陈旭生，刘艳群，张 文，徐启珉，张 帆，谢艳琴

（甘肃省第三人民医院，甘肃 兰州 730000）

高千伏X线片、DR、CT在尘肺病诊断中的应用评价

陈旭生，刘艳群，张 文，徐启珉，张 帆，谢艳琴

（甘肃省第三人民医院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨高千伏X线片、CT、高千伏DR联合应用在尘肺病诊断、鉴别诊断中的价值。为我国在尘肺病诊断工作中推广应用DR等数字化技术提供基础资料。方法 以208例具有明确职业性生产粉尘接触病史患者为研究对象，对每位研究对象进行胸部高千伏X线片检查，并应用相同投照条件同期拍摄高千伏DR片及薄层CT胸部扫描。由具有尘肺病诊断资质的3名以上医师共同采用双盲法阅片，观察和比较高千伏X线胸片、DR胸片、CT的尘肺病征象，并分析总结其各自在尘肺病诊断和鉴别诊断等方面的特点。结果 对尘肺病诊断结果高千伏X线胸片和DR胸片一致性较好，但DR胸片在显示小阴影细微结构方面优于传统高千伏X线胸片（P＜0.05）；高千伏X线胸片和DR胸片判定小阴影总体密集度结果，一致性较好。CT显示病变结构细微改变的能力明显优于DR胸片、高千伏X线胸片（P＜0.05）；CT能清晰显示大阴影的大小及形态结构以及小阴影聚集，其检出率明显高于DR胸片和高千伏X线胸片（P＜0.05）；CT对尘肺合并症的检出率明显高于高千伏X线胸片（P＜0.05）。结论 胸部高千伏X线片与高千伏DR片、薄层CT扫描在尘肺病诊断、鉴别诊断中各有优缺点，若三者联合应用，可以互相弥补各自的不足，更加客观地反映病理状态，使尘肺病诊断更加准确，在尘肺病诊断、鉴别诊断中具有良好的应用前景。

尘肺病；X线摄影；计算机扫描

目前尘肺病的诊断和分期主要依靠质量良好的普通高千伏X线胸片，它在质量、病变细节显示、病变内部改变、合并症及鉴别诊断方面还是具有局限性，而且其质量受到摄影条件、体位、暗室技术等因素的影响较大，也不易控制，给尘肺病的诊断和鉴别诊断造成了一定的困难。随着现代医学影像技术的发展，数字化X线摄影（Digital Radiography，DR）、电子计算机扫描（CT）等因操作简便、图像质量好、层次丰富和信息量大等优势，在各大中型医院及健康检查机构逐步普及。国际劳工组织（Ⅰ-LO）已将DR胸片列入今后修改尘肺国际分类法的研究计划中。我国的尘肺病发病率较高，在尘肺病的诊断中，如何应用DR、CT等数字化新技术已成为当前重要的研究课题。在目前没有数字化标准片的情况下，若将胸部高千伏X线片与高千伏DR片、薄层CT扫描三者联合应用，可以解决胸部高千伏X线片质量差的问题，也可以解决DR片因可修饰性而影响资料准确性的问题，还可以提高鉴别诊断的能力，使尘肺病的诊断更加准确，现将具体应用方法及效果介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

对2012年以来我院收集的208例具有明确职业性生产粉尘接触病史的患者作为研究对象，按照国家颁布的GBZ 70-2009《尘肺病诊断标准》中胸部X线检查的技术方法和要求，对每一位患者同时在同一摄影条件下进行胸部高千伏X线摄片、高千伏DR片摄影以及薄层CT胸部扫描，受检者事先知情并同意拍摄。

1.2 设备和摄影条件

高千伏X线胸片摄影设备为上海产高频X线机，摄影条件为120～130 kV、100 mA、0.08 s、焦片距180 cm、12∶1固定滤线器、小焦点、手动曝光，高千伏X线胸片尺寸为356 mm×432 mm。高千伏X线胸片质量必须达到尘肺病诊断标准中一级片或二级片的要求，否则重新拍摄。洗片机为虎丘自动洗片机。DR胸片摄影设备为天津邦盛公司产FS-500D型多功能X线摄影系统，应用非晶硅FPD。考虑到应以国家尘肺病诊断高千伏标准片作为参考标准进行2种胸片的对比分析，故DR片摄影条件为：125 kV、0.80～1.19 mAs、焦片距180 cm、12∶1固定滤线器、小焦点、手动曝光，DR片尺寸为356 mm×432 mm。DR胸片与高千伏X线胸片2种胸片的影像大小一致，不使用降噪、不使用边缘增强等图像处理技术，仅由摄片技师按一般临床观察肺部疾病的要求调节其窗位和窗宽，窗位为2 048 Hu，窗宽为4 096 Hu。CT机为GE公司生产的Prospeed AⅠ螺旋CT，薄层扫描。照相机为柯达DV5850干式胶片打印机。

