吴 旋，陈垲钿，庄惠文，熊观霞，江广理，文卫平

(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院/中山大学耳鼻咽喉科学研究所,广东 广州 510080)

耳鼻咽喉科与影像学科之间有着密切的联系,耳科疾病的诊断及治疗评估都少不了影像学知识，颞骨的影像学资料在耳科疾病临床诊疗有非常重要的作用。随着颞骨三维重建高分辨率CT及中内耳薄层MR 的推广及应用，大大提高了耳科疾病的诊断阳性率，为耳疾患者的治疗提供有力的依据；清晰的影像学资料更可以为耳科手术提供非常重要指导作用，比如确定手术范围、选择合适手术入路、手术切口的设计、预测手术并发症和判断预后等，因此，具备良好颞骨影像阅片能力是耳科手术医师必备条件，如何培养和提高耳科手术医师颞骨影像阅片能力是临床教学重要关注点。临床实践过程中，我们发现，影像科所发的耳科影像报告参差不齐，常会出现漏诊、误诊等不足，而且多从影像学科角度描述，与临床手术医师关注点及要求标准不一致，对手术医师阅片不一定有帮助。目前，国内外有关颞骨影像研究大多为颞骨影像在中内耳手术中作用与意义[1-2]，但如何对耳科手术医师进行颞骨影像阅片教学，从手术医师关注点和角度，提高手术医师影像阅片能力，在临床教学领域中尚未见相关文献及研究报道。尽管之前已有其他专科(如影像科、骨科)如何进行阅片教学的研究报道[3-5]，影像阅片教学存在一定共性，但由于所属专科不同，各专科临床教学程序、特点理念也不一致，耳科阅片教学可以参考但不能照搬其他专科阅片教学经验，必须探索适合耳科专业特色阅片教学方法。中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科是教育部和卫生部国家级重点专科，每年都有相当数量住院医师进行耳科规培学习耳外科技术，培养耳科住院医师规范系统的颞骨影像阅片习惯及良好影像阅片能力是教学重点。颞骨CT是耳科临床工作中最常接触的影像资料，本研究中，我们从耳科临床常见疾病慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的颞骨CT阅片教学着手，采用阅片列表的方式进行颞骨CT阅片教学，结合学科以往的住院医师阅片带教实践，进行了对比研究，探索适合耳科住院医师颞骨CT阅片教学方法。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年1月～2018年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科进行耳科住院医师规范化培训88名学员为研究对象，2015年1月～2016年12月的42名学员为对照组，2017年1月～2018年12月的46名住院医师为实验组。

1.2 方法

本研究采用实验对照方法。2015年1月～2016年12月的42名学员为对照组，男27人，女15人，平均年龄(23.5±2.2)岁，带教过程阅读颞骨CT时没有采用阅片列表；2017年1月～2018年12月的46名住院医师为实验组，男28人，女18人，平均年龄(25.1±2.5)岁，带教模式为混合性教学方式，规培前期不采用阅片列表，规培中期后采用阅片列表。两组住院医师在性别、年龄及学历来源上经统计学分析，无统计学差异。耳科规培学习时限为1年，规培中期为耳科规培6个月。带教老师由耳科高年资主治医师和副主任医师担任。

1.3 颞骨CT阅片列表

参考国外类似列表[6]和中华医学会放射学分会头颈学组专家共识[7]，结合耳专科带教实际情况，以简明、全面、易用的原则拟定慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤术前颞骨CT阅片列表，如表1所示。

表1 颞骨CT阅片列表

1.4 教学实施

(1)对照组

颞骨CT阅片带教模式为阅片不采用阅片列表。住院医师进入耳科病区学习，在教师的指导下进行耳科患者围手术期管理及参加手术，慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者术前阅片，参考影像科CT报告内容，阅读颞骨CT，制定手术方案。

