钟巧婵?罗婉飞?黄兰香?罗桃?叶启芬

【摘要】 目的 观察腹腔镜手术中不同手术体位及气腹压对患者术后肩痛的影响。方法 将200例接受腹腔镜手术患者随机分成A组和B组， 每组100例。A组术中气腹压维持在14 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）， 患者术中体位采取头低足高位、头高足低位各50例；B组术中气腹压维持在10 mm Hg， 术中体位采取头低足高位、头高足低位各50例。记录两组患者手术时间、术后肩痛发生率及疼痛程度。结果 A组患者术后肩痛发生率、视觉模拟评分法（VAS）评分均高于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）； A组内两种体位术后肩痛发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 气腹压力是影响腹腔镜术后肩痛的主要原因， 术中体位对术后肩痛影响不大。

【关键词】 体位；气腹压；腹腔镜；术后肩痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.051

腹腔镜手术优势明显， 普外科、妇产科多数疾病都采用腹腔镜进行手术治疗。但术后并发症也不容忽视， 术后72 h内多数患者诉肩部疼痛， 影响术后恢复。一般认为与人工气腹有关[1]。本研究进一步观察术中不同体位及气腹压力对患者术后肩痛的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择普外科、妇产科腹腔镜手术患者200例， 年龄20～52岁， 体重48～68 kg， 按入院时间顺序随机分成A组和B组。每组100例。A组术中气腹压力设为14 mm Hg， 体位分头低足高位和头高足低位， 各50例；B组术中气腹压力设为10 mm Hg， 体位为头低足高位和头高足低位， 各50例。手术种类包括：胆囊切除术、阑尾切除术、卵巢囊肿切除术及异位妊娠手术等。两组患者年龄、体重等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有手术患者均采用气管插管全身麻醉， 使用统一名称麻醉药物， 均以体重为标准按统一剂量给药， 术中行机械通气。常规消毒铺单， 按各种手术操作流程进行手术， 术中按2.5 L/min的速度进行气腹充气。

1. 3 观察指标 观察两组患者手术时间， 由专人负责术后随访， 记录术后肩痛发生率及术后疼痛程度， 疼痛程度评分采用视觉模拟评分法（VAS）：0分为无痛， 10分为最痛。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 A组手术时间为（45.7±11.3）min， B组手术时间为（46.1± 10.9）min， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后肩痛VAS评分（2.47±0.99）分， B组术后肩痛VAS评分（0.67±0.72）分， 两组比较， 差异有统计学意义（t=5.68， P<0.05）。

2. 2 A组术后肩痛发生率为32%（32/100）， B组为5%（5/100）， 差异具有统计学意义（χ2=12.7， P<0.05）。A组内两种体位术后肩痛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

腹腔镜手术属微创手术， 临床应用广泛。为了给手术提供足够的操作空间， 常常采用加大气腹压力和更改手术体位的方法。腹腔压力越大， 腔镜操作空间形成越充分[2]。但高气腹压容易使膈肌上抬， 膈下穹窿被动扩张， 牵拉膈下神经， 神经牵拉20%就可引起神经内血管断裂及缺血[3]。膈神经主要由第4颈神经组成， 同时接受第3及第5颈神经的小分支， 支配胸肩后部。气腹压力直接影响到膈神经受牵拉的程度， 与术后肩痛密切相关。大量的研究显示[4， 5]气腹压力过高是造成腹腔镜术后肩痛的主要原因。本研究结果与其一致， 当气腹压力降到10 mm Hg时， 术后肩痛发生率明显降低。

术中体位改变是为了配合手术需要而采取的被动体位， 是为了更好地为腹腔镜手术提供手术视野。但是， 体位改变可对患者的呼吸、循环功能产生影响。夏荣等[6]认为由于CO2重力作用， 头低位时， 影响CO2排出， 加大腹腔内压及膈神经刺激加重， 术中采用头低足高位的患者， 术后肩痛发生率增高。本研究结果与其不同， A组中两种体位术后肩痛发生率无差异， 主要原因是采用麻醉方式不同， 现在提倡采用全身麻醉， 全身麻醉可良好地控制呼吸及减少术中并发症和避免硬膜外麻醉不能消除CO2刺激膈神经所致的肩胛部疼痛[7]。

腹腔镜术后肩痛是多种因素造成的。冯雪梅等[8]认为手术时间越长， CO2气腹时间越长， 术后发生肩痛机会越高。气腹充气速度与术后肩痛也有密切关系， 快速充气， 腹腔内压力瞬间增高， 术后肩痛发生率增高[9]。CO2的吸收及残留， 产生高碳酸血症， 刺激膈神经也会造成术后肩痛[10]。

综上所述， 气腹压是造成术后肩痛的主要原因， 降低气腹压可显著降低术后肩痛发生率。在低气腹压、短时间手术时体位对术后肩痛影响不明显。为了保障患者围术期的舒适及减少并发症， 建议行腹腔镜手术时降低气腹压或行无气腹腔镜， 减少CO2吸收， 进行术后镇痛等措施。

参考文献

[1] 许汉兵， 黄汉涛， 刘家盛， 等. 不同气腹压对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的影响.临床医学与实验杂志， 2013， 18（12）：1466-1468.

[2] Phelps P， Cakmakkaya OS， Apfel CC， et al. A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain： a randomized controlled trial. Obstet Gynecol， 2008， 111（5）：1155-1160.

[3] Nyerges A. Pain Mechanisms in Laparoscopic Surger. Semin Laparosc Surg， 1994， 1（4）：215-218.

[4] 陈禹. CO2气腹压力与腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的临床观察.中国现代药物应用， 2010， 4（13）：81-82.

[5] Henny CP， Hofland J. Laparoscopic surgery： pitfalls due to anesthesia， positioning， and pneumoperitoneum. Surg Endosc， 2003， 17（4）：533-538.

[6] 夏荣， 韩佩华. 腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因分析及防护措施. 中国内镜杂志， 2004， 4（4）：56-57.

[7] 吴新民. 麻醉学高级教程.北京：人民军医出版社， 2009：171-176.

[8] 冯雪梅， 曾彩媚， 李金莲. 腹腔镜手术发生颈肩痛的相关因素分析及护理.中华护理杂志， 2007， 42（1）：83-84.

[9] 王君. 循环护理在胆囊结石腹腔镜术后疼痛中的应用. 河南外科杂志， 2012， 18（5）：119-120.

[10] 王凡. 腹腔镜下不同CO2气腹压力导致术后肩部疼痛的临床研究.现代诊断与治疗， 2013， 24（1）：182.

[收稿日期：2015-07-06]