周德存 胡晓俭 孟凡东 任高飞 张 亮 欧阳恒 施益民

胸腔镜辅助同期肋骨内固定手术治疗多发性肋骨骨折65例

周德存 胡晓俭 孟凡东 任高飞 张 亮 欧阳恒 施益民

目的总结重症胸外伤合并多发肋骨骨折早期应用胸腔镜辅助下行钛板肋骨内固定手术治疗的诊治经验和临床效果。方法回顾性分析2010年6月至2014年10月手术治疗的65例重症胸外伤合并多发性肋骨骨折患者行肋骨钛板内固定治疗的效果。结果所有患者均在胸腔镜辅助下行肋骨骨折复位内固定手术治疗，术后胸廓外观正常，反常呼吸消失，复查胸部X线片显示两肺膨胀良好，骨折对位满意。所有患者均痊愈出院，随访患者恢复良好。结论胸腔镜辅助同期行肋骨内固定手术可有效控制胸外伤患者的胸壁反常呼吸，改善肺功能，降低并发症和病死率，促进患者康复。

肋骨骨折；胸腔镜；内固定手术

我科自2010年6月至2014年10月对65例严重胸外伤合并多发性肋骨骨折患者早期行胸腔镜探查，同时在胸腔镜辅助下行肋骨骨折复位爪形接骨板内固定手术，效果良好，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共65例，其中男性35例，女性30例；平均年龄37.3(17～53)岁。交通事故伤31例，高空坠落伤29例，挤压伤5例。24例合并血气胸，其中6例存在明显反常呼吸。入院后经胸片、CT扫描、肋骨三维重建证实存在多发性肋骨骨折，肋骨骨折3～9处，平均5处。同时合并其它部位损伤20例(颅脑损伤5例，腹部损伤2例，四肢骨折6例，脊柱损伤4例，骨盆骨折3例)，合并呼吸衰竭3例。

患者入院后均立即给予吸氧，纠正休克和酸碱平衡、电解质紊乱等常规处理。受伤胸部暂时给予软敷料包扎固定，血气胸明显者先行胸腔闭式引流术。

1.2 手术方法 采用全麻、双腔气管内插管，患侧卧位，单肺通气。先于手术侧腋中线第7肋间打孔(观察孔)置入胸腔镜探查胸腔内情况，完成胸腔探查、血胸清理等操作。

胸腔镜辅助内固定手术方法：胸腔镜辅助下确定具体手术切口，同时考虑施行肋骨固定的可操作性。骨折区采用弧形切口或直切口，必要时可采取两处切口。术中逐一剥离骨折处肋骨骨膜，尽可能保留完整肋间肌，先手法复位肋骨断端，选取相应的抓握式爪型镍钛合金接骨板(江苏亚华)，根据具体损伤情况调节金属板曲度，使断端完全对合，冰盐水浸泡爪型钢板，待松软后扣压在肋骨上，再用温盐水纱布加温使爪型钢板变硬，并用压钳适当调整使爪脚紧紧抱住肋骨。手术完成后于观察孔放置胸腔闭式引流管，必要时于同侧锁骨中线第二肋间另打孔放置胸腔闭式引流管(双管引流)。合并损伤同期请相关专科医师协助处理。

2 结果

本组无死亡病例，根据肋骨骨折损伤具体情况，平均固定4(3～9)处。61例患者术后胸廓矫外观即恢复正常，反常呼吸消失。另有1例颅脑损伤患者术后行气管切开。3例合并呼吸衰竭患者术后行呼吸机辅助呼吸。手术后第3～5天或1周后复查胸片提示两肺复张良好，胸廓外形良好，骨折对位满意。所有患者均痊愈出院，平均住院时间18 d。随访的32例，随访时间3～14个月,失访1例，随访患者均可从事一般体力活动，复查胸片提示胸廓无明显畸形及血气胸表现。

3 讨论

胸部损伤的最常见原因是交通事故，其次是高处坠落伤及刀刺伤等[1]，其中绝大部分为闭合性胸部损伤。大部分轻度胸部损伤患者可通过胸腔闭式引流、肋骨外固定等非手术治疗获得治愈，部分患者需早期手术干预，尤其对于多根多处肋骨骨折的重症病例，主张积极手术治疗[2,3]。但具体手术适应证意见不一，一般认为临床症状突出、反常呼吸明显、生命体征不平稳尤其是血氧饱和度不理想者应早期手术治疗。

本组结果表明，胸腔镜辅助同期行肋骨骨折内固定术有利于患者早期康复。早期手术可避免胸壁浮动对肺组织产生机械性影响，避免肋骨断端刺破肺组织导致肺裂伤，有利于患者尽早脱离呼吸机辅助呼吸，减少止痛药物用量[4]。

胸腔镜辅助肋骨内固定术简单易行，手术时间无明显延长，无明显二次损伤。记忆合金固定牢固可靠，无折断、松动、移位事件等，肋骨骨折固定后有利于恢复胸廓完整性及胸腔解剖结构，矫正了胸壁畸形，控制了反常呼吸，术后患者可有效咳痰，全身状况明显改善。我们的经验是，胸腔镜辅助可于术前明确定位，节省了手术时间，降低了手术的盲目性。术后血氧饱和度、肺功能恢复加快，胸腔引流量很快减少，因胸痛导致上肢活动受限的情况得到改善，生活质量明显提高[5]。无反常呼吸的多发性肋骨骨折患者，也可从肋骨内固定手术中受益[6]。对于合并呼吸衰竭病例，采取呼吸机辅助呼吸、机械通气等处理，本组有3例呼吸衰竭患者预后良好，对个别重症患者可以适当延长辅助呼吸时间。

综上，重症胸外伤患者早期胸腔镜辅助行肋骨内固定术安全有效，临床应用效果良好。

[1] 胡平，高劲谋，韦功滨，等.多发伤合并肋骨骨折687例临床分析[J].重庆医学，2007，36(22)：2264-2265.

[2] 吴伟敏，张剑平，姜敏炎，等.肋骨爪形钢板内固定治疗外伤性浮动胸壁[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(1)：23.

[3] 黄进启，黄小星，谭亚玲，等.克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20例[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(1)：51.

[4] Balci AE,Em S,Cakir O,et al.Open fixation inna in chest:review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12:11-15.

[5] 徐靖，徐国安，方向明，等.微创肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折[J].中国微创外科杂志，2012，12(1)：64-66.

[6] Iwasaki A,Hamatake D,Shirakusa T.Biosorbable poly-L-lactide rib-connecting pins may reduce acute pain after thoracotomy[J].Thorac Cardiovasc Surg,2004,52:49-53.

(2015-01-14收稿 2015-03-18修回)

230041 合肥 安徽省第二人民医院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.031