改良强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者下肢功能的影响

窦娜李丹马素慧赵雅宁陈长香

(河北联合大学护理与康复学院，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探讨改良强制性运动疗法(CIMT)对脑卒中患者下肢功能的影响。方法选取2011年8月至2012年3月在河北联合大学附属医院神经内科的脑卒中患者58例，随机分为对照组和实验组各29例。对照组采用传统运动疗法，实验组则采用改良CIMT，连续治疗8 w。在治疗前、治疗4 w和8 w，采用FMA评定运动功能，BBS评定平衡功能，10 m步行评定步行能力，以及测量髋关节屈曲、髋关节伸展、膝关节屈曲以及踝关节背伸的角度评定ROM。结果FMA、BBS与ROM在数值上依次增高，10 m步行依次减少。组间在8 w时，FMA评分与对照组有显著差异(P<0.05)，BBS有非常显著差异(P<0.01)，膝关节屈曲有显著差异(P<0.05)。组内比较，除FMA的对照组和实验组的8 w与治疗前、8 w与4 w之间以及BBS的实验组8 w与治疗前之间无显著性差异外，其他各指标组内均有差异(P<0.05或P<0.01)。结论采用改良CIMT疗效显著，能改善脑卒中下肢的运动能力和平衡能力，对步态的改进和ROM的增加具有良好治疗趋势。

关键词〔〕强制性运动疗法；脑卒中；偏瘫；下肢

中图分类号〔〕R493〔文献标识码〕A〔

基金项目：唐山市科技局指令项目(20122914)

通讯作者：马素慧(1963-)，女，主任医师，教授，主要从事临床康复及康复教育研究。

第一作者：窦娜(1982-)，女，硕士，讲师，主要从事运动康复研究。

强制性运动疗法(CIMT)是针对脑卒中及脑外伤后上肢功能障碍的一种新的康复训练技术，国内外已证明其疗效的有效性，并开始逐步尝试应用在对脑卒中后下肢功能障碍的康复治疗上〔1,2〕。本研究在CIMT的基础上进行改良，与传统运动疗法不同的是，注重功能强化以及患侧下肢的训练，通过对患者运动功能、平衡功能、步行能力及关节活动度的评定，探讨改良CIMT对脑卒中下肢功能康复的疗效。

1对象与方法

1.1对象选取2011年8月至2012年3月在河北联合大学附属医院神经内科治疗的脑卒中患者，所有患者符合全国第四届脑血管病会议的诊断标准〔3〕，经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊为首次发病。将符合标准的45~70岁的58例患者，随机分为对照组和实验组各29例，见表1。两组受试者在性别、年龄、住院天数、病因及偏瘫肢体方面均无显著差异(P>0.05)。

表1　研究对象的基本情况

1.2治疗方法对照组：采用传统运动疗法，即被动活动关节、躯干肌控制训练、髋关节控制训练、膝关节控制训练、踝被屈诱发训练、坐位平衡、站位平衡、步态训练及日常生活活动再学习训练等治疗方法，2 h/次，2次/d，5次/w，共8 w。实验组：采用改良CIMT。①协调功能强化训练：在CIMT基础上减少健肢固定时间，强调健患协调运动，减少健肢固定，改善患者下肢功能。②患侧下肢强化训练：采用塑形技术(其动作包括单腿负重且股四头肌闭链训练、患侧肢体不同方位登台阶、患侧负重踮脚、患侧负重、关节屈伸保持训练、拍球行走、跨越障碍物行走等)，集中、重复、强化训练患侧下肢，选择适合患者的2～3个塑形动作，30 min/个，2 h/次，2次/d。同时，每天步行训练300 m；起坐训练(座位高度由高到低递减)60次/组，8组/d；股四头肌闭链训练50次/d。5 d/w，共8 w。

1.3评定方法所有受试者于治疗前、治疗4 w及治疗8 w进行功能评定和测量，并有由科室内不参加本实验设计的治疗师完成。①运动功能评定：用Fugl-Meyer量表(FMA)〔2〕评定偏瘫下肢的运动功能，共17项，最高分2分，最低分0分，评分越高，运动功能越好。②平衡功能评定：用Berg平衡量表(BBS)〔4〕来评定患者的平衡能力，共包括 14 项与平衡相关的日常生活活动，最大积分为56 分，由总分来表示出个体在平衡表现上的差异性，评分越高，标示平衡能力越好。③关节活动度评定〔2〕：采用量角器测量髋关节屈曲/伸展，膝关节屈曲，踝关节背伸的关节活动度(ROM)。④步行能力：测量患者10 m步行的时间，以秒来描述步行的评测单位。

1.4统计学方法采用 SPSS13.0软件进行t检验。

2结果

FMA、BBS与ROM在数值上依次增高，10 m步行依次减少。组间在8 w时，FMA评分与对照组有显著差异(P<0.05)，BBS有非常显著差异(P<0.01)，膝关节屈曲有显著性差异(P<0.05)。组内比较，除FMA的对照组和实验组的8 w与治疗前、8 w与4 w之间以及BBS的实验组8 w与治疗前之间无显著差异外，其他各指标各组别数值的组内均有差异(P<0.05或P<0.01)。见表2，表3。

