胡海峰 陶一勤 李道航

食管癌术后吻合口瘘的诊断和治疗分析

胡海峰 陶一勤 李道航

目的探讨食管癌术后并发吻合口瘘的诊断和治疗方法。方法回顾分析2005年1月至2014年5月行食管癌根治术750例患者临床资料，出现术后吻合口瘘28例，其中颈部吻合口瘘4例，左胸入路胸内吻合口瘘19例(弓上13例，弓下6例)，Ivor Lewis术后吻合口瘘5例。所有吻合口瘘患者均采用禁食、胃肠减压、胸腔内引流、纵隔脓腔冲洗以及放置空肠营养管进行肠内营养和肠外营养等保守治疗。结果颈部吻合口瘘患者均治愈出院，3例胸腔内瘘患者死亡，其余胸腔内瘘患者均经积极治疗后痊愈出院，包括1例食管内置入支架患者。结论吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，早发现、早处理是食管癌术后的吻合口瘘治疗的关键。积极的保守治疗是处理食管癌术后吻合口瘘的有效措施。

食管癌；吻合口瘘；并发症；食管碘油造影；肠内营养

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，目前的治疗方式仍以手术根治为主。随着胸外科手术技术的发展，胸腔镜下食管癌根治术开展越来越普及，腔镜手术所占比例越来越大，但由于吻合技术没有根本性的改变，食管癌术后吻合口瘘仍是不可避免的严重并发症，严重影响患者术后恢复，甚至导致死亡。本文回顾分析我院行食管癌根治术术后发生吻合口瘘28例患者临床资料，分析吻合口瘘的诊疗措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2014年5月我院共行食管癌根治术患者750例，其中女性128例，男性622例；年龄39～84岁，平均(65.5±13.4)岁；年龄≥70岁229例，<70岁521例；行三切口颈部吻合41例，左胸入路手术582例(弓上吻合380例，弓下吻合202例)，Ivor Lewis手术127例。所有胸内吻合患者均采用机械吻合，颈部吻合行机械吻合33例，手工吻合8例。术后病理示鳞癌745例，鳞腺癌4例，小细胞癌1例。本组共出现术后吻合口瘘患者28例，男性24例，女性4例，年龄56～79岁，平均66岁，吻合口瘘发生率为3.6%。其中颈部吻合口瘘4例，左胸入路胸内吻合口瘘19例(弓上13例，其中1例合并吻合口气管瘘；弓下6例，2例合并吻合口气管瘘)，Ivor Lewis 术后吻合口瘘5例。术后住院时间20～126 d，平均(30±3)d。颈部吻合口瘘无破入胸腔病例。术后4天内出现吻合口瘘共5例，术后5～12 d的出现吻合口瘘共20例，12天后出现吻合口瘘共3例。其中颈部吻合口瘘发生率为7.94%，胸内吻合发生率为3.27%。

1.2 术后吻合口瘘诊断 术后吻合口瘘确诊主要包括以下几个方面：①临床表现：胸内瘘患者多数会出现发热、胸闷、气喘、心慌、全身一般情况变差，甚至出现感染性休克；胸腔闭式引流出现引流液异常，如食物残渣、气体，此时口服亚甲基蓝，见胸管有蓝色液体引出则可确诊。气管瘘的患者主要以突发剧烈咳嗽为主，痰中带有黄绿色的胆汁样液；胸部听诊可发现一侧呼吸音减低或消失，心率增快。颈部吻合口瘘患者可见颈部切口红肿、渗液，切口有脓液、消化液以及食物残渣流出。②辅助检查：胸内吻合口瘘患者查胸片或CT可显示胸腔积液、液气胸、纵隔包裹性积液，大部分患者经食管碘油造影可确诊，并且可以了解瘘口的大小及瘘道情况。而对于高龄及营养状况差的患者虽无吻合口瘘表现，但在进水、进食前我科常规术后第5～8天行食管碘油造影检查，检查出5例吻合口瘘患者。

1.3 术后吻合口瘘治疗 所有病例均未行手术治疗，予以保守治疗。治疗中绝对禁食，在充分的营养支持的同时控制局部及全身的感染，维持水电解质平衡。可通过术中留置或者术后造影置入的空肠营养管或空肠造瘘管给予患者肠内营养支持，同时根据患者身体状况经静脉补给适量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素。对于胸腔及纵隔的感染的处理主要方法：充分有效的脓腔引流及冲洗，有效的胃腔减压能减少消化液进入脓腔，在治疗中根据胸部CT或X线片检查情况对各引流管做适当调整；对于胸腔内积气积液较少者采用单纯双套管，边冲洗边引流。积气积液较多者我们一般采用低位置放置较粗胸腔引流管，在第2或第3肋间放置较细的冲洗管，每天行1～2次胸腔内冲洗，一般1～2周内胸腔感染可控制，同时保持感染切口清洁。对于较小的包裹性脓腔可用抗菌药物多次反复冲洗控制局部感染。鼓励患者适当下床活动，促进胸液排出。在早期予以大剂量广谱、高效抗菌药物以控制感染，合并肺部感染行痰培养+药敏，合并切口感染的患者通过提取切口分泌物行细菌培养+药敏，后选择敏感抗菌药物。对于颈部吻合口瘘的患者，诊断明确后立即打开切口，给切口清洁换药，并纱条引流，保持切口干燥，控制局部感染，其余治疗与胸内瘘者相同。1例胸内吻合口气管瘘患者因病程较长，考虑瘘口难以自愈，予放置食管带膜支架后治愈。所有患者在治疗期间监测体质量，及时复查肝肾功能，了解患者营养状况。

