沈文生，任志伟，楼 洁，邵 瑾，李丹升

改良自体血储存联合洗涤式自体引流血回输

沈文生，任志伟，楼 洁，邵 瑾，李丹升

目的：探讨改良自体血储存联合OrthoPAT术后引流血回输在单侧全膝关节成形术中的应用效果和安全性。方法:纳入全膝关节置换术患者50例，随机分改良自体血储存联合OrthoPAT术后引流血回输组25例（A组），常规异源性输血组25例为对照组（C组）；记录两组麻醉前即刻、术中、自体血回输前10 min、回输后15min、术后6 h及24 h各时间点血色素水平和凝血功能；记录24 h引流血总量，异体血输入量和异体输血率。结果:A组各时间点Hb、Hct与术前3 d值比较(P Hb= 0.832＞0.05,P Hct=0.785＞0.05)，A组与C组术前、术中、术后24 h比较(P T1=0.785＞0.05,P T2=0.745＞0.05,P T6=0.851＞0.05)，A组输异体血比率极低,A组与C组异体输血量和异体输血率有显著性差异（P=0.001＜0.05）。结论：改良自体血储存联合OrthoPAT术后引流血回输在单侧膝关节成形术应用节血效果确切，不良反应发生率低，输异体血比率极低。

OrthoPAT；膝关节成行术；自体储血

全膝关节成形术（total knee arthroplasty,TKA）主要适用于老年退行性关节炎，但老年人代偿能力低，骨质疏松明显，置换术后易失血。本课题组结合当前快通道医疗理念，采用全新“改良自体血贮存”联合美国血液公司生产的OrthoPAT术后回输机，在单侧全膝关节成形术患者合理应用25例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年10月—2014年2月，本组50例，按数字随机表法随机分为改良自体血储存联合OrthoPAT术后引流血回输患者25例为研究组（A组），标准异源性输血治疗者25例为对照组（C组）。准入标准：75周岁以下，行单侧全膝关节置换术，术前血红蛋白浓度＞110 g/L且＜150 g/L，血细胞比容＞33%；血小板计数＞100×109/L，血小板功能正常，凝血系统功能正常。无严重内脏疾病（心、肝、肺、肾功能严重受损等），无感染性发热或菌血症，无造血系统疾病。两组一般资料比较P＞0.05，有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=25，±s)

表1 两组患者一般资料比较（n=25，±s)

组别A组C组n 25 25 男/女（n）11/14 12/13年龄（岁）62.2±2.3 63.1±1.9体重（kg）82.6±3.9 83.1±4.1手术时间（min) 94±12 97±11止血带时间（min) 79±6 77±8

1.2 麻醉手术方法 抗生素预防感染。气管插管全身麻醉联合同侧股神经阻滞麻醉（局部麻醉药相同），2组麻醉诱导、维持用药相同，术中超前镇痛、术后静脉镇痛泵配方药物一致。使用相同的植入性材料，术中均使用气压泵止血带，术后24 h除去引流装置。麻醉结束清醒后拔气管导管，在麻醉复苏室进行复苏1 h，续观察1 h，再转入ICU观察到24 h。

1.3 改良贮存式自体血采集及术后回收方法 A 组:自体血采集于术前3 d,静脉抽取总血容量10%左右，按异体血要求保存。手术开始时取储存血（放入专门保存箱，保存时间≤6 h）。全膝关节置换手术结束，安装耗材，打开OrthoPAT回输设备，吸引管路连接，选择术后模式，进行自体血液收集处理。随同患者一同转运回输装置，处理术后引流血，6个小时回输。如果出血量多，回输机自动洗涤。术后24 h撤离机器。

1.4 观察指标 ⑴分别于麻醉前即刻（T1）、术中（T2）、自体血回输前10 min（T3）、回输后15 min （T4）、术后6 h（T5）、24 h（T6）抽取静脉血各2 mL 2份，监测其中的血红蛋白水平（Hb、Hct）、凝血功能（PT、FIB、TT、APTT）。⑵A组手术前3 d放自体血前（T0）、放自体血后10 min（T01）两时间点抽取静脉血2 mL 2份，并监测其中的血红蛋白水平（Hb、Hct）、凝血功能（PT、FIB、TT、APTT）。⑶观察各时间点血流动力学参数（HR、MAP、CVP、尿量）。⑷观察术中失血量、术后引流血量以及异体输血量和异体输血率。⑸观察并发症伤口感染、尿路感染、呼吸系统感染、输血反应、深静脉血栓形成等。⑹记录平均住院日和出院总费用。⑺输血记录 整个围手术过程进行严密监测，如即刻血红蛋白水平低于70 g/L(考虑术中急性扩容因素，血红蛋白水平适当降低)或出现急性失血症状时（低血压、心动过速、眩晕、疲乏等）具有输血适应证考虑输注异体血；血红蛋白水平70～80 g/L，根据患者全身情况综合评定后执行；高于80 g/L不考虑输异体血。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学参数 两组各时间点血流动力学平稳，尿量正常。（P＞0.05）。整个麻醉手术期间A组无低血压、心动过速、眩晕、疲乏等症状出现。

