耿克明

(安徽省黄山市人民医院肾内科，安徽黄山 245000)

肾病终末期的常见并发症之一为贫血［1］。临床上使用红细胞生成素(EPO)治疗肾性贫血的疗效显著能够延长患者的生命和提高其生命质量［2］。而血红蛋白(Hb)的检测在透析治疗中有重要的意义［3］。临床诊疗指南中，肾病贫血治疗后4个月内Hb应达标(Hb达标值为100～120 g·L－1)［4］。而Hb在肾性贫血的治疗中围绕某个水平上下波动，为Hb变异性，或称Hb波动，该现象存在于血液透析的患者中［5］，可影响患者的预后。在临床上，Hb在腹膜透析的患者中较稳定，EPO的使用量也较低。本研究通过对比血液透析和腹膜透析尿毒症患者的Hb和EPO剂量等，探究影响Hb的相关因素。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2011年2月至2014年8月于我院进行维持性透析的尿毒症患者140例，其中腹膜透析的患者70例，血液透析的患者70例，男62例，女78例。纳入标准:(1)透析史≥4个月;(2)年龄≥18岁;(3)平均每2个月检测一次Hb水平，9个月内有4次以上Hb检测结果。排除标准:(1)存在严重脏器疾病、恶性肿瘤等影响Hb水平的患者;(2)急性肾衰行透析的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 根据患者透析的类型将患者分为腹膜透析组(n=70)和血液透析组(n=70)。

1.2.2 随访和资料收集 记录和对比患者的性别、年龄、透析时间、原发病等;以入组时为界限，记录和对比两组患者入组时(设为透析前)、透析后3个月、透析后6个月、透析后9个月患者的Hb、血清铁(SI)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TS)水平;使用铁剂情况;每周EPO剂量、Hb达标情况(Hb达标值为100～120 g·L－1)、透析充分性达标、残余肾小球滤过率等。

1.2.3 血清C-反应蛋白(CRP)检测 腹膜透析组患者连续2 d清晨抽取腹血送检。血液透析组患者分别于透析开始和结果时抽取静脉血送检。对比两组患者透析前后CRP水平。

1.3 评价指标 包括患者的性别、年龄、透析时间、合并糖尿病、SI、SF、Hb、Hb 达标、使用铁剂、每周 EPO 用量、透析充分性达标、残余肾小球滤过率等。

1.4 统计学方法 将本组研究涉及数字录入SPSS13.0行数据分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验，血红蛋白变异的影响因素采用二分类Logistic回归分析，以各影响因素作为自变量，以血红蛋白变异作为因变量，规定引入水平为 0.05，剔除水平为 0.10，如结果提示 P ＜0.05，差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 性别、年龄、透析时间、合并糖尿病、SI、SF、TS、Hb、Hb 达标、使用铁剂、透析充分性达标、残余肾小球滤过率在腹膜透析组与血液透析组间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有较好的可比性。见表1。

2.2 两组患者透析前后Hb、每周EPO用量比较 与透析前相比，腹膜透析组患者透析后3个月Hb升高、每周EPO用量增加，差异有统计学意义(P＜0.05);与腹膜透析组相比，血液透析组患者透析前、透析后3个月、透析后半年、透析后9个月每周EPO用量较高，差异有统计学意义(P＜0.05);Hb在腹膜透析组、血液透析组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者透析前后CRP水平比较 与血液透析组相比，腹膜透析组患者透析前后CRP水平较低，差异有统计学意义(P＜0.001);与透析前相比，血液透析组患者透析后CRP水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.001);腹膜透析组患者透析前后CRP水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 血红蛋白变异影响因素的Logistic回归分析 以性别、年龄、透析时间、透析方案、SI、SF、TS、透析前 Hb、每周EPO用量、每周EPO用量波动、透析充分性达标、残余肾小球滤过率作为自变量，以血红蛋白变异作为因变量进行Logistic回归分析，发现每周EPO用量波动(OR=1.110，95%CI=1.034 ～1.191)、血液透析(OR=3.080，95%CI=1.620～5.858)是血红蛋白变异的危险因素。见表4。

表1 两组患者基线资料比较(±s)

表1 两组患者基线资料比较(±s)