2 结果

28例食管癌术后吻合口瘘患者中，3例胸腔内瘘患者死亡，其中1例左进胸弓下吻合患者在术后28天因消化道大出血死亡；1例胸腔感染严重而继发肺部感染导致呼吸衰竭死亡；1例胸腔感染严重、全身状况差，放弃治疗后自动出院死亡。其他胸腔内瘘患者均经积极治疗后痊愈出院，其中2例左进胸弓下吻合者出现吻合口气管瘘，1例保守治疗1个半月治愈，1例近3个月未愈，后胃镜下置入食管内覆膜支架，治愈出院。其中1例左进胸弓上吻合者出现吻合口-纵隔-气管瘘，经保守治疗4个月余治愈。4例颈部瘘患者都出现不同程度的颈部切口感染，无继发纵隔及胸腔感染，皆治愈出院。24例胸内瘘患者中有18例出现胸腔及纵隔不同程度感染，包括1例吻合口-纵隔-气管瘘患者、2例吻合口气管瘘患者及3例死亡患者，其中除4例(1例为气管瘘)因症状、体征明显在进食前检查出为吻合口瘘，其余14例皆在进食后出现症状及体征，继而诊断明确。6例胸内瘘患者未出现明显的胸腔或者纵隔感染，其中1例术后第2天因胸引流液异常确诊，余下5例患者无吻合口瘘症状，但由于年龄大或者身体状况差在进食前常规行食管碘油造影检查发现为吻合口瘘。

3 讨论

我国是食管癌高发地区，食管癌的治疗目前仍以手术切除为主，而术后吻合口瘘是食管癌根治术后最为严重的并发症之一[1]。食管癌术后胸内吻合口瘘因消化液进入纵隔及胸腔可引起严重的感染[2], 此时患者感染中毒症状明显，甚至引起感染性休克，如不及时治疗，将导致全身衰竭死亡。部分患者由于感染包裹难以控制，形成慢性感染，营养消耗较大，身体状况差，可并发肺部感染、呼吸功能衰竭而死亡，我科2例患者因此死亡。少数吻合口瘘患者突然出现消化道大出血而死亡，考虑是由于纵隔感染引起瘘道旁大血管破裂而引起。少数弓下吻合的患者可能由于瘘后纵隔感染形成气管瘘引起肺部严重感染，严重影响患者的预后。因而我们认为，吻合口瘘患者的死亡及预后与胸腔及纵隔的感染有重要的关系。如果患者出现术后典型的高热、呼吸困难、身体状况变差等症状，听诊一侧肺部呼吸音减低时，应考虑到胸腔内吻合口瘘的存在，应及时给予食管碘油造影检查即可明确诊断，结合CT检查同时能了解吻合口瘘的大小及胸腔纵隔感染的情况，以便做出及时有效的治疗，改善患者的预后。

