王史潮,徐仲翔,安漫红

股骨头坏死后骨盆倾斜角度对人工髋关节置换后功能的影响

王史潮,徐仲翔,安漫红

目的：探讨股骨头坏死骨盆倾斜角度对全髋关节置换术后髋关节功能的影响。方法：50例患侧盆下型骨盆倾斜股骨头坏死患者均行全髋关节置换术，手术前术后行X线检查，测定骨盆倾斜角、髋臼外展角和前倾角，末次随访时评价髋关节功能。结果：骨盆倾斜患者术后髋臼外展角平均为III型（37°）＜II型（40°）＜I型(44°，P＜0.05），末次随访髋关节功能评分I型、II型明显高于III型（P＜0.05）。结论：股骨头坏死通常产生患侧盆下型骨盆倾斜，对全髋置换术中髋臼杯外展角有决定作用，随着倾斜程度加重，术中髋臼外展角应随之减小，骨盆倾斜越重，术后髋关节评分也越低。

股骨头坏死；骨盆倾斜；人工髋关节置换；关节功能

股骨头坏死常导致股骨头变形和髋关节炎，同时伴患侧髂胫束挛缩、外展肌和臀中肌无力，从而导致患侧盆下型骨盆倾斜。目前治疗晚期股骨头坏死的最佳方案是全髋关节置换术，术后髋关节功能恢复程度并不一致，骨盆倾斜程度与术中髋臼杯安放以及髋关节功能的关系仍未阐明。我院2010年1月—2013年1月收治50例股骨头坏死行全髋关节置换术患者，均伴患侧盆下型骨盆倾斜，现对术中髋臼杯的安放位置及术后髋关节功能总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共50例，病程3～28年，平均（21.1±2.94）年。男27例，女23例；年龄34～84岁，平均（59.3±1.33）岁。伴风湿性疾病长期服用激素者5例，长期酗酒者12例，有股骨颈骨折史者13例。表现为髋关节疼痛39例，患肢功能障碍21例，跛行11例，双下肢不等长4例。均为患侧盆下型骨盆倾斜，根据Lee等的分型标准[1]，1型(＜3°)18例，II 型(3°～6°)16例，III型(＞6°)6例。均经影像学检查确诊，获院伦理委员会审查。依据Lee分型不同对患者分为3组。

1.2 X线检查 仰卧下肢伸直位摄后前位骨盆X线，测量骨盆倾斜角。负重直立后前位骨盆X线片测定髋臼前倾角和外展角。按Callaghan等[2]的方法，骨盆后前位X片两泪滴连线与臼杯椭圆开口面的上端及下端连线的交角为髋臼外展角。按Wan 等[3]的方法，髋臼杯椭圆开口面之间的夹角为前倾角。根据Lee等[1]的方法，将患侧盆下型骨盆倾斜分为3个度:0°～3°为I度，3°～6°为II度，＞6°为III度。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉，健侧卧位。后外侧切口长约10 cm，分离肌肉等软组织，暴露患髋。以小转子上方1～1.5 cm为基本截骨平面,根据患肢短缩程度灵活微调。极度屈曲患髋，脱出股骨头。清除髋臼内软组织和增生骨质，髋臼磨削器方向按骨盆倾斜角的增大程度减少髋臼外展角，直至到达真臼,置入大直径金属臼杯和聚乙烯内衬。股骨侧清洗髓腔，置入股骨柄。骨水泥柄29例，生物柄21例。置入标准颈长试模，试行关节复位。行Shuck和脱位试验,根据髋周软组织张力和头臼稳定性再次调整假体颈长,必要时松解软组织。透视假体位置满意，伤口置引流管1枚，术后24 h内拔除。

1.4 X线和髋关节功能评分 术后复查X片，按术前方法测量髋臼外展角和前倾角。50例均完成1年随访。末次随访时采用Harris评分系统评价髋关节功能。

1.5 统计学分析 所有数据均运用SPASS 17.0统计学软件进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。所有数据均用(±s)表示，P＜0.05为差异有统计学差异。

2 结果

3组骨盆倾斜者术后X线测量髋臼外展角平均为（37°）＜II度（40°）＜I度(44°），组间差异均具有统计学意义（P＜0.05），组间前倾角差异无明显统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组病例X线外展角测量结果比较（°，±s）

表1 3组病例X线外展角测量结果比较（°，±s）

注：与II型相比较，aP＜0.05

外展角前倾角I型44 ±1.29a11.08±1.04 II型40 ±1.42 12.02±1.42 III型37 ±0.94a9.98±1.48

I、II型术后Harris评分明显高于III型（P＜0.05），I、II型之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

股骨头坏死亦称缺血性或无菌性股骨头坏死，国际骨循环学会及美国骨科医师学会将其定义为不同原因引起的股骨头血供受损或中断，从而导致骨细胞及骨髓成分死亡，随后坏死部位发生自身修复，导致股骨头微观力学结构改变，最终导致股骨头变形和塌陷，产生髋关节疼痛、髋关节功能障碍等症状[4]。按病因可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要指由髋部外伤（主要为头下型股骨颈骨折）引起，后者在我国主要由激素长期服用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血等病引起[5-7]。本病好发于青壮年，进展迅速，ARCO分期是目前常用的分期方法[8]。0期活检结果符合坏死，其余检查正常。1期骨扫描或/和磁共振阳性，A-磁共振股骨头病变范围＜15%，B-股骨头病变范围15%～30%，C-股骨头病变范围＞30%。2期股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。3期正侧位照片上出现新月征。4期关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。2～4期股骨头坏死常发生股骨头负重面破坏，甚至髋关节炎，同时伴患侧髂胫束挛缩、外展肌和臀中肌无力，从而导致患侧盆下型骨盆倾斜。中晚期的患者因股骨头塌陷、股骨颈短缩，患肢变短而跛行，可持续性跛行。到了股骨头坏死晚期，骨盆倾斜跛行，一侧患病时，由于走路时身体重心移向健侧，时间一长逐渐就会导致骨盆倾斜，进而造成患侧肢体缩短[8]。