基线资料 腹膜透析组 血液透析组 t/χ2P性别(男/女)32/38 30/40 0.116 0.734年龄/岁 51.2 ±11.3 52.6 ±10.8 0.749 0.455透析时间/月 10.7 ±6.1 12.3 ±6.6 1.490 0.139合并糖尿病/例(%) 10(14.3) 12(17.1) 0.2160.642 SI/μmol·L －1 12.5 ±7.6 11.3 ±6.1 1.030 0.305 SF/μg ·L －1 208.4 ±46.5 215.3 ±49.7 0.848 0.398 TS/% 24.3 ±9.7 22.1 ±12.6 1.158 0.249 Hb/g·L －1 91.2 ±8.9 93.7 ±18.8 1.006 0.316 Hb 达标/例(%) 18(25.7) 24(34.3) 1.2240.268使用铁剂/例(%) 52(74.3) 58(82.9) 1.5270.217透析充分性达标/例(%) 59(84.3) 57(81.4) 0.2010.654残余肾小球滤过率/mL·min－12.5 ±1.2 2.7 ±1.3 0.946 0.346

表2 两组患者透析前后Hb、每周EPO用量比较

表3 两组患者透析前后CRP水平比较

表4 血红蛋白变异影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

维持性透析患者的主要并发症之一为肾性贫血，严重影响患者的寿命和生存质量［6］。临床上因EPO的应用大大改善了患者的病情，然而，Hb水平稳定的控制较难，Hb存在波动［7］，Hb波动不利于患者肾性贫血的治疗，增加了治疗的难度，并且能够影响左心室的结构，最终影响患者的预后。因此在控制Hb达标的同时，应尽量避免Hb的波动。本研究，通过探究不同透析方案下尿毒症患者血红蛋白状况，探究影响血红蛋白水平的相关因素，为临床上更好得治疗肾性贫血提供依据。

3.1 腹膜透析较血液透析患者每周EPO用量少 本研究发现与腹膜透析组相比，血液透析组患者透析前、透析后3个月、透析后半年、透析后9个月每周EPO用量较高(P＜0.05)，而两组的同期Hb水平相近。说明腹膜透析的患者使用较小剂量的EPO既能维持与血液透析组相同水平的Hb。可能与尿毒症患者的炎症可因血液透析而加重［8］;血液透析患者在透析后拔针和透析穿刺等穿刺部位渗血和出血、静脉穿刺针脱出溶血、体外循环凝血、与透析器相关溶血等造成血液透析患者失血多于腹膜透析患者;腹膜透析能够较有效地保护肾的残余功能;腹膜透析能够较有效地清除患者的尿毒症毒素，骨髓抑制降低，较好地促进红细胞的生成和生存［9］等原因有关。

3.2 血液透析组患者CRP水平明显高于腹膜透析的患者

尿毒症患者机体存在慢性炎症反应，而CRP为反映机体炎症精确、可靠的炎症反应标志物。本研究中，与血液透析组相比，腹膜透析组患者透析前后CRP水平较低;与透析前相比，血液透析组患者透析后 CRP水平明显升高(P＜0.001)。说明了血液透析可加重尿毒症患者的炎症反应，可能与血液透析的体外循环有关［9］。管路和膜生物不相容，可引起细胞因子活性、单核细胞、补体和白细胞等的变化。另外，动静脉内瘘处的隐匿感染、透析液受污染等也可引起机体产生细胞因子、激活炎症细胞等炎症反应，尿毒症炎症反应加重［10］。同时，炎症反应加重可引起红细胞破环增加、机体EPO应答性降低、肾残余功能丧失加快，导致患者贫血加重。而腹膜透析的患者无反复穿刺和体外循环等过程，能够平稳持续地清除尿毒症毒素，对患者机体炎症反应影响较小。

3.3 每周EPO剂量波动和血液透析为血红蛋白变异的危险因素 以往研究表明，EPO的剂量波动为Hb变异的主要原因之一，不同患者对EPO剂量变化的敏感性不同，因此EPO剂量变化引起患者Hb水平变化因人而异。因此临床上应控制好患者的EPO应用剂量，防止EPO剂量波动过大，并根据患者自身的情况调节EPO剂量。血液透析和腹膜透析均能引起患者机体的Hb波动，但腹膜透析引起的波动较小。以往多项研究表明［11］，腹膜透析患者的Hb波动明显小于血液透析，与本研究结果一致。并且，有研究指出，在6个月内观察血液透析患者的Hb水平，仅有19%的患者的Hb能稳定于达标水平。因此，血液透析患者的Hb波动大，不利于肾性贫血的治疗。

综上所述，血液透析较腹膜透析患者每周EPO用量多，CRP水平明显高于腹膜透析的患者，每周EPO剂量波动和血液透析为血红蛋白变异的危险因素。因此，腹膜透析在尿毒症合并肾性贫血的疗效较血液透析疗效佳，可改善患者的生命质量和预后。

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