王 鸿 随志辉 高涛涛 刘 磊

胸腔镜下记忆合金环抱器内固定治疗多发肋骨骨折

王 鸿 随志辉 高涛涛 刘 磊

目的观察胸腔镜下记忆合金环抱器内固定术治疗多发肋骨骨折的效果。方法回顾性分析2006年9月至2014年12月采用胸腔镜下记忆合金环抱器内固定治疗多发肋骨骨折患者34例临床资料，与同期采用传统方法(非手术治疗)治疗患者24例进行比较，观察两组胸痛缓解时间、胸引管引流量、呼吸机支持时间、住院时间及并发症发生率的情况。结果胸腔镜组的胸痛时间、胸引管引流量、呼吸机支持时间、住院时间及并发症发生率均较优于传统方法组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论胸腔镜下记忆合金环抱器内固定治疗多发肋骨骨折创伤小，患者恢复快，能明显改善患者生活质量。

胸腔镜手术；肋骨骨折；内固定术

胸腔镜由于创伤小、恢复快，越来越多的应用于胸部外科手术中。肋骨骨折在胸部外伤中很常见，最常见的骨折部位是第4～7根肋骨。传统方法就是制动、胸带固定、根据患者伤情及合并症行胸腔闭式引流及呼吸机辅助呼吸等，恢复较慢、疼痛较为明显，而且当患者病情较重且合并复合伤时胸部并发症较多，增加了患者的痛苦并延长了住院时间。本文分析2006年9月至2014年12月我院收治的多发肋骨骨折患者，尤其是合并血气胸、胸廓畸形、肺挫伤、肺不张等并发症患者临床资料，评价胸腔镜下记忆合金环抱器内固定治疗多发肋骨骨折临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年9月至2014年12月，我科在胸腔镜下用记忆合金肋骨环抱器(生产厂家：兰州西脉)内固定治疗多发肋骨骨折及连枷胸34例，其中男性23例，女性11例，年龄20～57岁，平均(32±5)岁；损伤原因包括车祸伤23例，高处坠落伤7例，挤压伤4例；术前行胸部X线、CT或肋骨三维重建明确诊断，其中骨折根数2～17根，以第4～10肋最为常见，合并血气胸10例，气胸5例，血胸6例，肝脏挫伤4例，脾脏挫伤3例，颅脑损伤6例。同期传统方法治疗组共有24例，其中男性14例，女性10例，年龄23～56岁，平均(33±5)岁；损伤原因包括车祸伤16例，高处坠落伤3例，挤压伤5例；同样行胸部X线、CT或肋骨三维重建明确诊断，合并血气胸6例，气胸4例，血胸3例，肝脏挫伤2例，脾脏破裂2例，颅脑损伤4例，其他复合伤3例。

1.2 治疗方法 内固定组34例患者均采用胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术，其中合并肝脾挫伤者均保守治疗。双腔或单腔气管插管，静吸复合麻醉，侧卧位，患侧上肢外展，胸腰部升高，常规消毒铺巾。根据检查确定所需手术肋骨部位、数量，于腋中线第7或8肋间取长约2 cm切口为观察孔，单肺通气或双肺低潮气量通气，探查胸腔内情况，根据胸部损伤情况再选择1或2个操作孔，游离粘连，清除血凝块。然后根据肋骨骨折断端位置确定胸部切口位置及走向，采用“重点固定法”，即固定主要的断端错位明显的支撑肋骨，对于其上下两端1～2根移位、断裂不明显的肋骨不予固定[1]。采取多个小的、不连续的切口，切开皮肤，游离皮下组织，尽量钝性分离肌肉，暴露肋骨断端，清除周围血肿，剥离骨膜，潜行游离暴露骨折断端2～3 cm，去除骨折碎屑，并修剪断端使之对位良好。按肋骨形态及走行取相应型号的记忆合金环抱器，置于冰水中，张开环抱臂，扣于肋骨断端两侧缘，热盐水纱布湿敷，环抱器回缩固定于骨折断端，完成固定。根据病情依次完成各肋骨固定，酌情修补肺内病变，后以热生理盐水反复冲洗胸腔，鼓肺至不张肺叶完全复张。术毕放置胸腔闭式引流管，清醒后拨除气管插管。病情较重者，继续呼吸机支持，加强呼吸道管理。传统方法组就是胸带固定，严重患者予呼吸机辅助呼吸等，同时根据病情采取对应措施。

1.3 观察指标 记录两组患者的胸痛缓解时间、胸引管引流量、呼吸机支持时间、肺不张例数、肺部感染数量及住院时间。

1.4 胸部疼痛程度评定 根据视觉模拟评分法(VAS)评级：0级无痛；1～2级偶有轻微疼痛；3～4级经常有轻微疼痛；5～6级偶有明显疼痛但可忍受；7～8级经常有明显疼痛但仍可忍受；9～10级疼痛难忍。止痛有效：0～6级[2]。