2.2 凝血功能 两组各时间点凝血功能皆正常，各时间点结果值比较无临床统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者各时间的凝血功能比较（±s，n=25）

表2 两组患者各时间的凝血功能比较（±s，n=25）

T0 T01 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A组A组A组C组A组C组A组A组A组C组A组C组PT(S) 12.1±1.1 11.2±1.2 11.9±1.1 12.3±1.2 11.5±1.3 12.2±1.3 11.5±1.0 12.7±1.2 12.7±1.1 12.4±1.0 12.2±1.2 11.9±1.1 TT(S) 15.3±1.3 14.6±1.3 15.6±1.3 15.1±1.2 15.2±1.4 15.3±1.0 15.4±1.2 15.7±1.3 14.8±1.1 14.9±1.2 14.9±1.4 15.6±1.1 APTT(S) 34.6±2.3 35.1±2.2 34.9±2.3 33.9±2.1 34.7±2.1 34.2±2.2 34.6±2.3 33.9±2.2 34.3±2.2 34.1±2.1 34.8±2.3 33.8±2.3 FIB(mg/dL) 299.3±11.5 308.3±10.5 306.3±10.8 313.3±13.5 312.3±11.0 306.3±12.8 309.3±11.5 299.9±10.8 298.8±10.3 309.3±11.5 302.3±11.1 308.3±12.5

2.3 血红蛋白水平 A组各时间点Hb、Hct与术前3 d基础水平比较，P＞0.05。A组T3时间点Hb （83.8±7.7）g/L、Hct（25.1±1.3），也高于临床安全范围。C组T2、T6时间点Hb、Hct与术前比较，P＞0.05。T5时间点Hb、Hct与术前比较,αP＜0.05。A组与C组比较，A组术前3 d进行了自体储血，T1、T2、T6时间点Hb、Hct比较,两组间P＞0.05。在T5时间点，A组由于进行了自体血回输，Hb、Hct水平远远高于C组值，αP＜0.05。见表3。

2.4 出血量 术后24 h引流血量以及异体输血量和异体输血率和平均住院日、总费用比较，见表4。

2.5 并发症 术后伤口感染及输血反应，A组与C组比较，两组间有明显差异P＜0.05，见表5。

3 讨论

TKA现已成为治疗骨关节炎疗效十分确切的手术方式。但术后大量失血[1]不仅给患者身心带来巨大打击,而且还增加了术后感染的概率。临床上采用了诸多方法减少出血，如有人提出术前使用促凝血药物,减少血液凝固时间,减少失血。或术前设计好整个手术的过程，在尽可能短的时间内完成股骨、胫骨的截骨处理，减少手术时间而减少术中出血或术中使用止血带或术中彻底止血等。虽然如此出血量很多的问题仍然无法有效的解决,几乎所有患者在手术后都需要补充异体血红细胞或相关的血液制品[2]。如何做到TKA术后减少甚至不输注异体血，是本课题组解决的问题。国外文献报道[3-4]，单独应用术后引流血回输技术解决全膝关节置换术后失血问题，输注异体血比率明显下降，要真正做到不输注异体血仍然比较困难。辅以术前自体贮血，是解决人工全膝关节置换术后失血的最有效方法。传统的术前自体血贮存方式由于实施时间太长（1周以上），操作过程繁琐。本课题组推出了全新“改良自体血贮存”方式，只要在手术前72 h（入院后即时实施，可避免患者来回奔波）采集估计血容量10%左右，保证了血容量的恢复及所采集血液运送和检验的时间。术前自体血贮存术后回输，亦减少输异体血后出现的输血不良反应,对手术中或手术后特发异常出血做保障，在一定程度上还能增强患者的凝血功能。减少术后出血是血源不足或创伤出血病人救治的重要措施,是减少输血相关并发症最安全的输血方式[5]。这种简易有效的输血方式,可以创造很好的社会效益[6-7]。

