张英剑，吕廷灼，王文志，商福青，梁 双，刘 嵬

螺旋CT三维重建对老年股骨颈骨折分型的价值

张英剑，吕廷灼，王文志，商福青，梁 双，刘 嵬

目的：探讨螺旋CT扫描及三维重建对股骨颈骨折分型及治疗的价值。方法：按照Garden分型标准，对355例股骨颈骨折患者应用X线片和64排螺旋CT扫描分别进行分型制定相应的治疗方案。结果：单纯X线检查与结合螺旋CT扫描及三维重建成像重新分型相比，两组行骨折内固定需要手术所占比例分别为23.24%和22.94%，差异无统计学意义（P＞0.05），骨折不愈合病例所占比例分别为27.78%和5.88%，两组股骨头坏死病例所占比例分别为22.22%和2.94%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：CT扫描及三维重建成像可以全面、准确的显示股骨颈骨折的情况，有助于骨折的正确分型，选择合理的治疗方法，降低股骨颈骨折后骨折不愈合及股骨头坏死的发生比率。

股骨颈骨折；Garden分型；计算机体层成像；三维成像

由于股骨颈骨折的特殊性，股骨颈骨折的类型直接影响患者预后。螺旋CT扫描及三维重建较传统X线片更能够直观显示骨折的严重程度[1-3]。现将我院2005年8月—2012年12月收治高龄股骨颈骨折患者的临床资料进行分析，提出依照CT三维重建对股骨颈骨折进行分型的方法，以选择合理的治疗方法，降低股骨颈骨折预后骨折不愈合及股骨头坏死的发生比例。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2005年8月—2012年12月共收治高龄股骨颈骨折患者共355例，男132例，女223例；年龄65～85岁，平均73岁。左侧193例，右侧162例。自行跌倒325例，交通事故伤30例。全部收治患者分为研究组和对照组。对照组185例，仅行髋关节正位片，根据Garden标准进行分型后选择治疗方法，I型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折但无移位；Ⅲ型为完全骨折有部分移位，并有部分骨折端嵌插，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。关节囊和滑膜破坏严重。研究组170例，行髋关节正位X线片及64排螺旋CT扫描检查。两组患者一般资料比较见表1。该研究方案通过我院伦理委员会审议，所有患者治疗前均明确告知治疗方案并签署知情同意书。

1.2 研究方法 CT采用美国GE公司Lighteed VCT XT 64排螺旋CT扫描，扫描范围自髂骨上缘至耻骨联合下。扫描参数：管球旋转速度0.4 s/周，螺距12.8～14.4 mm，层厚0.5 mm，进床速率12 mm/s；管球电压135 kV，电流350～440mA。平扫图像后原始数据以层厚0.5mm，层距0.5 mm进行重建，将数据传输到工作站进行图像处理。去除软组织，结合临床要求得到股骨头颈的三维结构,分别在横切位、冠状位、矢状位和立体重建像上观察骨关节创伤的细微结构。对患者资料进行骨折分型。CT扫描后结合三维重建图像分型标准：Ⅰ型，CT平扫图像上仅可见单侧股骨颈皮质断裂，三维重建图像仅见部分股骨颈皮质不连续；Ⅱ型，CT平扫图像上可见双侧股骨颈皮质断裂，但骨折断端间至少有一侧骨皮质连线光滑，三维重建图像上骨折断端之间无股骨颈轴向旋转移位；Ⅲ型，CT平扫图像上可见双侧股骨颈皮质断裂，骨皮质断端间连线呈阶梯状，或三维重建图像上骨折断端之间存在股骨颈轴向旋转移位。研究组中，CT-三维重建Ⅰ型骨折行卧床休息等保守治疗，CT-三维重建Ⅱ型行骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术，CT-三维重建Ⅲ型行人工关节置换手术。对照组中，GardenⅠ型行卧床等保守治疗，GardenⅡ型行骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术，GardenⅢ、Ⅳ型均行人工关节置换手术。

1.3 观察项目 对全部行股骨颈骨折内固定手术病例进行随访至股骨颈骨折愈合或改行髋关节置换或术后2年，统计两组患者预后骨折不愈合病例所占比例及股骨头坏死病例所占比例。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据录入及分析，对研究组及对照组的内固定手术病例随访结果进行统计学分析，对两组病例随访骨折不愈合所占比例比例及股骨头坏死所占病例比例采用χ2检验进行比较分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组病例GardenⅠ型5例，GardenⅡ型43例，GardenⅢ型87例，GardenⅣ型50例（表1），全部43 例GardenⅡ型患者行骨折闭合复位内固定手术，需要内固定手术所占比例为23.24%。研究组病例中，CT-三维重建Ⅰ型1例，CT-三维重建Ⅱ型39例，CT-三维重建Ⅲ型130例，全部39例CT-三维重建Ⅱ型骨折患者行骨折闭合复位内固定手术，需要内固定手术所占比例为22.94%。两组行骨折内固定手术所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。

全部病例随访2年。对照组行股骨颈骨折内固定手术病例2例患者死亡，5例失访，36例得到完全随访的病例中，8例骨折发生股骨头坏死（所占比例22.22%），10例发生骨不连（所占比例27.78%）；研究组行股骨颈骨折内固定手术病例中1例患者死亡，4例失访，34例得到完全随访的病例中，1例骨折发生股骨头坏死（所占比例2.94%），2例发生骨不连（所占比例5.88%）。两组股骨头坏死率及骨折不愈合率差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 2组患者随访结果比较（n，%）