1.3 纳入标准

纳入标准：年龄在18～70岁，具有明确职业性生产粉尘接触病史的患者。排除对象：（1）临床及影像资料不全者。（2）影像资料质量达不到要求者。

1.4 阅片方法

严格按GBZ 70-2009《尘肺病诊断标准》及有关阅片的规定和要求，由获得国家尘肺病诊断医师资格的3名以上医师组成阅片组。首先由每名阅片者独立阅读全部高千伏X线胸片并按照要求写出阅片结果，间隔2周后，再独立阅读全部DR胸片及CT片，并写出阅片结果。阅片时，每张胸片都必须对照国家尘肺病诊断标准片，阅读密集度为0级或1级的DR胸片时，均同时对照2例健康成人的DR胸片。核对每位阅片者的阅片结果，对其中不同的阅片结果进行讨论，并以多数阅片者的意见为最终的诊断结果。最后把高千伏胸部X线片、高千伏DR胸片及CT片三者结合，3名阅片者同时阅片，比较3种胸片独立阅片和三者结合阅片在诊断中出现的差异，并进行对比分析，分析差异的表现及原因。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计，一致性评价采用一致率和平方加权Kappa（κ）表示。κ值的评价标准参考Altman[1]的指南:＜0.20为差；0.21～0.40为一般；0.41～0.60为中等；0.61～0.80为好；0.81～1.00为非常好。

2 结果

2.1 DR胸片和高千伏X线胸片诊断结果比较

对208例研究对象的诊断结果进行比较，一致率为89.43%，κ值为0.855，一致性非常好，相关系数为0.961，有正相关关系（P＜0.01）。一致性分布见表1。

表1 DR胸片和高千伏X线胸片诊断结果一致性分布（例）

在相同摄影条件下，DR胸片的噪声要比中速钨酸钙屏的大，表现为斑点，产生了伪影；DR胸片的对比度高且分辨率低，把一些正常的肺纹理显示成了小结节阴影或不规则小阴影，会影响诊断结果。由于这些原因，利用DR片诊断尘肺病时，时常会出现误诊、漏诊现象。但DR所获图像还能在医生工作站进行后处理，可利用计算机提供的相关软件调节窗宽、窗位及影像的放大、缩小、边缘柔化、锐化、黑白反转等，从而有重点地观察局部和病灶内部的情况，可直接在计算机上进行长度、角度的测量以及文字的标注，有利于影像资料的保存管理，可以提高诊断的准确率。

DR胸片和高千伏X线胸片在小结节总体密集度上的一致率为89.90%，κ值为0.861，一致性非常好，相关系数为0.963，有正相关关系（P＜0.01）。其一致性分布见表2。

表2 DR胸片和高千伏X线胸片小结节总体密集度一致性分布（例）

DR胸片和高千伏X线胸片在表现尘肺小结节的总体密集度、小阴影形态以及尘肺分类分期上出入不大，但高千伏X线胸片的图像密度分辨率低，不能显示小的（直径＜3 mm）病变，也不能显示病变的内部结构，不利于鉴别诊断。DR胸片能更清晰地显示小结节的边缘锐利度，内部细节也显示得更加清楚，提示DR胸片影像显示尘肺小结节阴影更加细腻、更加丰富、更加清晰，明显优于传统高千伏X线胸片。因此，DR技术的应用能为传统高千伏X线胸片提供和补充更多的影像信息，从而为尘肺病的分期分类做出更加客观准确的诊断。

DR胸片和高千伏X线胸片在小阴影形态上的一致率为82.39%，κ值为0.760，一致性好，相关系数为0.766，有正相关关系（P＜0.01）。其一致性分布见表3。

表3 DR胸片和高千伏X线胸片小阴影形态一致性分布（例）

在小阴影形态判断上，传统高千伏X线胸片与DR胸片一致率好，存在的差异根据我们此次对同一受检者2种胸片的对比分析认为，主要是高千伏X线胸片的质量较差，虽然胸片质量都符合国家规定的一级片和二级片的要求，但对辨认p、s类小阴影还是有一些影响的。而DR胸片由于在成像方面的优越性能以及在影像后处理上的强大功能，对小阴影形态的判断更为准确。另外，可能与阅片者个人经验有一定关系。