表3 两组患者各时间血色素水平比较（±s）

表3 两组患者各时间血色素水平比较（±s）

注：与A组相比较，aP＜0.05;与T1相比较,bP＜0.05

C组C组T0 T01 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Hb(g/L) A组124.5±7.9 107.3±8.2 119.2±10.0 107.1±9.1 83.8±7.7 103.4±7.9 113.1±8.5 117.2±9.1 123.0±10.1 111.4±7.9 36.9±1.6 33.2±1.3 69.8±5.9a、b 118.1±8.2 Hct A组37.3±1.4 32.2±1.2 35.7±1.4 32.6±1.2 25.1±1.3 30.9±1.2 33.8±1.4 35.0±1.3 21.3±1.0a、b 35.4±1.4

表4 两组患者出血、输血及一般情况统计（±s）

表4 两组患者出血、输血及一般情况统计（±s）

注：与A组相比较，aP＜0.05

n A组C组25 25 24 h术后引流血量（mL）676.3±116.5 638.1±121.5平均异体输血量（mL）16±6.2 476.2±10.8a异体输血率1/25 21/25a平均住院日（d）19.5±2.2 19.2±1.9总费用（元) 69 782±32 69 732±36

表5 两组患者术后不良反发生情况

术后自体血回收自上世纪90年代应用于临床，输注效果及安全性，报道不一[8-9]。本课题组分析认为，与使用回收装置存在着很大关系。以前文献报道，除少量使用原始简单回收法外，极大部分使用美国stryker公司生产的CBC Constaral 11型血液回输系统。该装置由于没有全面脂肪滤过功能，游离血红蛋白清除极低，没有白细胞、活化凝血因子、血小板的清除，随着临床病例数增加出现输血安全性效果不一报道，在美国等发达国家也没有进一步广泛使用。美国Haemonetics公司于2000年收购stryker公司，并对该装置技术升级，生产了具有抗凝、过滤、洗涤、浓缩等专用于骨科关节自体血液回收OrthoPAT仪器。课题组通过临床使用OrthoPAT回输机，安全性得到有效验证，与美国血液保护专家临床使用报道一致。

课题组共研究25例单侧全膝置换术患者，除自体血回输虽有一定的成本消耗，但相比较而言，其费用较低。通过与C组对比，自体血回输组总费用与异体输血组没有区别，不增加患者的经济负担。同时也节约了血源，消除患者输异体血的恐惧心理。更重要的是，减少不必要的输血反应和避免输血传播的疾病[10-11]，同时减少临床差错带来的纠纷。同时自体血回输可刺激抗体，增强免疫功能[12]。

人工膝关节置换术后感染是一个灾难性的并发症，常引起关节的疼痛和病变，以致有些患者最终需要再次手术。在课题组的25例对照组中就发生了2例，给患者带来极大痛苦。研究表明，异体血的回输与术后感染有一定相关性。采用自体血回输可避免血液运输过程中及供血造成的污染，从而有效地降低了术后并发症的发生率[13]，与课题组结论相一致。

手术后收集伤口引流血是一项有意义的技术[14-15]，研究发现术后24 h可以收集到600 mL以上引流血。尤其在全膝关节成形术术后特别有用，当择期手术的自体血不足时，回输储存和引流血可以减少同源异体血的需求量。本研究中，A组25名患者中，有24例回输储存血和术后伤口引流血，不需要再输注任何同源异体血。我们的研究，回输储存血和洗涤引流血的并发症发生率为零。该技术的无菌性通过回输的引流液样本培养阴性等到证实。由于在术前3 d储存自体血和手术后使用了OrthoPAT系统，患者无需在手术过程进行交叉配血，也不再需要取血库中的异体血，不仅减少医患双方繁琐，更降低了患者因异体输血而接触传染病的可能性，同时也大大节约了血源，具有较高安全性和实用价值。

[1]王庆,徐兵.全膝关节置换术后自体引流血回输与输入同种异体血的比较[J].按摩与康复医学（下旬刊）,2012,3(11):395-396.

[2]王睿婷,江莉.人工膝关节置换术围手术期康复的效果[J].齐鲁医学杂志,2009,24(3):253-255．

[3]Singh VK.Singh PK.Javed S,et al.Autologous transfusion of drain contents in elective primary knee arthroplasty:its value and relevance[J].Blood Transfusion,2011,9(3):281-285.

