张瑶琳

(四川省资阳市第一人民医院肾病内科，四川资阳 641300)

近年来，人们研究发现大多数维持性血液透析(MHD)患者体内存在慢性炎症反应，定义为营养不良—炎症反应综合征［1］，主要表现为静息能量的消耗，血清蛋白的明显降低，蛋白质分解代谢以及氧化应激的增加，促炎细胞因子以及 C反应蛋白(CPR)在正常范围内的升高，该种炎症虽并未出现局部或全身的显性感染症状，但是却影响患者的生存质量。血液透析(HD)对弥散性较强的小分子物质具有较强的清除能力，但对大中分子炎症因子的清除能力较差。血液灌流(HP)对大中分子炎症介质具有较好的清除作用，可以弥补单纯进行血液透析的不足［2］，因此，本研究收集我院自2011年1月—2013年12月收治的维持性血液透析患者40例，采用血液透析联合血液灌流进行治疗，收到较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2011年1月—2013年12月收治的维持性血液透析患者40例，男21例，女19例;年龄28～74岁，平均年龄(58.13±16.55)岁;透析龄3 个月～5年，平均(2.31 ±1.25)年;血清C反应蛋白(CPR)＞8 mg·L-1，其中慢性肾小球肾炎20例，良性小动脉肾硬化13例，糖尿病肾病4例，多囊肾3例;所有患者1个月内无全身性感染或者肺部感染以及其他免疫性疾病，2个月内均未接受输血、使用免疫抑制剂或者激素治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 血液透析 采用德国费森尤斯4008S血液透析机，使用肝素抗凝，透析液均采用广州康盛的碳酸氢盐透析液，血管通路都为动静脉内瘘，血液速度为200～250 mL·min-1，透析液流量500 mL·min-1。使用AQUABOS EcoROⅡ水处理装置，透析时用的水循环管道没有死腔，透析液由专人配制，内毒素检测＜2 EU·mL-1;采用德国费森尤斯4008S血液透析机，使用肝素抗凝，透析液均采用广州康盛的碳酸氢盐透析液，血管通路都为动静脉内瘘，血液速度为180～250 mL·min-1，透析液流量500 mL·min-1。灌流器使用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性树脂吸附柱。

1.2.2 血液灌流 使用一次性血液灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司)，树脂材料是苯乙烯—二乙烯苯合成的中性大孔树脂。灌流器在使用之前先用含有肝素的生理盐水3 000 mL冲洗，让柱内的气泡尽量排除，使树脂充分的肝素化;在进行治疗时，将灌流器连在透析器的前面，肝素抗凝，血流速度为200 mL·min-1，治疗时间为2 h。取下灌流器后再透析2 h。

1.2.3 治疗方案 所有患者发病0～3个月进行常规HD治疗每周3次+基础治疗，第3个月开始每周进行常规的HD治疗每周2次，HP治疗每周1次，坚持治疗3个月，第6个月恢复HD治疗每周3次。

1.3 观察指标 观察所有患者治疗前、治疗3、6、9个月后以下指标:(1)主观综合营养评分(SGA):参照Detsky标准，通过观察患者的饮食、症状、体征以及功能检查等6项指标，进行评估，总分≥25分表示营养良好;13～24分表示轻中度营养不良;＜13分表示重度营养不良。(2)营养相关测量指标:体质量指数 (BMI)、上臂围 (MAC)、上臂肌围(MAMC)及肱三头肌皮褶厚度(TSF)。(3)实验室检查指标血清白蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、血浆瘦素(leptin)水平。使用全自动生化仪检测ALB水平;采用放射免疫法检测IL-8、TNF-α、leptin水平;采用免疫比浊法测定CRP水平。

1.4 统计学方法 所得数据应用医学统计软件SPSS17.0进行统计。观测资料主要为计量资料，文中用均数±标准差(±s)表示，均行正态性检验。多组间的比较采用方差分析+多重比较;多时点重复观测资料，则采用单因素重复测量方差分析。其它计数资料，分别应用χ2检验(普通资料)或秩和检验(等级资料)。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗前、后实验室检查指标比较 治疗前、后实验室检查指标变化情况均为多时点重复观测资料，统计分析如下。

整体分析(单因素重复测量方差分析)知:经球型性检验并以HF系数调整检验的自由度后，整体分析有显著统计学意义(F1=23.68，F2=40.84，F3=83.68，F4=64.76，F4=36.19，P ＜0.05);精细比较(时点间两两比较，配对t检验)知:Y2 vs Y0、Y3 vs Y0两两比较，均有统计学意义(P＜0.05);结合数据来看:应用 HP 治疗后 CPR、IL-8、TNF-a、Leptin水平均明显降低，ALB水平明显增高;停止HP治疗后 CPR、IL-8、TNF-α、Leptin 水平有上升，ALB水平有降低趋势。见表1。