2.2 CT与DR胸片、高千伏X线胸片诊断结果比较

2.2.1 对肺小阴影显示的比较 双肺上区小阴影的显示CT明显优于高千伏X线胸片（P＜0.05），双肺中区小阴影的显示CT与高千伏X线胸片比较，无显著性差异（P＞0.05）。双肺下区CT显示以不规则粗网织纹理改变为主，其中夹杂圆形或类圆形小阴影，小阴影的数量并无明显增多；而高千伏X线胸片则主要表现为不规则小阴影，肺纹理部分或全部消失。我们认为高千伏X线胸片显示纹理部分或全部消失是由于弥漫性肺间质纤维化造成纹理增粗、扭曲、变形后失去正常走行与分布，其间的小阴影相互重叠后所形成的一个重叠影像，而不是真正意义上的纹理消失和小阴影数量的增多。CT与DR胸片、高千伏X线胸片显示小阴影的肺区数比较见表4。

表4 CT与DR胸片、高千伏X线胸片显示小阴影的肺区数比较（个）

DR胸片与高千伏X线胸片只是显示前后重叠的影像，CT与它们在肺区的判断上比较，存在显著性差异（P＜0.05），CT显示小阴影更直观，其原因可能是：（1）部分（25%～30%）肺实质和胸膜由于胸骨、肋骨、膈肌、脊柱及心脏等结构的重叠，不能很好地显示，重叠处的病变往往被掩盖，因此X线胸片往往会低估尘肺的范围，特别是后肋膈窦区肺和胸膜的病变往往显示不清；（2）小阴影自身的形态较小、密度较低，这均易使小阴影被遮盖而影响其在X线胸片上的显示。DR把一些正常的肺纹理显示成了小结节阴影或不规则小阴影，尤其是p、s形小阴影，会比高千伏X线胸片显示略多些，从而影响肺区的判断。

2.2.2 对三期以上大阴影显示的比较 CT与高千伏X线胸片对于三期以上大阴影的分布范围显示较一致，但CT检出大阴影的数量较高千伏X线胸片和DR胸片明显增多（P＜0.05）。CT与DR胸片、高千伏X线胸片显示小阴影聚集和大阴影的数量比较见表5。

表5 CT与DR胸片、高千伏X线胸片显示小阴影聚集和大阴影的数量比较（个）

CT能清晰显示大阴影的大小及形态结构，其检出率明显高于DR胸片、高千伏X线胸片（P＜0.05），其主要原因有：（1）大阴影较小，常规后前位摄片看起来为小阴影聚集，而在CT上显示为大阴影，并且CT能够清晰显示大阴影是由小阴影的密集、融合而成，其影像表现有别于其他病变形成的片状模糊影。（2）病灶部位隐蔽，如心脏后、纵隔旁不易被发现。本组病例CT共检出149个大阴影，其团块大阴影的表现有如下特征：（1）团块大阴影多位于双肺中、上肺区，且位置多靠后；（2）双侧对称性发病，呈典型“八字征”；（3）病变形态不规则、边缘较锐利，病灶周围常见气肿带；（4）病变密度较高，其内常见散在分布的点片状钙化灶等。结合病史，均不难与其他病变形成的块状影相鉴别。

2.2.3 CT与高千伏X线胸片检出尘肺合并症的比较（见表6）

表6 CT与高千伏X线胸片检出尘肺合并症的比较（例）

结果显示，CT对尘肺合并症的检出例数明显高于高千伏X线胸片（P＜0.05）。CT为轴位数字成像，不同于传统的X线摄影方法，有效去除了骨骼和软组织对小阴影的遮挡，空间和密度分辨率高，有利于早期肺气肿、少量气胸、胸膜改变、微小肺间质改变、空洞性病变、淋巴结等的显示。本研究显示，CT对肺大泡的检出是高千伏X线胸片的3.6倍，并且较高千伏X线胸片反映肺气肿、肺大泡的严重程度更为真实，对纵隔和肺门淋巴结的检出是高千伏X线胸片的4.5倍，对尘肺合并肺结核的阴影内钙化、空洞及洞内结构等方面的显示也优于高千伏X线胸片[2]。

