王 强，童步升，段茂利

(安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽合肥 230022)

突发性耳聋是指突然发生的，原因不明的，至少在相邻的两个频率听力下降20 dB以上，可伴耳鸣及眩晕，除第Ⅶ对脑神经无其他脑神经症状，可在数分钟、数小时或者3 d内发生［1］。主观性耳鸣是指无外界声音或者电刺激的情况下，患者耳内或者头部产生的一种主观声音感觉，并且持续时间在5 min以上［2］。国内外报道突发性耳聋伴耳鸣的发生率在70% ～100%［3］。耳鸣是突发性耳聋最常见的伴随症状，有时甚至是突发性耳聋尤其是语言频率正常或者轻中度突发性耳聋患者就诊的首要症状，没有一种方法客观的检查耳鸣是否存在。目前在突发性耳聋的研究中，大多数对突发性耳聋的疗效及程度的评价仅仅依据听力损伤及恢复情况，而忽略耳鸣的疗效。国内外大量研究证实鼓室灌注激素治疗突发性耳聋耳鸣的疗效仍有待进一步大样本的调查［4］。笔者收集60例在我科住院的突发性耳聋耳鸣的患者，分别应用鼓室注射及全身用药两种不同途径治疗，比较它们的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年10月—2014年5月安徽医科大学第一附属医院收治的突发性耳聋伴客观性耳鸣的患者60例。所有患者均进行了耳科专科体格检查、纯音听力学检测、声阻抗测试，并通过耳声发射、头颅磁共振检查，诊断为主观性耳鸣。选入标准为:(1)年龄在20～60岁之间;(2)无全身应用激素的禁忌证，如糖尿病、严重高血压、消化道溃疡等;(3)住院之前未经过其他相关药物治疗;(4)均为单耳耳鸣;(5)具有正常的理解能力、表达能力以及能完成整个随访;(6)耳鸣的发生时间不超过2周并且与突发性耳聋的症状出现的时间相差不超过3 d;(7)所有的突发性耳聋患者的诊断标准符合2005年制定的诊断标准［1］。排除标准为:(1)外耳道病变、各种中耳炎、最近使用过耳毒性药物、咽鼓管功能不良者;(2)孕妇;(3)有严重的心理疾病或者精神疾病者;(4)血管性耳鸣及蜗后病变;(5)客观性耳鸣;(6)非突发性聋耳的陈旧性耳鸣。符合上述条件的耳鸣患者60例，随机分为两组。治疗组30例30耳，男性17例17耳，女性13例13耳，右耳及左耳分别都是15例，平均年龄(40.2 ±20.4)岁，治疗前的平均听阈为(69.5 ±21.3)dB，耳鸣发生的时间时间为(4.9±3.1)d。对照组30例30耳，男性14例14耳，女性16例16耳，右耳16例，左耳14例，平均年龄(44.9±21.3)岁，治疗前的平均听阈为(66.5±22.9)dB，耳鸣发生的时间时间为(5.1 ±2.7)d。两组患者的临床资料无明显差别(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料及试剂

1.2.1 鼓膜表面麻醉剂 1%地卡因溶液。

1.2.2 甲泼尼龙琥珀酸钠注射液 Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司生产，规格40 g·L－1。

1.2.3 注射器材 1 mL注射器:上海白鸽医疗器材公司生产，7#长针头型号:0.7 mm ×38 mm。

1.2.4 听力测试仪器 电测听:Madsen公司Midimate622型;耳声发射仪:Madsen公司Capella型;脑干诱发电位仪:Nicolet公司 CompassⅡ型;声阻抗仪:Madsen公司 Otoflex100。