2.2 治疗前、后营养状态分布及SGA评分比较治疗前、后实验室检查指标变化情况均为多时点重复观测资料，统计分析如下。

整体比较(整体秩检验、单因素重复测量方差分析)，整体分析有显著统计学意义(χ2=9.35，F=10.44，均 P ＜ 0.05);精细比较(时点间分割秩检验，配对t检验)知:Y2 vs Y0、Y3 vs Y0、Y2 vs Y1、Y3 vs Y1两两比较，均有统计学意义(P＜0.05);结合数据来看:应用HP治疗后40例患者营养不良状态分布及SGA评分均明显改善;停止HP治疗后SGA评分有降低趋势。见表2。

表1 治疗前、后实验室检查指标比较(±s，n=40)

表1 治疗前、后实验室检查指标比较(±s，n=40)

时间 ALB/g·L-1 CPR/mg·L-1 IL-8/ng·L-1 TNF-a/ng·L-1 Leptin/μg·L -1 Y0:治疗前 35.40 ±0.92 18.65 ±11.97 805.26 ±36.42 215.28±26.73 64.19 ±4.87 Y1:3 个月 34.86 ±0.86 24.06 ±13.24 851.38 ±42.37 214.18 ±25.85 65.72 ±4.98 Y2:6 个月 36.28 ±0.95 11.82 ±8.26 712.86 ±38.15 165.46 ±21.37 50.87 ±4.11 Y3:9 个月 36.17 ±0.93 12.72 ±8.45 718.59 ±37.84 171.44 ±22.64 52.38 ±4.29单因素重复测量方差分析之整体比较H-F 调整系数 0.393 4 0.583 2 0.428 7 0.571 9 0.610 2调整后 F，P 23.68，0.016 40.84，0.000 83.68，0.000 64.76，0.000 36.19，0.000单因素重复测量分析之多重比较t，P Y1 vs Y0 16.64，0.000 28.08，0.000 25.62，0.000 2.08，0.368 5.08，0.119 Y2 vs Y0 10.84，0.000 30.77，0.000 21.85，0.000 55.68，0.000 56.77，0.000 Y3 vs Y0 11.33，0.000 34.64，0.000 22.37，0.000 34.64，0.000 34.64，0.000 Y2 vs Y1 15.48，0.000 34.42，0.000 26.46，0.000 34.42，0.000 34.42，0.000 Y3 vs Y1 13.44，0.000 19.11，0.000 24.43，0.000 19.11，0.000 19.11，0.000 Y3 vs Y2 3.19，0.213 4.22，0.196 4.56，0.192 4.22，0.196 3.89，0.201

表2 治疗前、后营养状态分布及SGA评分比较(±s，n=40)

表2 治疗前、后营养状态分布及SGA评分比较(±s，n=40)

时间 营养良好轻中度营养不良重度营养不良 SGA 评分Y0:治疗前20 13 7 21.35 ±7.22 Y1:3 个月 19 15 6 21.36 ±7.37 Y2:6 个月 25 10 5 24.35 ±7.24 Y3:9 个月 24 11 5 24.02 ±7.38整体分析(单因素重复测量分析)F，P — 10.44，0.029两两比较Hc或t，P Y1 vs Y0 4.64，0.228 2.18，0.368 Y2 vs Y0 18.87，0.003 15.61，0.005 Y3 vs Y0 18.33，0.003 14.64，0.006 Y2 vs Y1 19.48，0.002 14.49，0.006 Y3 vs Y1 19.16，0.002 15.01，0.005 Y3 vs Y2 3.13，0.282 4.19，0.198

2.3 治疗前、后营养相关测量指标比较 治疗前、后实验室检查指标变化情况均为多时点重复观测资料，统计分析如下。

整体分析(单因素重复测量方差分析)知:经球型性检验并以HF系数调整检验的自由度后，整体分析有显著统计学意义(F1=9.45，F2=8.17，F3=7.66，F4=8.05，P ＜0.05);精细比较(时点间两两比较，配对 t检验)知:Y2 vs Y0、Y3 vs Y0、Y2 vs Y1、Y3 vs Y1两两比较，均有统计学意义(P＜0.05);结合数据来看:应用 HP治疗后 BMI、MAC、MAMC、TSF各指标均明显改善;停止HP治疗后各指标有降低趋势，见表3。