3 讨论

骨折分型是分析骨折损伤机制，指导治疗及判断预后最科学、简单、实用的方法。CT扫描三维重建出现之前，我们仅能从二维图像上对骨折进行分型。传统二维X线成像对多数股骨颈骨折可做出诊断，特别是数字X线摄影的应用，使股骨颈骨折的显示得到显著提高。但是股骨颈具有特有的前倾角，加之患者由于疼痛不能配合拍摄股骨颈侧位片等因素，我们往往在术前只能从正位片获取的骨折信息对骨折进行分型，骨折端的嵌插、旋转、重叠及股骨颈前后的成角等情况不能充分显示，从而影响我们对股骨颈骨折的正确分型，无法制定正确的治疗方案[4]。螺旋CT扫描三维重建在拍照过程中无需更换体位就能完成，容易被患者接受，可以清楚地、多角度、立体直观地观察股骨颈骨折断端之间的关系，直观显示股骨颈骨折的范围和骨折断端之间的移位程度，全方位观察骨折断端之间的旋转和成角情况，以便进一步制订治疗方案、手术方式以及评估预后，具有极高的实用价值[5-6]。

股骨颈骨折复位的情况是影响股骨颈骨折是否愈合及股骨头是否坏死的重要因素[7]。由于股骨颈骨折为囊内骨折，为保护股骨头血运，一般需闭合复位[8]。受髋关节囊所限，移位大的股骨颈骨折复位困难，很难达到解剖复位，预后骨折不愈合及股骨头坏死发生率很高[9]。所以术前对股骨颈骨折移位进行评估十分重要[10]。

Garden分型是股骨颈骨折分型最常用的，目前国际上的分型，自Ⅰ型至Ⅳ型骨折严重程度逐渐递增，骨折的不愈合和股骨头缺血坏死发生比例也随之增加，对临床治疗方法的选择具有重要的指导意义。然而在临床应用中发现，Garden分型只能有效的区分无移位的骨折（Ⅰ型和Ⅱ型）和有移位的骨折（Ⅲ型和Ⅳ型）[11]。闭合复位空心钉内固定是GardenⅡ型股骨颈骨折的主要治疗方法，操作简单、损伤较小、固定较牢固、费用较低、卧床时间较短，已成为首选治疗方法[12-13]，但骨折不愈合率仍高达10%，股骨头坏死率约为20%，二次手术所占比例约为10%～20%。一次手术失败率主要与分型有误有关[14]。依据X线片的Garden分型只有正位X线描述，在很多情况下正位X线片显示骨折无移位而侧位却显示移位明显，误将移位大的骨折分型为GardenⅠ型和Ⅱ型，从而造成治疗方式选择不当，增加预后骨折不愈合及股骨头坏死的发生比例，增加了患者的痛苦、手术次数及医疗花费[15-16]。由于Garden分型对无移位型的股骨颈骨折认识具有一定的偏差，近年来越来越多的学者对该分型提出异议，经典的Garden分型有待重新认识[17]。

本组355例股骨颈骨折，入组基本资料无明显差异，术前均向患者交代治疗方案并充分告知术后注意事项，且术后严格随访。经研究表明，螺旋CT扫描及三维重建可全面、准确的显示股骨颈骨折的移位情况，准确反映股骨颈骨折断端间的短缩、嵌插、成角及移位情况，从而制定更加合理的治疗方案，降低股骨颈骨折预后骨折不愈合及股骨头坏死的发生比例。

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（收稿：2013-12-16 修回：2014-11-28）

（责任编辑 孟庆才）

Clinical Value of Spiral CT Scanning and Three-Dim ensional Reconstruction on Classification and Treatment of Fem oral Neck Fracture

ZHANG Ying-jian,LV Ting-zhuo,WANGWen-zhi,et al.Depart-ment of Orthopedics,Baodi Clinical College of Tianjin Medical University,Tianjin(301800),China

Objectives To determine the clinical value of spiral CT scanning and three-dimensional reconstruction（TDR）on the classification and treatment of femoral neck fracture(FNF).MethodsA total of 355 patients(132 males and 223 females)aged from 65 to 85 years(mean 73 years)with FNF treated from August 2005 and December 2012 were recruited.According to the Garden classification for FNF,all patients were classified after X-ray and 64-slice CT examinations and treated accordingly.ResultsCompared with the examination only with X-ray,the examination combining the spiral CT scanning and TDR imaging had statistic significance in the nonunion of the femoral neck and also had the statistic significance in the avascular necrosis for aged FNF patients.ConclusionTDR is helpful for the correct classification of FNF,the reduction of misdiagnosis and the determination of the reasonable treatment for its excellent presentation in the details and displacements of the FNF and the insertion of occult fracture.Consequently,TDR has vital significance to the clinical treatment for FNF.

Femoral neck fractures;Garden classification;CT image;three-dimensional reconstruction

R683.42

A

1007-6948(2015)01-0016-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.005

天津市卫生局科技基金课题（2011KZ05）

天津医科大学宝坻临床学院骨二科（天津 301800）

刘嵬，E-mail：Zhangyingjian.88@163.com