1.3 治疗方法 两组患者在应用营养神经、扩张血管药物治疗的基础上，治疗组加用鼓室注射甲泼尼龙琥珀酸钠，隔日一次，共5次。患者取仰卧位，患耳朝上，患耳外耳道常规消毒铺巾后，在耳内镜下观察鼓膜大体情况，如鼓膜颜色、形态、脐部有无充血、鼓膜有无内陷、穿孔等。确定患耳后，将沾有鼓膜麻醉剂的小棉球紧贴在鼓膜表面行鼓膜麻醉，20 min后移去小棉球，在这期间用手握住甲泼尼龙琥珀酸钠注射液的小玻璃瓶加热，可以减少注射过程中患者发生眩晕的发生率。在鼓膜前下象限缓慢注射甲泼尼龙琥珀酸钠注射液。在耳内镜下可以观察到注射液缓慢流入鼓室，当观察到药液浸满圆窗后停止注射，针头停留片刻后缓慢拔出，每次注射的剂量大约为0.5～0.7 mL。注射结束后患者保持患耳朝上20 min，在这期间尽量勿做吞咽动作及讲话，避免上呼吸道感染，治疗期间及出院一个星期内保持外耳道干燥。对照组加用静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液，按0.8 mg·kg－1·d－1剂量计算，第 6 天开始减量，每天递减 8 mg，第10天停药，疗程均为10 d。对于行鼓室给药的患者，笔者会在治疗之前详细告知治疗过程中可能存在的风险及并发症，患者同意后签署治疗同意书才开始行鼓膜穿刺。

1.4 疗效评定 耳鸣分为6级［5］。0级:无耳鸣;1级:偶有耳鸣，但不影响患者正常生活;2级:耳鸣长时间存在，安静时明显;3级:耳鸣在吵闹的环境中仍听得见;4级:长时间耳鸣影响睡眠;5级:耳鸣导致无法正常工作;6级:耳鸣导致出现精神症状。目前没有一种客观性的检查手段来了解主观性耳鸣的程度，所以耳鸣的分级可以作为耳鸣改善的指标。痊愈:无耳鸣;显效:耳鸣提高两级或者两级以上;有效:耳鸣提高一级;无效:耳鸣无变化或者耳鸣进一步加重。耳鸣治疗的总有效率等于耳鸣消失及耳鸣减轻的总耳数占所有耳数的百分比。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件统计数据，计量资料用(±s)表示，应用t检验。两组总有效率的比较采用χ2分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效的比较 治疗组患者耳鸣痊愈5例，显效7例，有效8例，无效10例。对照组患者耳鸣痊愈2例，显效3例，有效6例，无效19例，两组患者的有效率差异有统计学意义，具体结果见表1。两组无效的病例中未出现听力下降及耳鸣加重。所有的患者均完成治疗和门诊随访。

表1 两组患者的疗效分析

2.2 不良反应及并发症 治疗组在治疗结束时未发生鼓室内感染、鼓膜穿孔，4例患者在注射过程中发生眩晕，经短暂的休息后缓解，5例患者主诉耳痛，第2天缓解。对照组仅1例出现失眠、焦虑，疗程结束后消失。所有的患者都未发生全身并发症。随访期间，治疗组患者未出现鼓室感染及鼓膜穿孔。

3 讨论

耳鸣是突发性耳聋最常见的伴随症状，有时甚至是突发性耳聋的最主要症状，不少突发性耳聋的患者听力好转或治愈后耳鸣仍长期存在，影响了患者的生活质量，甚至可引起焦虑及抑郁等症状。患者在年龄、性别、耳侧等方面的不同分布情况、听力损害程度并非造成突发性耳聋患者伴发不同严重程度耳呜的独立的危险因素［6］，与本研究相符。关于突发性耳聋的疗效，目前大多数研究集中在听力损失的恢复程度及影响因素，而关于突发性耳聋耳鸣的疗效研究很少，并且现行的突发性耳聋的诊断和治疗指南中，听力的损失及恢复程度是判断其疗效的唯一标准而忽略了耳鸣的疗效。因此突发性耳聋的耳鸣成为耳科学备受关注和亟需解决的重要课题。本次研究观察了激素不同用法治疗突发性耳聋耳鸣近期的疗效对比，治疗组66.7%的总有效率明显高于对照组的36.7%，两者之间的差异有统计学意义(P=0.03)。局部注射较全身用药有3点优势:(1)可绕过血—迷路屏障，内耳局部浓度较高;(2)直接作用于内耳，定位性好;(3)几乎不产生全身不良反应，安全性高。在本次鼓膜穿刺给药的研究中，除了发生一过性眩晕及暂时性的耳痛外，无其他并发症的发生，说明了局部给药是安全的。

