董志江

急性胆囊炎与非急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的比较

董志江

目的:分析急性胆囊炎与非急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生差异。方法:167例急性胆囊炎及216例非急性胆囊炎疾患行腹腔镜胆囊切除术，对两组中转开腹率及胆道损伤率进行比较。结果:两组手术发生胆道损伤的结果无明显差异（P＞0.05)，急性胆囊炎组中转开腹率为3%，高于非急性胆囊炎组（P＜0.05)。结论:不论是急性胆囊炎，还是非急性胆囊炎，腹腔镜手术的胆道损伤发生率无差异，但前者中转开腹机会多。

急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)现已成为胆囊切除的金标准[1]。随着腹腔镜技术的进步，LC已越来越多的应用于急性胆囊炎的治疗。但是如何降低术中、术后并发症及中转开腹率仍是临床实践中的热点。我科自2009年6月—2013年12月分别对167例急性胆囊炎及216例非急性胆囊炎疾患行腹腔镜胆囊切除术，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组383例病人，男124例，女259例；年龄22～78岁，平均52岁。分为急性胆囊炎组与非急性胆囊炎组。急性胆囊炎组167例，其中163例合并胆囊结石。非急性胆囊炎组216例，其中慢性胆囊炎伴胆囊结石171例，胆囊息肉43例，胆囊腺肌症2例。有腹部手术史44例。共20例合并胆总管结石，术前先行ERCP、EST取石治疗。所有病例术前常规行腹部B超、CT和（或）MRCP检查明确诊断。

1.2治疗方法所有患者采用气管内插管全身麻醉，行“三孔法”手术，于腹壁肚脐、剑突下和右侧肋缘下取三孔，操作困难者于右腋前线肋缘下增加一孔行“四孔法”。气腹压力设定为12～14 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）。进境后观察腹腔内情况，分离胆囊前、后三角，确认三管一壶腹（胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊壶腹）关系，分别以可吸收夹夹闭后，电刀切断胆囊动脉，剪刀剪断胆囊管，然后以电刀自胆囊床剥离胆囊，剑突下切口取出，必要时于小网膜孔处留置腹腔引流管，右肋缘下戳孔处引出。急性胆囊炎组有76例留置腹腔引流，非急性胆囊炎组8例。

1.3观察指标比较两组手术胆道损伤发生率及中转开腹率结果差异。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件处理资料，计数资料采用χ2检验，P＜0.05代表差异有显著统计学意义。

2　结果

167例急性胆囊炎中162例成功行LC，5例中转开腹（3%），1例发生胆道损伤（0.6%）；其中4例急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿致胆囊三角区解剖不清中转开腹行胆囊切除术；1例术中发现右肝管横断（见图1），开腹行横断肝管端端吻合，8 Fr T管引流，术后3个月造影无胆漏后拔除T管。216例非急性胆囊炎病例均顺利行LC，无中转开腹手术；1例迟发型胆漏（0.5%）者于术后第8 d发生局限性腹膜炎，行剖腹探查术，术中见右肝管上方肝床渗漏胆汁，考虑迷走胆管损伤，行胆管漏口缝扎，T管引流术，术后2周造影无胆漏后拔除T管病人痊愈。1例术后病理为胆囊癌，局限于黏膜层（分期T1a)，未进一步处理。本组无死亡病例。两组间中转开腹及胆道损伤的对比结果见表1。

图1　LC中右肝管横断的术中造影所见

表1　383例腹腔镜胆囊切除术临床结果

3　讨论

急性胆囊炎在早期曾被认为是LC的相对禁忌症，认为手术时间长，并发症发生率及中转开腹率高，但随着腹腔镜技术的提高，LC在急性胆囊炎的治疗中已广泛应用。胆道损伤仍是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，其损伤机制复杂，早期发现和正确处理较困难，常致再次或多次手术，导致医疗费用增加、住院时间延长，影响患者生活质量，引发医疗诉讼[2]。胆道损伤的原因有：（1）手术分离创面渗血较多，术野显示不清。（2）胆囊三角区结构紊乱，解剖关系不清。（3）胆囊壁厚，组织脆，抓持困难。（4）胆囊肿大，周围组织及网膜充血水肿，手术区域空间变小，操作不便等因素容易引起胆管损伤[3]。在以上因素中，“胆道错认损伤”是重要原因[4]。因此正确辨认三管结构在整个手术中显得非常重要。胆囊管的辨认方法有Calot三角淋巴结、胆囊后三角法入路及术中胆道造影、Rouviere沟定位胆囊管等。急性胆囊炎或胆囊颈部结石嵌顿时，胆囊壁炎性增厚，胆囊管常相对增粗与缩短，Calot三角区组织充血水肿、局部粘连导致寻找解剖间隙困难，在分离Calot's三角时容易出血、损伤胆囊或胆管。因此术前需对患者进行详细检查，明确胆囊病变部位及程度，结石部位、大小和分布，预判三管一壶腹解剖关系。操作时可用吸引器头端自外侧分离胆囊颈部，边冲洗边吸引，紧贴胆囊壁及胆囊管推开三角内组织，进行钝性分离，有利于分辨组织关系，减少或避免副损伤。冲吸钝性解剖法因是钝性分离所以能比较容易显露出肝总管而且不至于在分离中损伤胆管[5]。急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中转开腹率依然较高，刘国礼等[7]统计分析了全国156 820例行腹腔镜胆囊切除术患者，中转开腹率达2.1%。有研究发现胆囊炎急性发作、胆囊壁较厚、胆总管直径增宽、总胆红素升高及胆囊结石嵌顿是腹腔镜胆囊切除术失败中转开腹最重要的危险因素[8]；因此，如三角区粘连严重、解剖结构不清应及时中转开腹手术，切忌强行LC术，减少或避免胆道损伤。

本组中急性胆囊炎组与非急性胆囊炎组之间的胆道损伤发生率无明显差异（P＞0.05)，显示急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。在胆囊疾患行LC时规范腹腔镜下胆囊切除术的手术操作，术中结合多种方法反复检查、明确胆囊三角区立体解剖关系，正确、及时判断中转开腹手术的指征，是预防胆道损伤的关键。同时，急性组较非急性组中转开腹率更高（P＜0.05)，提示外科医生应熟知解剖学知识，充分提高腹腔镜技术操作水平，减少中转开腹率。

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[5]秦乐运.冲吸钝性解剖法防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的应用心得[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（2）:203-204.

[6]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状156 820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志,2001,16(9):562-564.

[7]邬仲鑫，沈苑，韩德山.腹腔镜胆囊切除术失败的相关因素研究[J].中国内镜杂志2014,20（2）：193-195.

（收稿：2014-12-28修回：2015-15-06）

（责任编辑石承先）

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[1]张晖，孔棣，吴咸中，等.人参皂甙Rh2致MCF-7/ADM凋亡的实验研究.中国中西医结合外科杂志，2007，17（3）：261-264.

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著作的引用方式可采用如下两种方式：a.主编，著作名，第几版，出版地，出版者，出版年。b.编辑者，章节内容//主编，著作名，第几版，出版地，出版者，出版年，页码。示例如下：

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R657.4

A

1007-6948(2015)03-0313-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.034

天津市津南区咸水沽医院外科（天津 300350）