3 讨论

近年来有研究表明，由于慢性肾衰竭患者本身的免疫紊乱、透析液中存在内毒素、以及透析膜的生物不相容性等诸多原因，而导致维持性血液透析患者营养不良的发病率增高［3-4］，并且患者体内普遍存在持续的微炎症反应状态，微炎症反应状态主要表现为静息能量的消耗，血清蛋白的明显降低，蛋白质分解代谢以及氧化应激的增加，患者营养状态持续恶化，促炎细胞因子、CPR以及Leptin水平不同程度升高，而白蛋白却有下降的趋势。虽然并未出现局部或全身的显性感染症状，但是却影响患者的生存质量［5-6］。因此如何能提高维持性血液透析患者的营养状况，有效的改善其微炎症状态，是目前临床上迫切需要解决的问题，本研究发现血液透析联合血液灌流可有效控制营养不良—炎症反应综合征。

李大明等［3］研究表明，HD联合HP能够清除患者体内的部分大、中分子毒素，降低炎症介质的水平，并可使患者的血红蛋白水平及ALB水平升高，改善患者的生存质量。叶白如等［7］研究发现HD联合HP能降低维持性血透患者CRP与部分中分子毒素的水平，提高维持性血透患者的ALB水平，改善其营养状况。在本研究中发现，联合应用HP治疗后，维持性血液透析营养不良—炎症反应综合征患者 CPR、IL-8、TNF-α、Leptin 水平均明显降低，同时ALB水平明显增高，而停止HP治疗后，CPR、IL-8、TNF-α、Leptin各指标有回升趋势，而ALB水平有降低的趋势，另外联合HP治疗后40例患者营养不良状态分布、SGA评分以及营养相关测量指标也获得明显的改善。说明HP在治疗营养不良—炎症反应综合征方面具有一定疗效，同时提高患者营养水平、抑制炎症恶化有积极地临床意义。

表3 治疗前、后营养相关测量指标比较(±s，n=40)

表3 治疗前、后营养相关测量指标比较(±s，n=40)

时间 BMI/kg·m-2MAC/cm MAMC/cm TSF/mm Y0:治疗前19.26 ±1.84 23.85 ±0.89 20.53 ±0.76 9.21 ±1.08 Y1:3 个月 19.25 ±1.69 23.82 ±0.86 20.46 ±0.75 9.20 ±1.12 Y2:6 个月 22.08 ±2.11 25.26 ±0.87 21.92 ±0.81 10.91 ±1.42 Y3:9 个月 22.05 ±2.16 25.14 ±0.91 21.85 ±0.83 10.87 ±1.35整体分析(单因素重复测量方差分析)H-F 调整系数 0.442 6 0.602 5 0.453 6 0.662 1整体分析 F，P 9.45，0.018 8.17，0.022 7.66，0.031 8.05，0.022两两比较(差值t检验)Y1 vs Y0 3.64，0.144 2.28，0.218 2.69，0.214 1.01，0.559 Y2 vs Y0 15.53，0.008 10.75，0.011 11.82，0.010 10.67，0.010 Y3 vs Y0 15.32，0.008 10.68，0.011 11.39，0.010 10.61，0.011 Y2 vs Y1 15.77，0.000 14.42，0.000 11.49，0.000 34.42，0.000 Y3 vs Y1 16.36，0.013 13.11，0.017 11.87，0.024 19.11，0.011 Y3 vs Y2 2.52，0.289 4.06，0.188 3.17，0.216 2.93，0.271

分析其原因认为血液透析是清除尿毒症患者体内毒素行之有效的治疗方法，但其只对体内弥散性较强的小分子物质具有较强的清除能力，对IL-8、TNF-α、CRP、Leptin等大中分子炎症因子的清除能力较差，可能是常规透析器的自身孔径限制的原因［8］。而血液灌流作为血液净化方法，有其独特的优势，血液灌流器的吸附材料是中性大孔树脂，其具有吸附速率快、吸附容量大、吸附性能特异、生物相容性好、机械强度高等优点［9］。长期研究显示，进行血液灌流2～3 h后，可有效的吸附白细胞介素、TNF-α炎症因子及 Leptin等大分子毒性物［10］。但是血液灌流也存在缺点，其不能调节机体内部的水电酸碱平衡［11］。因此，我们将血液灌流与血液透析联合应用于治疗维持性血液透析患者，弥补单纯使用血液透析或者血液灌流进行治疗的不足，实现彻底清除毒性物质、维持内环境稳定、控制炎症反应的治疗目的。

综上所述，血液灌流联合血液透析治疗能有效的清除维持性血液透析患者体内的大中分子炎症因子，可降低营养不良的发生率、改善患者的营养状况，对提高和改善维持性血液透析患者的生活质量和生存期具有重要作用，值得临床推广使用。

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