表2 3组病例髋关节Harris评分比较（±s）

表2 3组病例髋关节Harris评分比较（±s）

注：与II型相比较，aP＜0.05

术前术后I型53.24±2.01 86.21±1.80 II型49.17±2.81 80.37±1.48 III型33.74±2.07 65.05±1.98a

随着人们生活水平的提高，对关节功能的重视程度也随之提高，目前对股骨头坏死尤其是ARCO 2～4期，或坏死可能性较大的头下型股骨颈骨折,多采用全髋关节置换术进行治疗。与其他全髋关节置换术不同的是，股骨头坏死常伴患侧骨盆倾斜，导致髋臼外展角、前倾角、假体柄长度的选择较为复杂，如选择不慎，将对术后患肢功能、康复锻炼、外观等各方面产生严重的影响，降低患者的生存质量[9]。本研究重点分析了骨盆倾斜角度和髋臼外展角的选择及术后髋关节功能的关系,我们发现，3组骨盆倾斜患者,术后X线测量髋臼外展角平均为III型（37°）＜II型（40°）＜I型(44°），组间差异有统计学意义，而组间前倾角差异无明显统计学意义。末次随访髋关节功能评分，I型＞II型＞III型，其差异有统计学意义。从中我们可以看出，随着骨盆倾斜角的加大，术中所安置的髋臼杯的外展角需要逐渐变小，III型和I型之间差距约为7°。从最终随访的髋关节功能评分看，尽管我们调整了髋臼外展角的度数，同时术中灵活选取合适长度的假体柄，但术后Harris评分I型、II型仍明显大于III型。说明减低髋臼外展角可以有效提高股骨头坏死行全髋置换术后患肢的功能，但对于III型骨盆倾斜患者改观不明显。我们认为其原因为:（1）III型骨盆倾斜不能单纯依靠减低髋臼外展角来纠正，因为这类患者通常病史较长，股骨头坏死严重[10-11]，伴患侧肌力下降和髂胫束挛缩也较重，尽管通过外展角的减低恢复了患者长度，仍不可避免的影响术后患肢功能的恢复。患者的骨盆倾斜复合有结构性改变及功能性改变，难以通过减低髋臼外展角来纠正[12-13]。（2）我们选择了大直径金属-金属假体，其特点是固定性好，但活动性较差，对于本身肌力不平衡通过手术矫正者，将会导致部分患者术后患肢的疼痛和活动不畅感[14-16]。

股骨头坏死后通常产生患侧盆下型骨盆倾斜，对全髋置换术中髋臼杯外展角有决定作用，随着倾斜程度加重术中髋臼外展角应随之减小，III型约比I型减少7°。尽管如此，骨盆倾斜越重，术后髋关节评分也越低。但髋臼前倾角是否影响骨盆倾斜患者术后髋关节功能，将是我们的下一步研究方向。另外，采用大直径金对金假体的并发症，如假体脱位、松动等，仍需进一步随访研究。

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（收稿：2014-11-12 修回：2015-01-10）

（责任编辑 马信龙）

Effect of Avascular Necrosis of Femoral Head after Pelvic Inclination on Function after Total Hip Ar-throplasty

WANG Shi-chao,XU Zhong-xiang,AN Man-hong.Department of Orthopaedics and Traumatolo-gy,Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wenzhou(325000),China.

ObjectiveTo investigate the affecting avascular necrosis of femoral head after pelvic tilt angle on the hip joint function following total hip replacement.MethodsA follow-up analysis on 50 cases of avascular necrosis of the femoral head in total hip arthroplasty patients,both ipsilateral basin pelvic tilt,of which type 1 in 18 cases,type II in 16 cases,and type III in 6 cases was studied;with preoperative and postoperative X-ray examinations,determination of pelvic inclination angle,acetabular abduction and anteversion angle,hip joint function were assessed at the time of last follow-up.ResultsIIIpelvic tilt postoperative X-raymeasurement of acetabular abduction(EVE joy,37)＜II(40＜IEve joy,)(EVE joy,44)showed there were significant differences between the groups,but the difference between the anteversion groups was not statistically significant, the last follow-up hip function score of I type、II type＞III type,the difference was statistically significant.ConclusionFollowing avascular necrosis of the femoral head ipsilateral basin pelvic tilt is usually produced, showing a decisive role on the total hip replacement acetabular cup abduction angle of tilt with aggravation of intra operative acetabular abduction the abduction angle should decrease,III type I type 7 less than Eve joy,nevertheless,more heavy the pelvic tilt,a lower postoperative hip score.

avascular necrosis of the femoral head;pelvic tilt;artificial hip replacement;joint function

R681.8

A

1007-6948(2015)01-0026-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.008

浙江省温州市中医院骨伤科（温州 325000）

王史潮，E-mail：wangwangzxhi56@163.com