表2　FMA与BBS的评分比较

与对照组比较：1)P<0.05；与本组治疗前比较：2)P<0.05，3)P<0.01；与本组治疗后4 w比较：4)P<0.01，下表同

表3　髋关节屈曲与伸展的ROM结果比较

3讨论

CMIT是采用“脑的可塑性”和“大脑功能重组”的理论，在克服“习得性失用”的基础上，限制健侧肢体，强化、集中、重复训练患侧肢体，多见于脑卒中上肢的功能康复，并已证明能明显提高上肢运动功能和日常活动能力〔1,2〕。近年来，国内外开始将其运用于脑卒中下肢功能障碍的患者，并取得了初步的成功。Ingela Marklund等〔6〕的研究发现下肢的强化集中练习结合CMIT可以改善慢性脑卒中患者下肢的运动功能、灵活性、动态的平衡、负重行走能力和对称性，3~6个月的随访观察表明这样的效果仍然留存，可见下肢密集训练的远期疗效存在。Zipp等〔7〕的研究证实CIMT对步态有显著疗效。Fuzaro等〔8〕对37例慢性偏瘫患者采用改良CIMT作为治疗方法，进行4 w及4个月随访，结果显示CIMT在平衡和步态康复中疗效显著。姜贵云等〔9〕对60例脑卒中偏瘫患者采用改良CIMT对下肢功能进行强化训练的研究中，证实CIMT 能够显著改善脑卒中患者的步行能力及平衡功能，是有效的康复治疗方法。本研究基于“可塑”“重组”理论，开发出一整套治疗、评定技术，更强调患者的主动性以及在现实生活背景中的功能运用，采用的改良CIMT方案，注重肢体恢复过程中的健侧和患侧的相互协调，同时强制反复着重训练患侧下肢，结果显示，训练后实验组Fugl-Meyer下肢运动功能评分、Berg平衡功能评分和10 m步行明显高于对照组，并且随着训练时间的延长患者的运动功能越接近于正常，提示改良CIMT疗效有助于改善脑卒中下肢功能。

Dursun等〔10〕在对25例土耳其中风患者麻痹上肢为期3 w的CIMT治疗，结果显示肩关节屈曲、外展、外旋及腕关节伸展的疗效显著。Siebers等〔11〕采用改良CIMT对20例22~67岁慢性偏瘫痉挛患者手臂和手的为期2 w治疗6个月随访，并采用ROM作为其评定指标之一，结果显示：肘关节伸展及手背屈有明显地提高。由于传统的CIMT在应用中也有一定的不足之处，如对健侧肢体的过度限制，使得很多患者难于接受，不能完成试验，于是王文清等〔5〕对传统的CIMT进行改进，不过度限制健侧的活动，但对患侧下肢进行强化训练，增加了患者的依从性，并取得了很好的效果。本研究结果提示康复训练有助于关节活动功能的恢复，强制性运动训练通过适当的口令，刺激听视觉感受器，使患者集中注意力，全身心投入运动训练，最大限度地调动神经系统的募集，提高肌力，并且将运动训练与日常活动密切配合，目标明确，所以实验组恢复的更好。

4参考文献

1燕铁斌,窦祖林,冉春风.实用瘫痪康复〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:337-41.

2张通.脑卒中的功能障碍与康复〔M〕.北京:科学技术文献出版社,2006:202-16.

3全国脑血管会议.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996;29(6):379.

4Blum L,Korner-Bitensky N.Usefulness of the berg balance scale in stroke rehabilitation:a systematic review 〔J〕.Phys Ther,2008;88:559-66.

5王文清,徐振奇,晁志军,等.强制性使用运动疗法对脑卒中患者下肢运动功能恢复的影响:2 例报告〔J〕.中国康复医学杂志,2007;22(7):642-5.

6Ingela Marklund,Maria Klässbo.Effects of lower limb intensive mass practice in poststroke patients:single-subject experimental design with long-term follow-up〔J〕.Clin Rehabil,2006;20(7):568-76.

7Zipp GP,Winning S.Effects of constraint-induced movement therapy on gait,balance,and functional locomotor mobility〔J〕.Pediatr Phys Ther,2012;24(1):64-8.

8Fuzaro AC,Guerreiro CT,Galetti FC,etal.Modified constraint-induced movement therapy and modified forced-use therapy for stroke patients are both effective to promote balance and gait improvements〔J〕.Rev Bras Fisioter,2012;16(2):157-65.

9姜贵云,杨晓莲,王文清,等.强制性运动疗法对脑卒中患者步行能力及平衡功能的影响〔J〕.中国康复医学杂志,2009;24(8):723-6.

10Dursun N,Dursun E,Sade I,etal.Constraint induced movement therapy:efficacy in a Turkish stroke patient population and evaluation by a new outcome measurement tool〔J〕.Eur J Phys Rehabil Med,2009;45(2):165-70.

11Siebers A,Oberg U,Skargren E.The effect of modified constraint-induced movement therapy on spasticity and motor function of the affected arm in patients with chronic stroke〔J〕.Physiother Can,2010;62(4):388-96.

〔2013-11-07修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)