食管癌术后吻合口瘘的早期诊断、早期治疗非常重要，这也是治疗关键。颈部吻合口瘘早期表现主要为颈部切口的红肿、渗液合并发热症状，此时应立即拆除颈部切口缝线，敞开引流，每日多次清创换药，保持吻合口周围干燥。有学者[3]在吻合口区域放置引流管行低负压吸引，疗效较好。同时给予禁食、胃肠减压、控制感染、肠内外营养支持治疗。吻合口周围长出健康肉芽时即可进流质，继续每日多次换药，保持吻合口干燥。这样可以最大限度地改善患者一般情况，提高患者生活质量。我们在治疗颈部吻合口瘘时均禁食至吻合口瘘愈合，主要通过营养管进行肠内营养支持，并且常规胃管减压，我们认为进食不利于吻合口的愈合，而禁食及有效的胃管减压及切口的有效引流能缩短颈部吻合口瘘愈合的时间。食管癌术后胸内吻合口瘘的早期诊断对于预防及控制感染尤为重要，胸内吻合口瘘可引起严重的胸腔、纵隔化脓性感染[2]，而严重的感染是导致患者死亡及影响预后的重要因素，早期明确诊断可以及时禁食及引流可防止感染的加重。胸内吻合口瘘的早期诊断主要通过观察患者出现典型的临床症状及体征，观察早期胸管引流液的情况，及时的食管碘油造影检查对于早期诊断尤为重要。临床上部分患者虽然有吻合口瘘存在但由于瘘口较小及有效的胃管引流而无吻合口瘘的症状及体征，但在进食后由于大量的消化液及食物进入胸腔而引起胸腔、纵隔感染，继而出现临床症状，此时再行碘油造影检查确诊已经相对较晚，本组3例死亡患者均为胸腔内吻合口瘘继发纵隔感染病例，包括1例因感染腐蚀纵隔内大血管导致致命性大出血。因而我科对年龄较大(大于70岁)或者营养状况较差的患者在进食质前常规行食管碘油造影，确诊了部分无明显临床症状的吻合口瘘病例。因此，对于高龄及营养状况差的患者在进水、进食前应常规行食管碘油造影检查，这是早期诊断潜在的吻合口瘘患者的重要措施。胸内吻合口瘘一经确诊后早期及时的处理是治疗的关键，目前的治疗观点及方法不一，主要包括外科治疗及保守治疗。有学者[4]认为，早期的胸腔内吻合口瘘(小于48 h)，可行手术治疗，即开胸探查，清除胸腔内的坏死组织及消化液，减轻患者中毒症状，控制胸腔内感染，甚至对于较小瘘口污染、水肿不严重的可行吻合口修补加固，或者切除原吻合口，游离新鲜食管再重新吻合。但再次手术死亡率高，选择手术治疗应慎重。对于中后期吻合口瘘多数学者认为不宜手术，应保守治疗[5]。临床上早期胸内瘘的瘘口多较大，因术后胸膜多未发生粘连，瘘出液不易被包裹限制，往往中毒症状严重，很容易出现感染性休克甚至呼吸循环功能衰竭死亡。中晚期的胸腔内瘘的瘘口一般较小，瘘出液往往被包裹局限，感染中毒症状相对较轻。但如果治疗不及时，最后导致患者慢性营养消耗以致全身衰竭。故早期诊断和早期治疗在降低胸内吻合口瘘病死率中显得尤为重要[6]。保守治疗中传统的“三管一禁”是基础，即放置肠内营养管或空肠造瘘管、胸腔闭式引流管和胃肠减压管，禁食。保持三管通畅，才能达到治疗效果。最近也有学者[7]采用新“三管”法治疗食管胃吻合口瘘，即经鼻-食管-瘘口-纵隔引流管、胸腔引流管、肠内营养管。纵隔引流管可放在瘘的源头，减少消化液的外渗。同时，引流管外接负压吸引，吸尽瘘腔液后，肺在负压下复张并贴紧胸壁，肺与胸壁即可相互粘连，并覆盖瘘口，促进瘘口愈合[8,9]。在纵隔及胸腔感染的治疗中，我们认为有效的引流、抗菌药物的冲洗尤为重要，多数患者经过治疗感染皆能控制，但少数瘘口大且感染严重者可能长时间难以愈合，形成慢性感染及吻合口瘘道，对于此类患者我们建议选择行食管植入带膜支架封堵瘘口，这可减少胃液进入胸腔，促进吻合口愈合[10]。由于患者长期禁食，营养支持、维持水电解质平衡在治疗中十分重要，而近年来肠内营养支持在治疗中的重要性已成为共识，良好的肠内营养对于患者营养需求、组织愈合、机体免疫力的恢复尤为重要，全面的肠内营养及摄入活性肠道杆菌可以在患者禁食时保持肠道功能正常，有效防止因肠道功能紊乱引起的感染等并发症，而大部分患者可逐渐适应肠内营养并通过全肠内营养满足机体的需要。

综上所述，早发现、早处理是食管癌术后吻合口瘘治疗的关键，可改善预后及降低病死率[11]，进食前食管碘油造影对吻合口瘘的早期诊断有重要的意义。吻合口瘘诊断明确后，应以肠内营养支持为主的综合处理，可以有效增加治愈率，降低病死率。

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(2015-02-14收稿 2015-05-13修回)

Treatment of anastomotic leakage following surgery for esophageal cancer

HuHaifeng，TaoYiqin，LiDaohang

DepartmentofCardiothoracicSurgery,theAffiliatedChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Chaohu238000，China

Objective To explore the methods of diagnosis and treatment of anastomotic leakage after surgical operation for esophageal cancer. Methods A total of 750 patients underwent esophageal carcinoma resection from January 2005 to May 2014. Postoperative anastomic leakage occurred in 28 cases, and of them the neck anastomotic fistula in 4 cases, the left intrathoracic anastomotic fistula in 19 cases: anastomosis above the aortic arch in 13 patients, below the arch in 6 cases, and 5 cases after Ivor Lewis surgery. All the patients were treated by fasting, gastrointestinal decompression, intrathoracic drainage, mediastinal abscess cavity irrigation and nasojejunal feeding by enteral nutrition tube, parenteral nutrition, and so on. Results In 28 cases of anastomotic fistula after esophagectomy, all the patients with ervical anastomotic fistula were cured, and 3 cases of death occurred in patients with cavitas thoracis fistula. The rest of the intrathoracic esophagogastric anastomotic fistulas were cured after active treatment, including 1 case of esophageal stent placement in the patient. Conclusion Anastomotic leakage is a serious complication after esophagectomy, and early detection and treatment is the key step for these patients. Conservative treatment is effective treating method for anastomotic leakage after esophagectomy.

Esophageal carcinoma；Anastomotic leakage; Postoperative complications; Upper gastroenterography; Enteral nutrition

238000 安徽医科大学附属巢湖医院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.019