(2)实验组

颞骨CT阅片带教模式为混合性教学模式，规培前期不采用阅片列表，规培中期后采用阅片列表。住院医师进入耳科病区学习，在教师的指导下进行耳科患者围手术期管理及参加手术，慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者术前阅片，规培前期不采用阅片列表，参考影像科CT报告进行阅片教学；规培中期开始采用阅片列表，按列表内容完成阅读颞骨CT，分析注意事项及可能出现的手术风险，制定手术方案。

1.5 评价方法

(1)阅片测试成绩

住院医师规培前、中期、规培结束均进行颞骨CT阅片测试考核。

(2)问卷调查及评价

自行设计调查问卷，了解颞骨CT阅片两种教学模式的实施效果，问卷调查项目包括：学习兴趣、阅片效率、阅片条理系统性、准确阅片自信心、阅片自主学习能力、手术风险预测能力、医患沟通能力、理论知识掌握程度、对阅片教学方法的满意程度。评价指标采用视觉模拟评分法(VAS)，每项1～10分，不满意：1～3分；一般：4～6分；满意：7～10分。问卷调查旨在收集住院医师对颞骨CT阅片教学效果的主观评价数据。

1.6 统计方法

2 结果

2.1 规培前后阅片测试成绩

两组住院医师规培前、规培中期阅片测试成绩差别无统计学意义，培训结束后阅片测试成绩差别有统计学意义，实验组成绩优于对照组。如表2所示。

表2 两组住院医师耳科规培不同时期阅片考核成绩(分，

2.2 问卷调查结果

本研究共发出调查问卷88份，回收有效问卷88份，有效问卷回收率为100%。调查结果显示，在学习兴趣、阅片效率、阅片条理系统性、准确阅片自信心、阅片自主学习能力、手术风险预测能力、医患沟通能力、对阅片教学方法的满意程度等方面，两组学员评价差异有统计学意义(P<0.05)，实验组均优于对照组，详见表3。

表3 住院医师对颞骨CT阅片两种教学模式VAS评分

3 讨论

3.1 耳科住院医师规范化培训实践中颞骨CT阅片教学现状与不足

慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤是耳科常见疾病，诊断明确后需行手术治疗，术前均需行颞骨CT检查，颞骨CT可以清晰显示乳突、鼓窦、鼓室是否病变侵犯及颅中窝、乙状窦、颈静脉球、面神经等解剖变异情况，可为手术医师提供重要术前参考及并指引手术操作。“工欲善其事，必先利其器”，要成为一名优秀耳外科医师，必须具备良好颞骨CT阅片能力。根据我国目前临床医学教育培养体系，医学生仅短期临床见习过耳鼻咽喉科及影像科，缺乏耳鼻咽喉科及影像科实习经历，因此，刚从医科大学毕业进入耳鼻咽喉科进行规范化培训的住院医师，对耳科疾病及颞骨CT阅片知识了解较少，影像阅片基础差。以往耳科住院医师规培教学实践中，带教老师往往重视耳科具体手术的讲解分析，而忽略了对颞骨CT资料的分析研究，没有对影像报告内容进行提炼总结归纳，术前颞骨CT阅片教学主要参考影像科颞骨CT报告内容，影像报告内容多，范围广，所描述内容与手术医师所需存在差异，容易导致规培住院医师无法抓住阅片重点，颞骨CT阅片能力无法提高。造成这一现状原因可能与带教老师均为非影像专业毕业，既往缺乏规范、系统的阅片培训，带教老师自身经历大多亦是参阅影像CT报告，结合术中发现，通过反复手术训练积累阅片经验；此外，部分带教老师思想不够重视颞骨CT阅片教学，小部分带教老师甚至不知如何进行颞骨CT阅片教学。目前临床教学领域缺乏从耳科手术医师关注点和角度行颞骨CT阅片教学，培养和提高住院医师颞骨CT阅片能力等方面研究报道。既往耳科住院医师规培结束问卷调查，部分住院医师反映耳科规培期间，带教老师颞骨CT阅片讲解时缺乏条理及系统性，并没有合适的参考内容或表格，导致住院医师学习兴趣和积极性低下，准确阅片自信心不足，容易漏诊误诊，影响术前评估及术中精确判断，没有较好掌握颞骨CT阅片技能及技巧，不利于规培结束后耳科临床工作开展。因此，临床带教中要加强住院医师颞骨CT阅片教学，需对既往阅片教学模式进行相应改革。