2 结果

内固定组34例患者均顺利出院，全组无死亡，胸廓畸形完全纠正，术后疼痛明显减轻，肺部感染及肺不张在术后均得到较好控制。术后需呼吸机支持者共5例，均为术前无法脱机在术后第1～4天顺利脱机。传统方法组1例因病情较重死亡，术后需呼吸机支持者4例。内固定组在术后胸痛缓解时间、胸引管引流量、呼吸机支持例数及并发症发生率等方面优于传统方法组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者各项指标的比较见表2。

3 讨论

在胸部外伤中，肋骨骨折较常见，并且胸部严重创伤时可致多发肋骨骨折，多合并内脏损伤，通常需急诊手术[3]。骨折多发生在第4～7肋，多发肋骨骨折及连枷胸可造成胸壁软化、反常呼吸，有时会导致纵隔摆动，造成患者咳痰费力、疼痛加重，严重时会致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，不仅使患者痛苦增加，甚至导致死亡。传统方法仅仅是胸部制动、胸廓外固定等，效果不佳，并因患处肋骨断端反复错位移动，损伤肋间血管及肋间神经，造成患者剧烈疼痛，增加出血，且因惧怕疼痛不愿咳嗽，导致痰液不易咳出，易出现呼吸道感染、肺不张等并发症，严重影响肺功能，常使病情加重。常规开胸手术，切口大，损伤重，手术时间长，恢复慢，且会对患者造成二次损伤，应用受到一定限制。

随着内固定材料的不断更新和电视胸腔镜技术的发展完善，越来越多的胸科医师选择胸腔镜辅助下内固定器械治疗多发肋骨骨折[4]。胸腔镜下记忆合金环抱器内固定术，环抱器可塑性强，操作简单，可使胸廓快速恢复到解剖位置，且固定牢靠，术中在胸腔镜辅助下，有助于选定手术切口位置，并且有利于观察胸腔内脏器损伤及膈肌损伤情况，防止漏诊；术后在腔镜直视下鼓肺，利于不张的肺组织的复张，加快肺功能恢复。结合经验及相关文献[5]，手术适应证为：①肋骨多处骨折塌陷导致连枷胸；②骨折断端移位明显或多处粉碎性骨折，有可能损伤神经、血管，保守治疗将影响呼吸功能；③剧烈疼痛伴呼吸困难，血气胸；④有开胸探查指征，可同时行肋骨骨折切开复位内固定术；⑤肺挫伤严重，渗出多，机械通气脱机困难；⑥外观要求愿望强烈。本研究显示，患者术后疼痛明显减轻，减少了止痛药的用量，并有利于患者咳嗽、咳痰及下床活动，降低了肺部并发症发生率，患者恢复较快，住院时间缩短。尤其是对严重的连枷胸患者，采取内固定手术，不仅使肺部并发症较低，而且缩短呼吸机使用时间及重症监护时间[6]。远期效果内固定术远比传统方法更具优势[7]。

传统外固定方式治疗多发肋骨骨折，虽可缓解反常呼吸，减轻胸痛，但其不能有效改善胸壁塌陷，从而使肺顺应性下降[8,9]。对于病情较重的连枷胸患者，行肋骨骨折切开复位内固定，可使胸壁稳定，术后加强呼吸道管理和有效的疼痛控制，以及必要的早期通气支持，可以给患者带来明显的益处[10]。尤其是对合并高血压病、糖尿病等基础疾病，术前存在长期大量吸烟，肺部挫伤严重，肺部渗出较多者，手术效果较为满意。肋骨骨折内固定可以明显减少严重创伤患者呼吸机的使用时间，减少并发症，缩短患者康复时间[11]。术后加强呼吸道管理对于减少肺部感染、肺不张等肺部并发症也同样重要。

肋骨骨折胸腔镜下记忆合金环抱器内固定术创伤小，对患者胸廓外形恢复效果明显，术后明显减轻了患者疼痛及不良并发症的发生，有利于患者康复，并明显缩短住院时间。

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(2015-01-08收稿 2015-03-10修回)

Internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for treatment of multiple fractured ribs

WangHong,SuiZhihui,GaoTaotao,etal

DepartmentofCardiothoracicSurgery,HuainanEasternHospital,Huainan232000,China

Objective To observe and assess the therapy efficacy of internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for the treatment of multiple fractured ribs. Methods Retrospective study was conducted from September 2006 to December 2014 on 34 patients with the therapy of internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for the treatment of multiple fractured ribs, versus 24 patients with the traditional non-operative therapy in the same period of time. The associated indexes of the two groups were recorded respectively, including time of chest-pain onset, volume of chest tube drainage, run-time of ventilator, length of stay and complication occurrence rate, etc. Results The recorded indexes of the VATS group were eminently shorter or less than those of the control group (P<0.05). Conclusion Therapy of internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for the treatment of multiple fractured ribs is superior with less surgical trauma, simpler operation, faster recovery and further improvement of patient's life quality.

Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)；Rib fracture；Internal fixation

232000 安徽省淮南市东方医院集团总院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.022