⅳ期( 7例)患者为11个月。本组复发11例;主要发生在随访2年内，复发部位包括中枢神经系统4例、对侧睾丸3例、腹部淋巴结3例、肺部1例。1、3、5年的总生存率分别为85% ( 34/40)、75%( 30/40)、47.5%( 19/40)。

1.2预后影响因素分析收集患者年龄、肿瘤发生部位、组织分型、临床分期、血清LDH( 109～245 U/L为正常，＞245 U/L为升高)、国际预后指数( IPI)评分、B症状(发热、盗汗、体质量减轻)、治疗方案(是否加用美罗华)等临床资料。采用SPSS19.0统计软件分析上述因素对患者1、3、5年生存率的影响。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-Rank法分析生存率的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

无B症状、血清LDH水平正常、临床分期Ⅰ～Ⅱ期、生发中心来源、IPI≤1分患者生存率较高( P均＜0.05)，年龄、肿瘤发生部位、治疗方案对预后没有影响( P均＞0.05)。见表1。

3　讨论

原发性睾丸淋巴瘤恶性程度高，预后差，临床首发症状为无痛性睾丸肿大，睾丸增大可迅速发展或缓慢增长，病程数周至数月，甚至数年［3］。肿大的睾丸质地硬、表面光滑或有结节，无触痛，常累及附睾及精索［4］，10%的患者双侧睾丸同时受累。原发性睾丸淋巴瘤的主要病理类型为DLBCL，T细胞淋巴瘤较少见，儿童则以伯基特淋巴瘤和滤泡淋巴瘤常见［5］。本研究40例原发睾丸DLBCL，占本院同

表1　 40例原发睾丸DLBCL患者生存率影响因素分析( %)

期收治非霍奇金淋巴瘤的2.2% ( 40/1 894)，患者平均年龄62.1岁，与其他文献［6］报道结果相似。但是，本研究显示年龄并不是影响患者预后的因素。原因可能是随着医疗意识的不断增强，常规体检普及，患者能早期发现疾病。

B症状是淋巴瘤的预后不良因素，25%～41%的原发睾丸淋巴瘤患者出现B症状［7］，但是否出现B症状与临床分期没有直接关系。本研究中7例出现B症状(Ⅰ期1例、Ⅱ期4例、Ⅳ期2例)，比以前的文献报道略低;出现B症状患者预后较差。B症状是患者全身症状的一个体现，出现B症状的患者，尤其是60岁以上的患者，因其机体免疫功能较差，一些重要脏器功能欠佳，对治疗的耐受性较差。文献报道，50%～60%的原发睾丸DLBCL患者临床分期为Ⅰ期;Ⅱ期占20%～30%;Ⅲ期患者很少见，仅占3%～5%;Ⅳ期患者很难和继发睾丸淋巴瘤相鉴别［8］。本研究中Ⅰ～Ⅱ期患者33例，Ⅲ～Ⅳ期仅7例;临床分期Ⅰ～Ⅱ患者预后好。大多数学者认为，原发睾丸DLBCL患者初诊时的临床分期可明显影响预后，Ⅰ～Ⅱ期患者的预后明显好于Ⅲ～Ⅳ期。本研究中Ⅰ～Ⅱ期患者1、3、5年生存率均显著高于Ⅲ～Ⅳ期患者。这也说明早期诊断、及时治疗对预后影响的重要意义。

非生发中心来源的DLBCL患者远远多于生发中心来源者［9］，Menter等［10］报道非生发中心来源的DLBCL比例占77%，这也是原发睾丸淋巴瘤预后差的一个因素。本研究中34例( 85%)患者为非生发中心来源，其3、5年生存率分别为73.1%、43.8% 而6例( 15%)生发中心来源的患者3、5年生存率分别为83.3%、83.3%。生发中心来源的DLBCL表达所有生发中心B细胞的基因，而非生发中心来源的DLBCL不表达和低表达生发中心B细胞的基因，并部分表达外周血B细胞被不明因素刺激后激活诱导的基因。两种亚型之间的多种不同基因的差异，反映异常增殖B细胞的不同分化和活化阶段表现为肿瘤细胞增殖率、分化状态和对治疗反应的差异。另外，非生发中心来源的DLBCL对化疗反应差，大多数患者不能长期缓解，而生发中心来源的DLBCL预后较好。血清LDH水平的高低可以反映非霍奇金淋巴瘤的肿瘤负荷，且与临床分期和生存期的长短密切相关。血清LDH水平显著升高提示原发睾丸DLBCL患者预后不良，本研究得到相似结论。IPI评分是临床各指标的结合，国际上常用其评估肿瘤患者的预后，IPI≤1分提示预后良好。

睾丸切除术既是目前诊断原发性睾丸淋巴瘤的主要手段，又是首选治疗方案。本研究患者均接受睾丸切除术和CHOP化疗方案，化疗周期为1～8个疗程，平均6个疗程; 24例加用美罗华，6例行中枢神经系统和对侧睾丸预防性放疗。文献报道，老年DLBCL患者使用美罗华维持治疗可显著提高其无病生存时间( EFS)，但OS却无显著提高［11］，本研究得到相似结果。睾丸DLBCL多在术后2年内复发主要复发部位为中枢神经系统和对侧睾丸。本研究术后2年内11例( 27.5%)复发，比文献报道中的30%略低［14］。睾丸淋巴瘤对放疗敏感，放疗可使局部复发率降低4%;文献报道，美罗华可降低其复发率［15］;但是目前对预防性放疗及使用美罗华在降低睾丸DLBCL复发中的作用机制尚不清楚。

综上所述，原发性睾丸临床发病率低，恶性程度高，无特殊症状和体征，易复发，预后差; B症状、血清LDH水平、临床分期、生发中心来源、IPI评分是原发性睾丸DLBCL预后的影响因素。临床应针对上述因素对DLBCL患者进行干预，以改善其预后。

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收稿日期:( 2015-04-30)

通信作者:翟琼莉，E-mail: zhaiqiongli@126.com

基金项目:国家自然科学基金资助项目( 81272361)。

文章编号:1002-266X( 2015) 32-0048-03

文献标志码:B

中图分类号:R737.21

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.019