3.2 使用阅片列表有助于激发住院医师学习兴趣及培养规范系统的颞骨CT阅片习惯

临床医疗工作中以列表形式将复杂医疗流程简明化是近几年兴起的做法[8]，国外已有报道[9-10]表明采用列表形式有助于减少各个层次医师的诊疗失误，尤其是缺乏临床工作经验的低年资医师。国内已有文献报道[5]将胸片诊断列表用于辅助影像学医学生诊断阅片教学，取得良好教学效果。本研究采用的颞骨CT阅片列表，参考了国外类似列表和中华医学会放射学分会头颈学组专家共识，从耳科手术医师阅片角度及关注点，结合耳外科带教团队多年实践经验制成。颞骨CT阅片列表内容囊括了中内耳常见解剖部位异常、病变范围及阅片所需注意事项，在既往耳科临床教学文献报道未见同类列表。对于缺乏颞骨CT阅片经验，希望提高颞骨CT阅片能力的住院医师，有一个可以参考的颞骨CT阅片列表用于系统阅片学习和查缺补漏，减少漏诊误诊率，无疑会大大激发住院医师学习兴趣和积极性，促进主动学习。规培期间，实验组学员颞骨CT阅片教学过程中反复应用阅片列表，有助于住院医师增强记忆阅片列表内容并训练出规范、系统的阅片习惯。本研究所制作的颞骨CT阅片列表经过本中心临床教学初步实践，规培结束后，实验组学员颞骨CT阅片能力测试成绩明显优于对照组，教学效果良好。问卷调查显示，实验组学员规培中期开始使用阅片列表进行阅片教学，学员颞骨CT阅片效率及阅片条理系统性明显提高，学员准确阅片自信心明显提高，实验组学员对使用阅片列表的教学模式满意。

3.3 使用阅片列表有效提高住院医师手术风险预测能力及颞骨CT阅片能力

耳科住院医师临床带教过程中，慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤疾病术前颞骨CT阅片关注点为中内耳解剖变异及病变范围，上述关注点决定手术难易及可能出现的手术并发症。按照阅片列表内容进行阅片教学及注意事项分析，术前可以根据有无中内耳解剖变异及颞骨病变组织破坏情况，预测手术可能发生的并发症，住院医师术前与患者及家属交流病情时就可得心应手、胸有成竹，亦有助于提高住院医师医患沟通能力。实验组住院医师按照阅片列表内容亦可以自主进行颞骨CT阅片学习，一表在手，一目了然，阅片列表内容便于理解和记忆，在阅片列表引导下，学员可快速把握颞骨CT阅片要点重点，同时可减少漏诊和误诊发生率，对保证医疗安全大有裨益。本研究中，实验组学员采取混合教学模式，规培中期两组学员阅片能力测试成绩无差异，规培中期后实验组采用阅片列表，规培结束实验组学员阅片测试成绩优于对照组，获得显著教学效果，实验组学员颞骨CT阅片能力大幅提高。问卷调查结果显示，采用颞骨CT阅片列表，有助于提高住院医师术前预测手术风险能力及医患沟通能力。

综上所述，耳科住院医师颞骨CT阅片教学实践过程中，应用阅片列表有助于培养规范、系统的阅片习惯,有利于提升住院医师学习兴趣，有效提高住院医师阅读颞骨CT能力。但本研究样本量小，今后需要进一步扩大样本量及需在多个临床中心进行教学实践。此外，本研究所采用的颞骨CT阅片列表内容可能还不够全面，需要在临床实践中不断补充、修改及完善，从而进一步在临床推广及应用。