3 讨论

DR系统具有操作快捷、简便、准确，具有辐射剂量低、曝光宽容度大、影像数据可长期保存、获取图像层次丰富、信息量大、可以重复摄片、图像后处理可为影像诊断医师传达更多细致的影像信息等优势，已是各大医院放射科的必备仪器，极大地减轻了放射科医师的工作量，同时也能保证质量。但空间分辨率不及模拟图像，设备较普通X线成像设备复杂，且后处理技术容易引起诊断纠纷，目前费用也较高，从而限制了DR技术在职业性生产粉尘接触人员职业健康监护中的推广应用，而且目前国内外尚无DR尘肺诊断的标准片，DR技术还不能取代高千伏X线摄影用于尘肺诊断。目前国内多将胸部高千伏X线摄片用于尘肺的诊断，但其质量受到摄影条件、体位、暗室技术等因素的影响较大，且不易控制，导致废片率增高[3]。本研究中高千伏X线胸片吸光度不佳（偏白或偏黑）和体位不正、暗室技术不过关等低质量照片比例明显高于DR胸片，从而造成诊断差异增大，很多医院不再开展此项目，只有少数医疗机构及职业病检查还在开展这个项目。

DR胸片和高千伏X线胸片在表现尘肺小结节的总体密集度、小阴影形态、肺区判断以及尘肺分类分期上出入不大。杨荷戟等[4]研究的结果显示，2种胸片在总体密集度判断的一致率为86.1%，κ值为0.80，尘肺检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。毛翎等[5]对DR胸片与高千伏X线胸片进行比较，总体密集度的κ值为0.77，未进行尘肺分期分类的比较。本研究在保证胸片质量的前提下，2种胸片的诊断结果和总体密集度比较，取得较好的一致性，与以往的研究结果类似。

CT在显示尘肺病基本改变的能力方面明显优于X线胸片，本研究中CT对双肺上区小阴影的显示率明显高于DR胸片、高千伏X线胸片（P＜0.05），与李国珍[6]研究一致。CT能清晰显示大阴影的大小及形态结构，其检出率明显高于DR胸片、高千伏X线胸片（P＜0.05）。对尘肺合并症的检出率CT明显高于高千伏X线胸片（P＜0.05）。如果用多层螺旋CT的薄层扫描，可重建最大密度投影，有利于将圆形小阴影与血管影相区别。CT在尘肺诊断中的优点是显而易见的，但因其价格昂贵而不适宜普查，且我国尚没有CT诊断尘肺的标准。而普通X线由于操作简单、价格低廉，仍不失为一种较好的诊断方法。

尘肺病的诊断涉及患者的伤残等级鉴定、职业病待遇和经济赔偿等问题，应严格掌握，力求做到准确可靠。传统高千伏胸部X线片、高千伏DR片及高分辨率CT三者在尘肺病诊断中各有优点，也各有不足。单独使用不能全面反映患者的真实疾病状态，在尘肺病诊断中出现误诊、漏诊现象较多。传统高千伏X线胸片和DR胸片同时观察，可以解决传统胸部高千伏X线片质量差的问题，也可以解决DR片因可修饰性而影响资料准确性的问题。DR胸片和高千伏X线胸片在表现尘肺小结节的总体密集度、小阴影形态以及尘肺分类分期上出入不大，但DR胸片能更清晰显示小结节的边缘锐利度，提示DR胸片影像显示尘肺小结节阴影更加细腻、更加丰富、更加清晰，明显优于传统高千伏X线胸片[7]。因此，DR技术具有补充和完善胸部高千伏X线片技术条件的作用，能为传统高千伏X线胸片提供和补充更多的影像信息。同时观察高千伏X线胸片、DR胸片及CT片，能在双肺上区大阴影的大小、形态及内部结构，小阴影聚集，尘肺合并症的检出及尘肺病的鉴别诊断等方面发现新的影像线索，从而为尘肺病的分期分类做出更加客观准确的诊断。

[1]Altman D G．Practical statisticsformedical research[M].London:Chapmanand Hall，1991．

[2]王绍武，李铁一.CT对肺结核诊断价值的研究[J].中华放射学杂志，1991（25）：275-279.

[3]唐德环，姬文婕，王京，等．数字化X线摄影技术在职业健康监护中的应用展望[J]．中国工业医学杂志，2010，23（2）：157－158．

[4]杨荷戟，刘瑞莹，刘育灵，等．数字化X线摄影与高千伏X线摄影在尘肺病诊断中应用的比较[J]．中华劳动卫生职业病杂志，2010，28（6）：457－459．

[5]毛翎，黄建安，周韶炜，等．直读数字式摄影应用于尘肺病诊断的可行性研究[J].环境与职业医学，2011，28（3）：125－128．

[6]李国珍.临床诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1994.

[7]马强，赵建国，习宁强．直接数字化成像在胸部X线检查中的应用[J]．宁夏医学杂志，2005，27（3）：209-210．

R195

B

1671-1246（2015）08-0143-04

甘肃省卫生行业科研计划项目（GSWST2012-20）