糖皮质激素治疗内耳疾病的主要机制［7］是由于其较强的抗炎、消肿作用，从而改善内耳微血管内皮细胞的水肿状态，增加内耳小血管的血液流量，改善内耳缺血缺氧状态。它改善内耳微循环的机制主要是与内耳小血管内皮细胞内受体结合，降低对缩血管活性物质的敏感性，并且具有低的盐皮质激素作用，使电解质在内淋巴液中维持平衡。由于激素这些生理作用，在治疗内耳疾病耳科学中具有重要地位，有时甚至是首选药物。糖皮质激素在内耳及中耳药代动力学证实［8］，圆窗膜为一半透膜，能允许小分子物质通过，这是激素从中耳渗透到内耳发挥作用的解剖基础。大量的研究表明鼓室内注射激素对内耳没有损害，组织学及耳蜗功能无明显改变［9］，鼓室注射糖皮质激素治疗耳鸣的研究中，耳声发射提示耳蜗功能正常［10］。

目前治疗突发性耳聋耳鸣最常用的激素是地塞米松和甲泼尼龙琥珀酸钠，关于两者之间的疗效目前还不清楚，本研究采用甲泼尼龙琥珀酸钠基于以下原因:大量研究表明，局部用药、口服用药及静脉用药，都可绕过通过血—迷路屏障到达内耳，但是局部用药到达内耳的浓度最高，其中以甲泼尼龙琥珀酸钠在内淋巴液中分布的浓度最高且持续作用的时间最长。Parnes等［11］鼓室灌注地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠，内外淋巴中的药物浓度均高于全身给药并且甲泼尼龙在内淋巴液的浓度高于地塞米松。Hargunani等［12］研究证实，鼓室注射甲泼尼龙琥珀酸钠在内耳浓度最高，持续时间最长，而地塞米松注射后6 h在内耳中就已经全部代谢。甲泼尼龙琥珀酸钠除了局部浓度高和持续时间长等外，还有保护脑细胞的功能，所以本次研究选用甲泼尼龙琥珀酸钠。

现常用的激素局部给药有以下方法:鼓膜穿刺［13］、置管［14］、微泵给药［15］，置管给药只需一次有创操作，避免了患者多次穿刺的疼痛感。微泵给药不仅可以避免多次有创操作而且保证了一定药物浓度的持续性作用。但笔者认为穿刺注射临床应用性更强。穿刺操作难度低，花费少，设备要求简单，如果棉片放置时间长，则穿刺时疼痛感明显降低，有时甚至无疼痛感，绝大多数病人都能耐受;而且鼓膜穿孔不愈合的发生率低，多数患者两三天后穿孔就会修复;最后，穿刺给药更能使药物聚集在圆窗周围，目的性更强。置管给药由于管口直径宽并且放置至治疗结束，时间长不仅易发生鼓室感染，而且药物更加容易从宽的管口流出。而穿刺给药时，只要注射结束时穿刺针保持原位不动，药物就不容易流失从而保持了较高的药物量及作用时间。微泵给药技术要求高，花费昂贵，在目前的临床应用中较少。虽然鼓膜穿刺治疗需要多次有创操作，可能会造成医源性鼓膜穿孔，但是在联合耳内镜下及多次操作情况，技术会很熟练，几乎每次都能从相同的部位进针，位置定位精确，发生穿孔的几率很低，所以本研究采用了鼓室注射的治疗方法。

综上所述，鼓室局部注射激素治疗突发性耳聋耳鸣效果好、操作简单、副作用低、无全身并发症，适合临床应用，尤其对全身应用激素有禁忌证的患者。

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