赵晓志

（北京市海淀医院消化内科，北京100080）

X线透视下置入鼻空肠重力管操作技巧探讨

赵晓志

（北京市海淀医院消化内科，北京100080）

胃肠疾病；插管法，胃肠；肠内营养

近年来，肠内营养已越来越多地被临床医生所重视，相对于肠外营养，肠内营养具有给药途径便捷、性价比高、营养效果好等诸多优点，尤其是对于危重症患者和腹部手术后患者，适时地开展肠内营养对于改善患者的预后具有积极的意义［1－2］。建立肠内营养通道是进行肠内营养的首要前提，其中，对于胃排空障碍或急性胰腺炎等疾病的患者，则常需要在空肠上段置入营养管。近年来，我院开展了在X线透视下置入经鼻空肠重力管的工作，因此降低了置管操作的难度，现对置管情况及其操作要点进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008—2012年我院共在X线透视下行经鼻空肠重力管置入术26例，男性10例，女性16例，年龄42～81岁，平均（68.3±6.3）岁，其中胃排空障碍患者21例，重症胰腺炎5例。

1.2 主要器材 1%丁卡因溶液，利多卡因胶浆（江苏济川制药有限公司），佰通鼻胃肠管（ch14，长度1.3 m，自带导丝及头端重力垂，北京灵泽医药技术开发有限公司），碘海醇［50 m L，通用电气药业（上海）有限公司］。

1.3 操作方法 患者于放射科胃肠造影室行经鼻空肠营养管置入术。患者保持空腹，1%丁卡因喷雾麻醉鼻腔，口服利多卡因胶浆后，患者平卧位，头偏向一侧，经鼻插入重力胃管至50～55 cm（视患者身高而定），X线透视下观察胃腔走行，调整患者体位，沿胃腔走行方向插入重力管至幽门口，如幽门插入困难，可将患者转为右侧卧位，调整重力管内导丝位置直至通过幽门，重力管前端进入十二指肠球腔后，控制导丝插入深度，继续沿导丝将重力管推入（图1），直至空肠上段，注入造影剂（碘海醇稀释1倍）确定管前端位置无误后撤出导丝，再次注入造影剂定位，插管结束（图2）。

图1 导丝头端保持在球腔，仅向前推入营养管，图中示头端已至水平段

图2 营养管头端到达空肠上段

2 结 果

共完成X线透视下空肠置入重力营养管操作26例，置管时间10～30 min，置管成功率100%。

3 讨 论

根据操作手法的不同，可以将目前常用的空肠营养管的置管方法分为4类：经鼻盲插法、自推进式小肠管、引导法以及手术法。其中，盲插法的操作最为简单，但如果不借助其他辅助手段，插管的成功率仅有17%，低于其他几种方法；另外，此法虽操作简单但并不易行，对操作者的要求很高，而且需要借助其他的手段来判断营养管头端是否达到目标位置。根据自推进式小肠营养管头端的不同，可将传统的自推进式小肠营养管分为2类，一类头端为重力垂型，另一类头端为螺旋型；与普通直头非重力小肠管相比，螺旋头小肠管的到位率明显提高，而重力型直头小肠管的表现并不突出，自推进式小肠营养管需要依靠胃的蠕动和排空将其推入小肠，因此在存在胃排空障碍的患者中，营养管的小肠到达率明显降低；另外，与其他方法相比，自推进式置管到达小肠所需的时间明显延长（8～48 h），限制了患者在短时间内开展肠内营养；手术法一般包括经皮内镜下胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、开腹手术中空肠造瘘等方式，PEG／PEJ与手术中造瘘因其创伤性与并发症而在临床工作中受到了很大的限制。根据引导方式的不同，可将引导法分为内镜引导法［3－5］、X线透视定位法和体外磁力引导法3种，与经胃镜引导下空肠置管相比，X线引导下空肠置管具有对患者损伤相对较小、空肠置管的一次成功率较高的优势，但对于存在管腔狭窄等解剖结构异常的患者，X线透视下空肠置管常存在一定的困难［6］。而本研究插管成功率为100%，与国内其他研究报道结果基本相同［7］。

我们分析X线下置管失败的原因除与所选择的患者病种有关外，与所选择的营养管类型和插管方法亦有关［8］，适当的操作手法可以显著提高鼻空肠插管的成功率［9］。本研究对既往插管方法进行了改进。

首先，我们采用了重力型鼻空肠管，而国内相关研究者使用的多是非重力管，我们体会重力管与非重力管相比有如下优势：①重力管的金属头端在X线下可以起到定位作用；②由于重力管头端的金属垂的存在，在重力的作用下可以使营养管发生弯曲，故通过调整患者的体位就可以改变营养管在胃内的走行方向，从而降低了通过幽门时的操作难度。这与体外磁力引导放置空肠管的方法很相似［10］，该法是原理是在磁力引导型营养管的前端装有磁力装置，插管时必需同时使用与之配套的磁力手柄，通过在体外调整磁力手柄的位置，依靠手柄与营养管两者间的磁力作用来影响营养管插入的方向。但体外磁力引导放置空肠管需要配备专门的医疗设备，增加了医疗成本。X线透视下行空肠置管不需要特殊的设备，医疗成本较低廉，而且与体外磁力引导空肠置管的盲插不同，在X线下可以通过造影来实时显示消化道管腔的走行方向，判断营养管头端在管腔中的位置，从而大大地提高了插管通过幽门的成功率，缩短了插管时间。与磁力营养管不同，因重力营养管头端的钢珠没有磁性，因此不影响安装心脏起搏器和下腔静脉滤网患者的使用，适应人群更加广泛；但与磁力营养管一样，放置重力营养管后的患者禁忌MR检查，所以对于重症胰腺炎患者，放置重力营养管前一定要慎重考虑，最好在置管前完成磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopan creatography，MRCP）检查。

其次，我们对于插管手法的改进有如下体会：在营养管通过幽门后，将导丝的前端固定于十二指肠球部不再插入，只是沿导丝推入营养管，因为重力营养管的自带导丝较超滑导丝硬度高，故支撑作用也较强，营养管在胃内不易起袢打圈；而导丝远端的营养管因为失去了导丝支撑，其柔顺性好，配合着旋转等手法，使头端更易于通过十二指肠下角而滑入空肠上段。

鼻空肠管能否顺利通过幽门是整个置管过程的关键，其中需注意的技巧有：①熟悉食管、胃、十二指肠的解剖结构特点，营养管插入胃腔后，注射造影剂明确胃腔走行方向以及营养管在胃内的位置；②先将导丝退出约10 cm，再根据胃腔走行方向和营养管的位置改变患者的体位，使管头端在重力作用下折向幽门的方向。之所以要先退出些导丝，是为了让管头端的柔顺性更好，在重力的作用下更容易弯向幽门的方向；③可以同时采用旋转导丝、上腹部加压、注气等手法使营养管顺利地通过幽门；④营养管进入十二指肠球腔后，固定导丝，只需沿导丝推入营养管至空肠上段即可，必要时旋转导丝以改变营养管插入的方向，这时不再推入导丝也可以防止置管成功后回抽导丝时，因摩擦力过大而使导丝难以抽出，或将营养管头端带出空肠。

X线透视下鼻空肠重力管置入方法简便易行，成功率高，所需设备简单，尤其适宜在基层医院开展此工作。

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（本文编辑：许卓文）

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B

1007-3205（2015）01-0095-03

2014－01－20；

2014－02－26

赵晓志（1974－），男，河北石家庄人，北京市海淀医院主治医师，医学硕士，从事消化内科疾病诊治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.037