[4]Hazarika S,Bhattacharya R,Bhavikatti M,et al.A comparison of post-operation haemoglobin levels and allogeneic blood transfusion rates following total knee arthroplasty without drainage or with reinfusion drains[J].Acta Orthop Belg,2010,76(1):74-78.

[5]林甲进,林碧.患者输血前与无偿供血者输血相关传播性疾病检测结果分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(9):1048-1050．

[6]佟鑫,刘长,赵斌,等.回收式自体输血在心脏外科术后的应用[J].中国体外循环杂志,2009,7(2):107-109．

[7]李满新.回收式自体输血在胸腔内出血患者中的临床应用[J].中国医师进修杂志,2011,34(2):50-51．

[8]Cielifiski A,Kuse D,Hajduk G,et al.Retransfusion of shed blood collected in drains after Total Knee Replacement[J].Ortop Traumatol Rehabil,2010,12（2）:144-154.

[9]姚建华,孙天胜,李海鹏.人工全膝关节置换术后自体引流血回输的临床效果[J].中国输血杂志,2012,25（3）:195-197.

[10]姚月华,蔡燕霞.自体血回输在骨科大手术中的应用[J].实用医技杂志,2009,16(6):490-491．

[11]于一萍,刘素霞,刘淑芳,等.自体血回输在单侧人工全膝关节表面置换术后的临床观察 [J].中华关节外科杂志（电子版),2011,5 （2）:175-179．

[12]周淑映,黄华君.自体血回收技术在骨科大手术中的应用[J].中国基层医药,2011,18(9):1263-1264．

[13]Lakshmanan P,Purushothaman B,Sharma A.Impact of reinfusion drains on hemoglobin level in total knee arthroplasty[J].Am JOrthop(Belle Mead NJ),2010,39(2):70-74.

[14]吴祥,席波,周跃峰,等.强直性脊柱炎髋关节病变患者人工全髋关节置换术中回收自体血的应用 [J].中国输血杂志,2013,26(2): 147-149.

[15]梁保华.心脏手术后患者回收式自体输血50例疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(9):123-124.

（收稿：2014-10-16 修回：2014-12-28）

（责任编辑 李文硕）

Application of the Modified Predeposited Autologous Transfusion Combined with Reinfusion of Postoperative Salvaged Blood in Total Knee Arthroplasty

SHENWen-sheng,REN Zhi-wei,LOU jie,et al.Sha-oxing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shaoxing(312000),China

Objective To evaluate the effects and safety of improved predeposit autologous transfusion combined with reinfusion of postoperative salvaged blood in total knee arthroplasty.Methods50 patients with surgery of total knee arthroplasty were randomly divided into two groups:group A,the improved predeposit autologous transfusion combined with reinfusion of postoperative salvaged blood(n=25),group C,the allogenic blood transfusion(n=25).The hemoglobin concentration and blood coagulation were recorded at pre-anesthesia,during operation,10 minutes before predeposit autologous transfusion,15 minutes after predeposit autologous transfusion,6 hours and 24 hours post-operation.The hemoglobin concentration and blood coagulation in group A were recorded at 3 days before surgery,10 minutes before and after extraction of autologous blood.Volume of blood drainage in 24 hours post-operation,allograft blood transfusion and allogeneic blood transfusion rate were also recorded.ResultsCompared with 3 days pre-operation,there were no statistical differences in Hb and Hct in group A at each time point(P Hb=0.832＞0.05,P Hct=0.785＞0.05).The Hb and Hctwere no statistical differences between group A and group C at before,during and 24 hours after operation(P T1=0.785＞0.05,P T2=0.745＞0.05,P T6=0.851＞0.05).Compared with group C,the volume of allograft blood transfusion and allogeneic blood transfusion rate were significantly lower than that of group C(P=0.001＜0.05).ConclusionImproved predeposit autologous transfusion combined with reinfusion of postoperative salvaged blood in total knee arthroplasty could reduce the waste of autologous blood and the amount of allogenic blood given.

OrthoPAT；unilateraltotal knee arthroplasty;predeposited autologous transfusion

R457.1

A

1007-6948(2015)01-0029-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.009

2013年绍兴市公益性技术应用研究计划（2013B70086）

浙江省绍兴市中医院麻醉科（绍兴 312000）

沈文生，E-mail:11001100mz@163.com